Geaccrediteerde nascholing
Geaccrediteerde nascholing
Different ideas on the impact of diet on the occurrence of dental caries that have been of influence during the last 125 years are discussed. The initial premise was that deficits in calcium and vitamins during the formation phase of the teeth were the cause of their high caries susceptibility. That idea has been abandoned. The frequency with which someone eats or drinks after the eruption of the teeth and the avoidance of quickly degradable carbohydrates in the diet now appear to be the most important factors for the development of caries lesions. The question whether nutrition education is still needed now that caries can be prevented by cleaning teeth with fluoride toothpaste, is discussed.
In het eerste artikel in de serie ‘Cariëspreventie in historisch perspectief’, met als onderwerp mondhygiëne, werd de rol van de voeding in het cariësproces al genoemd (Kalsbeek, 2018). Miller en zijn volgelingen hadden het idee dat mondbacteriën, in contact gebracht met voedselresten, zuren produceren die cariës veroorzaken (Miller, 1889). Latere onderzoekers vonden dat de zuren, die tot cariës leiden, niet in de voedselresten, maar in de tandplaque ontstaan. Volgens beide visies spelen koolhydraten als voedingsstof voor bacteriën een cruciale rol. Sinds het eind van de negentiende eeuw zijn diverse kenmerken van de voeding in verband gebracht met optreden van cariës. In het voorliggende artikel wordt daar nader op ingegaan.
Dit artikel is gebaseerd op publicaties over de relatie tussen voeding en cariës in het NTvT en op de voorlichting van het Ivoren Kruis. De bron voor dit laatste was het jubileumboek van het Ivoren Kruis, uitgegeven ter gelegenheid van het honderdjarig bestaan van die vereniging in 2010 (Kalsbeek, 2014).
In een publicatie in een van de eerste jaargangen van het NTvT werd de beschikbaarheid van calcium tijdens de tandvorming genoemd als een bepalende factor voor latere verschillen in cariësvatbaarheid (Heeringa, 1895). In de volgende aflevering van het tijdschrift verscheen als reactie “dat wij nooit voor gebrek aan (calcium)zouten behoeven te vreezen omdat ze in ieder voedingsmengsel in voldoende hoeveelheid voorkomen” (Pijnappel, 1895). De auteur vertolkte hiermee het huidige standpunt.
Later werd in het NTvT aandacht gevraagd voor de rol van vitamine A bij de tandvorming (Van Hasselt, 1922). De auteur baseerde zich op een artikel in The Lancet over een onderzoek bij jonge honden waaruit bleek dat een gebrek aan deze vitamine leidde tot slecht gevormde tanden. Hij meende dat de weerstand van het gebit tegen cariës groter is als van jongs af een natuurlijke voeding wordt gebruikt. Borstvoeding zou het gebit een betere uitgangspositie geven dan een kunstmatige voeding. In een later deel van deze serie wordt ingegaan op de oorzaken van, achteraf bezien, verkeerde meningen.
In 1952 verscheen een artikel waarin betoogd werd dat overmatig gebruik van mono- en disachariden in de eerste levensjaren leidt tot de afzetting van glycogeen in het dentine en het glazuur van de zich ontwikkelende gebitselementen. Deze zouden na de doorbraak daardoor extra gevoelig zijn voor cariës (Egyedi, 1952). Deze zogenoemde ‘glycogeentheorie’ werd destijds door velen aannemelijk geacht. Zo stond bijvoorbeeld in een folder van het Ivoren Kruis en het toenmalige Voorlichtingsbureau voor de Voeding: “De