× ABONNEREN

Risicofactoren voor klasse II-restauratieoverleving: een praktijkgebaseerd onderzoek

  • Inleiding
  • Materiaal en methoden
  • Resultaten
  • Discussie
  • Conclusie
  • Literatuur
  • Dankwoord
  • Verantwoording
  • Reacties (2)

Samenvatting

Het doel van dit praktijkgebaseerde cohortonderzoek was na te gaan wat de prestaties en de invloed zijn van mogelijke praktijk-, patiënt-, gebitselement- en restauratiegerelateerde variabelen van klasse II-restauraties. Daartoe werden elektronische patiëntendossiers van 11 Nederlandse tandartspraktijken verzameld en konden 31.472 restauraties, geplaatst tussen januari 2015 en oktober 2017, worden gevolgd. De observatietijd van restauraties varieerde van 0 tot 2,7 jaar, resulterend in een gemiddelde Annual Failure Rate (AFR) van 7,8% na 2 jaar. Er bestaat echter een grote variatie in AFR’s tussen de verschillende behandelaars, variërend tussen 3,6% en 11,4%. Een overvloed aan patiëntgerelateerde variabelen zoals leeftijd, algemene gezondheid, parodontale status, cariësrisico en aanwezigheid van parafunctionele gewoontes en tand- of restauratiegerelateerde factoren, vergroot het risico op herbehandeling. Restauraties geplaatst vanwege een breuk liepen een groter risico op falen dan restauraties vanwege cariës. Dit onderzoek toonde aan dat een brede variatie van risicofactoren op praktijk-, patiënt- en tandniveau van invloed zijn op de overleving van klasse II-restauraties.
 
Wat weten we?
Systematische literatuuronderzoeken op basis van klinische onderzoeken naar tandheelkundige restauraties in geselecteerde patiëntengroepen binnen universitaire klinieken met korte observatietijden, resulteerden in uitstekende levensduuruitkomsten van composietrestauraties. Deze uitkomsten zijn echter niet altijd te vertalen naar de dagelijkse praktijk.

Wat is nieuw?
Door uitgebreidere documentie in de elektronische patiëntendossiers (EPD's) door tandartsen-algemeen practici was het mogelijk om de restauratie-overleving en mogelijke risicofactoren voor overleving te identificeren. Een groot aantal patiëntgerelateerde variabelen, de aanwezigheid van parafunctionele gewoontes en tand- of restauratiegerelateerde factoren, vergroot het risico op herbehandeling. Restauraties geplaatst vanwege een breuk liepen een groter risico op falen dan restauraties vanwege cariës.

Praktijktoepassing
Om gepersonaliseerde mondzorg te bieden, is het belangrijk om potentiële risicofactoren te identificeren, vast te leggen en een behandeling aan te passen aan de behoeften van de patiënt.

Inleiding

Kennis over factoren die de overleving van directe klasse II-restauraties beïnvloeden, kan de patiëntenzorg verbeteren. De meeste publicaties van klinisch onderzoek naar tandheelkundige restauraties zijn gericht op het evalueren van nieuwe materialen en technieken, vaak uitgevoerd in een geselecteerde patiëntengroep binnen universiteitsklinieken met korte observatietijden (Opdam et al, 2018). Systematische literatuuronderzoeken op basis van dit soort onderzoeken resulteerden in uitstekende levensduuruitkomsten van composietrestauraties (Heintze en Rousson, 2012). Daarnaast is de laatste decennia meer bewijs en erkenning gekomen voor het feit dat materialen en hun eigenschappen niet de doorslaggevende factoren zijn voor de overleving van restauraties (Demarco et al, 2012). Retrospectieve en praktijkgerichte klinische onderzoeken tonen aan dat patiëntgerelateerde factoren (zoals cariësrisico en bruxisme) en de sociaal-economische status van patiënten variabelen zijn die een grote impact hebben op de overleving van restauraties (Opdam et al, 2010; Correa et al, 2013; Van de Sande et al, 2013; Collares et al, 2018). Systematische literatuuronderzoeken waarbij ook patiëntgerelateerde risicofactoren zijn geïncludeerd, tonen aan dat hun invloed op de restauratieoverleving niet alleen significant, maar ook relevant is (Opdam et al, 2014; Van de Sande et al, 2016). Naast patiëntgerelateerde factoren kunnen ook tandartsfactoren (zoals persoonlijke vaardigheden of behandelbeslissingen) en zorgverzekeringsystemen een belangrijke rol spelen (Laegreid et al, 2014; Opdam et al, 2014; Laske et al, 2016b; Collares et al, 2017). De tandheelkundige zorg van patiënten kan wellicht verbeterd worden indien mogelijke risicofactoren voor het falen van restauraties worden geïdentificeerd. Om deze reden zijn bij dit onderzoek (waarbij een groot aantal door algemeen practici geplaatste restauraties werd gevolgd) dan ook een breed scala van mogelijke variabelen op patiëntniveau geïncludeerd. Eerdere gepubliceerde big data-onderzoeken hebben als nadeel dat ze retrospectief van aard zijn en mogelijke risicofactoren niet als variabele hebben opgenomen (Laske et al, 2016b; Raedel et al, 2017). De groeiende tendens tot meer gepersonaliseerde zorg binnen de tandheelkunde en de publieke vraag naar transparantie en gedeelde besluitvorming, drijft de behoefte aan algemeen practici om uitgebreider te documenteren in de elektronische patiëntendossiers (EPD’s) om op die manier risicofactoren op patiëntniveau te identificeren (Garcia et al, 2013; Main en Adair, 2015). In Nederland, een land waar - naar alle waarschijnlijkheid - bijna alle tandartspraktijken EPD’s gebruiken en patiënten loyaal zijn aan hun behandelaar, was het mogelijk om de restauratieoverleving en mogelijke risicofactoren voor overleving te identificeren. Het doel van dit onderzoek was de invloed van mogelijke risicofactoren op praktijk-, patiënt-, gebitselement- en restauratieniveau op de levensduur van directe klasse II-restauraties te onderzoeken.

Materiaal en methoden

Inclusie en gegevensverzameling

Gegevens uit de EPD’s van algemeen practici vormden de basis van dit cohortonderzoek. Gegevens met betrekking tot klasse II-restauraties geplaatst tussen 1 mei 2015 en 1 oktober 2017 werden verzameld, omgezet in geanonimiseerde Excel-bestanden en verzonden naar de onderzoekers met behulp van een applicatie, ontworpen door het betrokken softwarebedrijf (Vertimart; Exquise®). Gegevensvalidatie is uitgevoerd door alle praktijken te bezoeken en 200 willekeurig geselecteerde patiëntbestanden te controleren op eventuele mislukte gegevensoverdracht.

Exclusiecriteria waren:

  • restauraties met ontbrekende gegevens over gebruikte restauratiematerialen;
  • afwezigheid van een geldige postcode van de patiënt;
  • behandelaars die minder dan 250 restauraties hadden geplaatst;
  • patiënten die niet minstens 1 keer per jaar voor controle kwamen.

De laatste 2 exclusiecriteria waren toegepast zodat alleen restauraties die door ervaren behandelaars en in een langetermijnplan zijn vervaardigd zouden worden geëvalueerd.

Dit onderzoek werd als niet WMO-plichtig beoordeeld door de lokale medisch-ethische toetsingscommissie Arnhem-Nijmegen – dossiernr. 2015-1565.

Uitkomst parameters

De datum van vervaardigen van de klasse II-restauratie, het laatste controlebezoek van de patiënt en data van een eventuele interventie werden geregistreerd. Wanneer de betreffende restauratie geen herbehandeling behoefde, werd dit als succesvol beschouwd en gecensord (dit is een term die gebruikt wordt om een niet-gefaalde restauratie uit een analyse te laten) op de laatste controledatum. Wanneer een nieuwe restauratie in hetzelfde gebitselement op een of meer vlakken van de voorgaande restauratie werd geplaatst, werd de restauratie als ‘gefaald’ beschouwd. Ongeacht de diagnose werden extractie, endodontische of prothetische behandelingen als ‘falers’ beschouwd. Hierop waren de volgende uitzonderingen:

  • Restauratieve interventies in de eerste maand werden genegeerd en initiële restauratieobservatie werd gecensord.
  • Wanneer een kroon binnen 1,5 jaar na de restauratie werd geplaatst, is in de analyse uitgegaan van de aanname dat deze restauratie waarschijnlijk diende als basis voor een kroonplaatsing en werd daarom gecensord.
  • Wanneer een mesio-occlusaal-restauratie (MO) werd geplaatst als eerste restauratie en de interventiebehandeling een dorsaal-occlusaal-restauratie (DO) was, werd de analyse voor de initiële restauratie gecensord omdat veel MO- en DO-restauraties hoogstwaarschijnlijk onafhankelijke restauraties zijn.

Onafhankelijke variabelen

Op tandartsniveau werden de tandartsen die de restauraties plaatsten gecodeerd. Op patiëntniveau werden, geslacht, leeftijd, sociaal-economische status (SES), algemene gezondheidsscore (ASA I, II, ≥III), parodontale status (DPSI A, B, C), mondhygiëne: subjectieve oordeel van de tandarts (slecht/gemiddeld/goed), cariësrisico zoals beschrteven door Mettes et al (2010) (laag/hoog), aanwezigheid van parafunctionele activiteit (ja/nee) en de aanwezigheid van een uitneembare gebitsprothese (ja/nee) geregistreerd (Van der Velden, 2009; Doyle en Garmon, 2017). Patiënten werden verdeeld in 6 leeftijdsgroepen. SES-scores werden verstrekt door het Nederlands Centraal Bureau voor de Statistiek op basis van postcode, 3.546 gebieden werden gerangschikt en patiënten werden ingedeeld in lage, gemiddelde en hoge SES. Hoog cariësrisico werd gescoord op basis van de aanwezigheid van actieve laesies, aantal nieuwe cariëslaesies (1 of meer nieuwe cariëslaesies in het afgelopen jaar) en frequente suikerconsumptie. Laag risico werd toegekend aan patiënten zonder actieve laesies en nieuwe cariëslaesies (laatste restauratie vanwege cariës 2 of meer jaar geleden) en voldoende plaquecontrole (subjectieve oordeel van de tandarts) (Mettes et al, 2010). Vanwege het ontbreken van richtlijnen en protocollen, was de beoordeling van de parafunctionele activiteit gebaseerd op de vraag: “Is er niet-fysiologische slijtage zichtbaar op tanden of restauraties?” Indicatoren hiervoor waren blootliggend dentine, aanwezigheid van slijtage-facetten, fracturen van restauraties of gebitselementen, hypertrofische kauwspieren.

Op gebitsniveau werden het gebitselementnummer, het aantal gerestaureerde oppervlakken, de reeds uitgevoerde endodontische behandeling (ja/nee), het gebruikte restauratiemateriaal/adhesief en de diagnose voor het plaatsen van restauraties geregistreerd. De tandartsen werden door de software verplicht een keuze te maken uit onderstaande diagnoses:

  • Cariës op niet gerestaureerd oppervlak
  • Cariës op eerder gerestaureerd oppervlak
  • Breuk van het gebitselement of de restauratie
  • Slijtage van het gebitselement of de restauratie
  • Fractuurpreventie
  • Restauratie na endodontische behandeling
  • Esthetiek
  • Orthodontische retainer
  • Losgeraakte restauratie
  • Onvoldoende approximaal contact
  • Slechte randaansluiting
  • Trauma
  • Cracked tooth

Van 1 december 2015 tot 1 februari 2017 werden de Clear­fil Majesty ES-2 composiet en Clearfil SE Bond en Clearfil Protect bond gratis aan de tandartsen verstrekt. Behandelaars bleven echter volledig vrij in de keuze van het restauratiemateriaal.

Statistische analyse

Statistische analyses werden uitgevoerd met SPSS 22 en R3.4.0. De levensduur van restauraties werd berekend aan de hand van overlevingstabellen en Kaplan Meier-grafieken. Uit de overlevingstabellen werden de gemiddelde jaarlijkse faalpercentages over 2 jaar (AFR2) berekend volgens de formule: AFR (%) = 1-2√x *100, waarin ‘x’ het overlevingsniveau (aantal niet gefaalde restauraties) na 2 jaar weergeeft. Niet alle dossiers bleken bij analyse compleet. Indien alleen volledig ingevulde dossiers zouden worden gebruikt bestaat de kans op bias, daarom is gekozen om de ontbrekende gegevens te imputeren (Graham en Donaldson, 1993). In totaal had 61,1% van de restauraties een onvolledig ingevuld EPD. Gepoolde resultaten van analyses op 50 geïmputeerde datasets resulteerden in de dataset voor verdere statistische analyse. Om de impact van risicofactoren op de overleving van de restauratie te onderzoeken, werd een multilevel Cox-regressieanalyse toegepast, met clustering van gegevens van patiënten met meerdere restauraties (Chuang et al, 2001).

Om de impact van patiëntgerelateerde factoren op de overleving van de restauraties te onderzoeken, werd de Cox-regressieanalyse herhaald waarbij de patiëntgerelateerde factoren werden geëxcludeerd, met uitzondering van de factor leeftijd.

Om de relatie tussen de diagnose voor het plaatsen van een restauratie en het risicoprofiel van de patiënt te berekenen, werden χ2-testen gebruikt waarbij een significantieniveau van 5% werd aangehouden.

Resultaten

In totaal konden 31.472 klasse II-restauraties geplaatst bij 14.909 patiënten (7.377 mannen; 7.532 vrouwen; gemiddelde leeftijd, 44,1 jaar) door 22 tandartsen-algemeen practici, werkzaam in 11 praktijken, worden geïncludeerd. Restauraties waarbij de postcode ontbrak (n = 5), het restauratiemateriaal niet was gedocumenteerd (7.697 restauraties), er geen jaarlijkse follow-up was (378 patiënten) of die geplaatst waren door behandelaars die minder dan 250 restauraties gelegd hadden binnen de observatietijd (714 restauraties), werden geëxcludeerd. De observatieperiode varieerde tussen 0 en 33 maanden (gemiddelde observatietijd, 9,2 maanden). De verzamelde gegevens van deze patiënten werden als homogeen en geschikt beschouwd voor multivariabele regressieanalyses.

De gemiddelde berekende AFR2 was 7,8% (95% BI, 7,6% tot 8,0%) en de overleving was 85,1% na 2 jaar. Tabel 1 toont de diagnoses voor de eerst uitgevoerde interventies. Het plaatsen van een nieuwe restauratie ten gevolge van cariës was de meest voorkomende interventie, gevolgd door een endodontische behandeling. Tabel 2 geeft de resultaten van de beschrijvende statistieken; jaarlijkse faalpercentages (na 2 jaar); de multivariabele regressieanalyse voor de praktijk-, patiënt-, tand- en restauratie gerelateerde variabelen; en de regressieanalyse met uitsluiting van individuele patiëntfactoren.

Tabel 1. Diagnoses van de eerst uitgevoerde interventies.
 

Praktijk- en behandelaar-gerelateerde factoren

Grote variaties in AFR2 en HR werden gevonden tussen behandelaars en praktijken. AFR2 onder de behandelaars varieerde van 3,6% tot 11,7%. Het effect van de behandelaar op de overleving van de restauratie nam toe wanneer de individuele patiëntfactoren werden geëlimineerd uit de regressieanalyse.

Patiëntgerelateerde factoren

Restauraties geplaatst bij kinderen en adolescenten vertoonden de langste overleving, terwijl een kortere overleving werd gevonden voor ouderen. Ook restauraties bij medisch gecompromitteerde patiënten of patiënten met vergevorderde parodontitis waren gevoeliger voor falen. Verder resulteerden een hoog cariësrisico en de aanwezigheid van parafunctionele gewoontes ook in een hoger risico op falen van de restauratie (HR = 1,572 respectievelijk 1,207). Het risico nam verder toe bij patiënten die bekend waren met beide risicofactoren (HR = 1,687).

Afbeelding 1 toont de Kaplan-Meier-grafieken van deze 4 risicogroepen. Hierin is te zien dat restauraties die geplaatst zijn bij patiënten met een hoog risico voor 1 of beide risicofactoren een kortere overleving vertonen dan patiënten met een laag cariësrisico of parafunctionele gewoontes. De aanwezigheid van een gedeeltelijke of volledige gebitsprothese gaf eveneens een groter risico op restauratiefalen.

Afb. 1. Overlevingsgrafiek van restauraties onderverdeeld door cariësrisico en de aanwezigheid van parafunctionele gewoontes.

Vergelijking van de HR’s van de Cox-regressieanalyses met in- en exclusie van individuele patiëntfactoren toonde aan dat het effect van de leeftijd van de patiënt op de overleving van de restauratie toenam wanneer andere individuele patiëntfactoren uit de regressie werden geëlimineerd. Tabel 3 laat zien dat bijna 78% van alle restauraties binnen de hoge cariës-risicogroep werd geplaatst vanwege cariës. Bovendien werd bijna 46% van alle restauraties binnen de groep patiënten met parafunctionele gewoonten geplaatst vanwege een breuk of slijtage (χ2-test, p < 0,001).

Tabel 3. Percentage van de diagnoses van de geplaatste restauraties onderverdeeld in risicogroepen (cariësrisico en parafunctionele gewoontes). In de tabel is waarneembaar dat wanneer er sprake is van een hoog cariësrisico, er procentueel meer restauraties vanwege cariës werden vervaardigd.

Gebitselement- en restauratiegerelateerde factoren

Restauraties geplaatst in premolaren lieten een langere overleving zien dan in molaren (HR = 1.383). De meeste restauraties waren 2-vlaks restauraties en de AFR2 en HR namen toe bij een toenemend aantal vlakken. De AFR2 was 7,2% voor niet-endodontisch behandelde gebitselementen en 19,2% voor endodontisch behandelde gebitselementen (HR = 1.890). In de Cox-regressieanalyse vertoonde de hooggevulde composiet APX de laagste AFR2 (5,5%) en het laagste risico op falen. Restauraties geplaatst met het 3-staps ets-en-spoel-adhesief Photobond/SA Primer presteerden beter dan die geplaatst waren met het zelfetsende SE Bond (HR = 1.229). Bovendien waren restauraties vanwege een breuk meer vatbaar voor falen dan restauraties vanwege cariës (HR = 1.489). Tabel 4 toont de meest voorkomende reden voor een herbehandeling. Bij een restauratie die als gevolg van cariës geplaatst is dit een endodontische behandeling (χ2-test, p < 0,001). Restauraties die werden geplaatst als gevolg van breuk of slijtage faalden opnieuw het meest regelmatig ten gevolge van breuk of slijtage (χ2-test, p < 0,001).

Tabel 4. Percentages van de diagnose van de huidige restauratie ten opzichte van de diagnose van de eerste interventie. In de tabel is waarneembaar dat wanneer een restauratie vanwege cariës vervaardigd is, de grootste reden van interventie een endodontische behandeling is. Wanneer een restauratie vervaardigd is vanwege fractuur of slijtage, is de grootste reden voor interventie eveneens een fractuur of slijtage.

Vergelijking van HR’s uit de Cox-regressieanalyse met in- en exclusie van de individuele patiëntfactoren toonde een verdeeld effect op gebitselement- en restauratiegerelateerde factoren.

Discussie

Dit praktijkgebaseerde cohortonderzoek is het eerste onderzoek dat de klinische prestaties van directe klasse II-restauraties met betrekking tot verschillende potentiële risicofactoren uitgebreid evalueert. De resultaten toonden aan dat de behandelaar-, individuele patiëntrisicofactoren-, gebitselementgerelateerde factoren en de diagnose van de restauratie de overleving van deze restauraties beïnvloeden

In dit onderzoek konden uitgebreide gegevens uit de patiëntendossiers worden geëxtraheerd. Veel EPD’s waren echter onvolledig gedocumenteerd en resulteerden in ontbrekende gegevens, wat een beperking van dit onderzoek is. Traditioneel worden EPD’s in de tandheelkunde voornamelijk gebruikt voor factureringsdoeleinden en werd de documentatie beperkt tot gebitselementnummer en de behandelde oppervlakken. Voor dit onderzoek werden de behandelaars gestimuleerd om EPD’s aan te vullen met een patiëntrisicobepaling, het gebruikte restauratiemateriaal of -adhesief en de diagnose voorafgaand aan de restauratie. Niet alle deelnemende tandartsen slaagden erin alle benodigde gegevens voor alle patiënten en behandelingen te verzamelen. De toepassing van de imputatietechniek, zoals uitgevoerd in de multivariabele Cox-regressieanalyse, werd beschouwd als de beste alternatief om deze tekortkoming te ondervangen. Bij de interpretatie van de resultaten moet dit wel in ogenschouw worden genomen. Echter, het uitvoeren van analyses op alleen volledig ingevulde patiëntendossiers zou waarschijnlijk leiden tot exclusiebias en krachtverlies.

Ook moeten de resultaten met enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd omdat er verschillende gronden van mogelijke bias zijn geïncludeerd. Zo bestaan er verschillen tussen de tandartsen in de bepaling van het patiëntrisicoprofiel, diagnostiek, beslissingen en EPD-behandeling. Bovendien kan dit onderzoek, met een relatief korte observatietijd, lijden aan ‘datavervuiling’, veroorzaakt door tijdelijke restauraties en onderlinge verschillen in manier van declareren. Vooral voor onderzoeksdoeleinden is een uitgebreidere kalibratie van de behandelaars noodzakelijk. Voor het onderhavige onderzoek is er voor een geleidelijk proces gekozen, waarbij tandartsen worden gestimuleerd, aangemoedigd en opgeleid om hun beslissingen en klinische behandeling te verbeteren op basis van de resultaten van hun eigen werk. Wat zouden zij bijvoorbeeld doen met de restauratie in het gebitselement 47 in afbeelding 2? Behandelen of monitoren?

De belangrijkste bevinding van dit onderzoek is dat een overvloed aan risicofactoren, vooral patiëntgerelateerde variabelen, wordt geassocieerd met het falen van een restauratie. Eerdere onderzoeken identificeerden deze risicofactoren, zoals SES (Correa et al, 2013), algemene gezondheid, parodontale status, niveau van mondhygiëne, een hoog cariësrisico en parafunctionele gewoontes (Adolphi et al, 2007 Kopperud et al, 2012; Van de Sande et al, 2013). Bovendien werden restauratiegrootte en de aanwezigheid van een endodontische behandeling gevonden als risicofactoren voor overleving (Laske et al. 2016b).

Afb. 2. Randverleuring en slijtage ter plaatse van een restauratie in gebitselement 47. Moet deze vervangen worden?

Een brede spreiding in behandelaars AFR2 werd gevonden, variërend tussen 3,6% en 11,7%, een effect dat werd bevestigd in de Cox-regressieanalyse. Dit is opmerkelijk aangezien alle deelnemende tandartsen vanwege hun vrijwillige en belangeloze deelname aan dit onderzoek gezien kunnen worden als bovengemiddeld gemotiveerd om hoogwaardige zorg te bieden. Zoals aangegeven in eerder retrospectief onderzoek, kunnen de waargenomen verschillen verband houden met vaardigheden van de behandelaar, klinische ervaring, maar ook met de organisatie van de praktijk, klinische besluitvorming en verschillende wensen en eisen van de patiënt (Laske et al, 2016b). Het aantal tandartsen was te gering om onderzoek te doen naar tandartsgerelateerde variabelen, zoals leeftijd, geslacht en universiteit van afstuderen. Meer uitgebreide gegevensverzameling en verder onderzoek zijn noodzakelijk naar deze aspecten.

Een interessante bevinding is dat veel risicofactoren met elkaar in verband lijken te staan. Illustratief hiervoor is het effect van SES, dat bij afwezigheid van patiëntgerelateerde risicofactoren in de analyse, een significant verschil tussen hoge en lage niveaus gaf (tab. 2). Dit suggereert dat de geëxcludeerde patiëntvariabelen in de SES geïncorporeerd zijn. Wanneer patiëntfactoren werden uitgesloten nam het effect van de behandelaar toe, wat suggereert dat de profielen van de patiënten verschillen tussen de behandelaars. Deze bevindingen onderstrepen de noodzaak om zoveel mogelijk risicofactoren te identificeren, vast te leggen en op te nemen in de statistische analyse.

In dit onderzoek was er een duidelijk verband tussen de diagnose van de gefaalde restauratie en de risicogroep, zoals weergegeven in de tabellen 3 en 4. Dit geeft aan dat de risicobeoordeling door de behandelaars zinvol is geweest en dat zij in staat zijn deze risico’s te identificeren, ondanks dat er verschillen bestaan tussen de tandartsen. Het verhoogde faalpercentage wanneer zowel parafunctionele gewoontes als cariës aanwezig waren, werd eerder aangetoond door Van de Sande et al (2013). Een welbekende vroege complicatie van de restauratie van diepe carieslaesies is dat dit kan leiden tot pulpitisklachten en dan kunnen resulteren in een endodontische behandeling (Opdam et al, 2014). Daarom het aanzienlijk hoge aantal endodontische behandeling na restauratieplaatsing vanwege cariës niet onlogisch en ook gerelateerd aan de korte observatietijd van dit onderzoek.

Over het algemeen toonde dit onderzoek een aanzienlijk hoger faalpercentage dan veel gecontroleerde klinische onderzoeken rapporteren. Hoewel er rekening mee moet worden gehouden dat de druk van routinematige algemene praktijk de kwaliteit van geplaatste restauraties zou kunnen verminderen, speelt de grote aanwezigheid van patiënten met een hoog cariësrisico en/of risico op parafunctionele gewoontes (65,1% van de beoordeelde patiënten) waarschijnlijk een grotere rol. Een ander onderzoek op basis van dezelfde patiëntenpopulatie wees uit dat inderdaad het grootste deel van het restauratieve werk door deze tandartsen werd uitgevoerd bij patiënten met een hoog cariësrisico (Signori et al, 2018). De gevonden veel hogere AFR kon in dit praktijkgericht onderzoek worden verwacht dan in gecontroleerde onderzoeken in universitaire klinieken, waar deze hoog-risicopatiënten vaak worden uitgesloten (Opdam et al, 2018). Signori et al (2018) toonde eveneens aan dat veel vanwege cariës vervangen restauraties, inderdaad opnieuw cariës vertoonden waardoor een restauratieve behandeling noodzakelijk was. Een aantal verkleurde restauratieranden zullen mogelijk ten onrechte gediagnosticeerd zijn als cariës, maar verwacht wordt dat dit aantal beperkt zal zijn. Verschillen tussen restauratiematerialen werden ook geïdentificeerd in dit onderzoek, vooral compomeer- en glasionomeerrestauraties vertoonden een kortere overleving ten opzichte van composietrestauraties. Amalgaam werd nauwelijks nog gebruikt (n = 57). Compomeer en glasionomeer werden vaak gebruikt voor tijdelijke restauraties. Toekomstige analyses met een langere observatietijd gericht op (verschillende soorten) composietrestauraties zullen nauwkeurigere overlevingsgegevens laten zien en dan ook uitgebreider besproken kunnen worden.

Conclusie

Dit onderzoek toonde aan dat een brede variatie van risicofactoren op de zowel praktijk-, patiënt- als tandniveaus de overleving van klasse II-restauraties beïnvloedt. Om gepersonaliseerde mondzorg te bieden, is het belangrijk om potentiële risicofactoren te identificeren, vast te leggen en een behandeling aan te passen aan de behoeften van de patiënt. Voor- en nadelen van de verschillende opties dienen hierin met de patiënt besproken te worden, waarna samen een weloverwogen keuze gemaakt kan worden. Verder klinisch onderzoek naar de uitkomsten van tandheelkundige behandelingen zou deze risicofactoren bij voorkeur moeten includeren bij het verzamelen en analyseren van gegevens. Vooral voor toekomstige gerandomiseerde klinische onderzoeken met specifieke onderzoeksvragen (bijvoorbeeld vergelijking van 2 materialen), lijkt het absoluut noodzakelijk om deze patiëntvariabelen op te nemen en de risicofactoren in een multivariabele analyse te analyseren. Een alternatief zou kunnen zijn om patiënten met specifieke risicofactoren uit te sluiten om zo een homogene patiëntenpopulatie te creëren. Dit zou echter afbreuk doen aan de klinische relevantie van een onderzoek.

Literatuur

  • Adolphi G, Zehnder M, Bachmann LM, Gohring TN. Direct resin composite restorations in vital versus root-filled posterior teeth: a controlled comparative long-term follow-up. Oper Dent 2007; 32: 437–442.
  • Chuang SK, Tian L, Wei LJ, Dodson TB. Kaplan-Meier analysis of dental implant survival: a strategy for estimating survival with clustered observations. J Dent Res 2001; 80: 2016–2020.
  • Collares K, Opdam NJM, Laske M, et al. Longevity of anterior composite restorations in a general dental practice-based network. J Dent Res 2017; 96: 1092–1099.
  • Collares K, Opdam NJ, Peres KG, et al. Higher experience of caries and lower income trajectory influence the quality of restorations: a multilevel analysis in a birth cohort. J Dent 2018; 68: 79–84.
  • Correa MB, Peres MA, Peres KG, Horta BL, Barros AJ, Demarco FF.. Do socioeconomic determinants affect the quality of posterior dental restorations? A multilevel approach. J Dent 2013; 41: 960–967.
  • Demarco FF, Correa MB, Cenci MS, Moraes RR, Opdam NJ. Longevity of posterior composite restorations: not only a matter of materials. Dent Mater 2012; 28: 87–101.
  • Doyle DJ, Garmon EH.. American Society of Anesthesiologists classification (ASA class). Treasure Island (FL): Statpearls, 2017.
  • Garcia I, Kuska R, Somerman MJ. . Expanding the foundation for personalized medicine: implications and challenges for dentistry. J Dent Res 2013; 92: 3S–10S.
  • Graham JW, Donaldson SI. Evaluating interventions with differential attrition: the importance of nonresponse mechanisms and use of follow-up data. J Appl Psychol 1993; 78: 119–128.
  • Heintze SD, Rousson V. Clinical effectiveness of direct class ii restorations—a meta-analysis. J Adhes Dent 2012; 14: 407–431.
  • Khalaf ME, Alomari QD, Omar R. Factors relating to usage patterns of amalgam and resin composite for posterior restorations—a prospective analysis. J Dent 2014; 42: 785–792.
  • Kopperud SE, Tveit AB, Gaarden T, Sandvik L, Espelid I. Longevity of posterior dental restorations and reasons for failure. Eur J Oral Sci 2012; 120: 539–548.
  • Laegreid T, Gjerdet NR, Johansson A, Johansson AKClinical decision making on extensive molar restorations. Oper Dent 2014; 39: E231–E240.
  • Laske M, Opdam NJ, Bronkhorst EM, Braspenning JC, Huysmans MC. Longevity of direct restorations in Dutch dental practices: descriptive study out of a practice based research network. J Dent 2016a; 46:12–17.
  • Laske M, Opdam NJM, Bronkhorst EM Braspenning JCC, Huysmans MCDNJM. Ten-year survival of class II restorations placed by general practitioners. JDR Clin Trans Res 2016b; 1: 292–299.
  • Main BG, Adair SR. The changing face of informed consent. Br Dent J 2015; 219: 325–327.
  • Mettes TG, Sanden WJ van der, Eeten-Kruiskamp L van, et al. Routine oral examination: clinical vignettes, a promising tool for continuing professional development? J Dent 2010; 38: 377–386.
  • Opdam NJ, Bronkhorst EM, Loomans BA, Huysmans MC. 12-year survival of composite vs. amalgam restorations. J Dent Res 2010. 89: 1063–1067.
  • Opdam NJ, Sande FH van de, Bronkhorst E, et al.. Longevity of posterior composite restorations: a systematic review and meta-analysis. J Dent Res 2014;. 93: 943–949.
  • Opdam NJM, Collares K, Hickel R, et al. Clinical studies in restorative dentistry: new directions and new demands. Dent Mater 2018; 34: 1–12.
  • Raedel M, Hartmann A, Bohm S, et al. Four-year outcomes of restored posterior tooth surfaces—a massive data analysis. Clin Oral Investig 2017; 21: 2819–2825.
  • Sande FH van de, Opdam NJ, Rodolpho PA, Correa MB, Demarco FF, Cenci MS. Patient risk factors’ influence on survival of posterior composites. J Dent Res 2013; 92: 78S–83S.
  • Sande FH van de, Collares K, Correa MB, Cenci MS, Demarco FF, Opdam N. Restoration survival: revisiting patients’ risk factors through a systematic literature review. Oper Dent 2016;. 41 Suppl 7: S7–S26.
  • Signori C, Laske M, Mendes FM, Huysmans M, Cenci MS, Opdam NJM.. Decision-making of general practitioners on interventions at restorations based on bitewing radiographs. J Dent 2018; 76: 109–116.
  • Velden U van der. The Dutch periodontal screening index validation and its application in the Netherlands. J Clin Periodontol 2009; 36:1018–1024.

Dankwoord

De auteurs bedanken de algemene tandartspraktijken voor het ter beschikking stellen van hun gegevens en voor de deelname aan de praktijknetwerkbijeenkomsten. Wij en de deelnemende praktijken bedanken Kuraray Europe Benelux voor het faciliteren van Majesty ES-2, SE Bond en SE Protect. We bedanken Exquise voor het mogelijk maken van de data extractie uit de elektronische patiëntendossiers.

Verantwoording

Dit artikel is een vertaling van Laske M, Opdam NJM, Bronkhorst EM, Braspenning JCC, Huysmans MCD. Risk factors for dental restoration survival: A practice-based study. J Dent Res 2019;. 98: 414-422.
 
Epiloog
Dit artikel is onderdeel van het proefschrift van auteur M. Laske, dat hij op 12 april 2019 heeft verdedigd. Hoewel composiet- en indirecte restauraties al vele jaren in de tandheelkunde worden uitgevoerd, is er een gebrek aan klinisch onderzoek waarin de overleving van restauraties wordt geëvalueerd. Door gebruik te maken van een grote database van elektronische patiëntendossiers van algemeen practici binnen het Practice Based Research Netwerk Nijmegen (PBRN), is het gelukt de levensduur en invloed van mogelijke praktijk/behandelaar-, patiënt- en gebitselement/restauratiegerelateerde risicofactoren op de overleving van directe restauraties te evalueren. De voornaamste uitkomsten waren dat de overleving van een klasse II-restauratie ongeveer 12 jaar was. Er bestonden echter wel grote verschillen qua overleving tussen de verschillende praktijken en behandelaars en verschillende patiëntgerelateerde factoren hebben grote invloed op de restauratieoverleving. Een bijna 2 keer zo grote kans op restauratiefalen werd er gevonden voor restauraties in endodontisch behandelde gebitselementen. Daarnaast werd een vergelijkbare overleving gevonden voor composiet- en amalgaamrestauraties. Verder bleek dat restauraties die geplaatst werden als gevolg van fractuur een hoger risico hebben op falen dan restauraties die geplaatst werden als gevolg van cariës.
 

Meer lezen? Log in of word abonnee

Auteursinformatie

  • M. Laske, N.J.M. Opdam, E.M. Bronkhorst, J.C.C. Braspenning, M.C.D.N.J.M. Huysmans
  • Uit de afdeling Tandheelkunde van het RadboudUMC
  • Datum van acceptatie:27 februari 2020
  • Adres: dr. M. Laske, RadboudUMC, Philips van Leydenlaan 25, 6525 EX Nijmegen
  • mark.laske@radboudumc.nl

Reacties

Tuesday 28th July 2020 — NTVT Redactie
Met betrekking tot de eerste vraag: uit de recente onderzoeken blijkt dat het faalgedrag en de faalredenen dermate complex zijn, dat een simpele ‘resultaatsverplichting’ erg moeilijk is vast te stellen. Een resultaatsverplichting gaat vooral uit van een standaardsituatie met een geldende standaardkwaliteit, die zich dan in een minimaal te verwachten levensduur zou vertalen. Zo simpel is het duidelijk niet. In het algemeen zal in een hoog-risicosituatie de levensduur van restauratief werk duidelijk verminderen. Levensduur van restauratief werk is daarom ook een moeilijk te gebruiken kwaliteitsindicator zonder dat de context bekend is. In dat perspectief is voor restauratief werk een inspanningsverplichting meer op zijn plaats, waarbij de beoordeling van individuele gevallen binnen de context dan moet bepalen of er sprake is van tandheelkunde volgens geldende kwaliteitsstandaarden. In antwoord op de tweede vraag, moet eerst vermeld worden dat trauma aan posterieure gebitselementen met klasse II-restauraties weinig voorkomt. Uit de weinig beschikbare literatuur komt naar voren dat restauratief werk na trauma aan frontelementen veelal leidt veelal tot snelle herbehandeling. Waarschijnlijk spelen endodontische complicaties en esthetische eisen daarbij een rol. Ook hier kan de individuele context (bijvoorbeeld fronttrauma enerzijds bij een gaaf gebit met en hoge lachlijn tegenover anderzijds de parodontaal verwaarloosde mond met mobiliteit en lage lachlijn) weer totaal verschillende gevolgschade teweegbrengen. In algemene zin kan bij het vaststellen van een afkoopbedrag bij een schade wellicht wel gebruikgemaakt worden van de resultaten van ons onderzoek, waarbij de gemiddelde levensduur van klasse II-restauraties - zo’n 10-12 jaar - gehanteerd zou kunnen worden. Dr. M. Laske
Tuesday 28th July 2020 — M.A.J. Eijkman
Met meer dan gewone belangstelling hebben wij de recente artikelen van M. Laske et al in het NTvT gelezen (2019: 126: 457-460 en 2020: 127: 254-261), waarvan de kop van het laatste artikel luidde: ‘Risicofactoren voor klasse II-restauratieoverleving: een praktijk gebaseerd onderzoek’. Onze belangstelling vindt zijn grondslag in onze tandheelkundig inhoudelijke advisering bij onder andere letselschade bij vermeende wanprestaties en mogelijke vervolgschade met betrekking tot gebitsschade ten gevolge van een ongeval. In dat verband hebben wij de 2 volgende vragen aan de auteur(s): 1. In hoeverre kunnen de resultaten van het bovengenoemd onderzoek van toepassing zijn op de inhoudelijke vaststelling of er sprake is van een inspanningsverplichting enerzijds dan wel van een resultaatsverbintenis anderzijds, met betrekking tot de levensduur van klasse II-restauraties, gelet op de individuele omstandigheden en risicofactoren genoemd in het onderzoek? 2. Hoe concreet om te gaan met het vaststellen van de duurzaamheid van de klasse II-restauraties bij mogelijke vervolgschade bij een ongeval of toegebracht trauma, gelet op de individuele omstandigheden en risicofactoren genoemd in het bovengenoemd onderzoek. Met belangstelling zien wij een antwoord tegemoet. Mr. M.C. van der Horst (oud adviserend tandarts) en prof. (em.) dr. M.A.J. Eijkman

Om ook te reageren moet u eerst inloggen (alleen voor abonnees).

Nog geen abonnee? Registreer vandaag nog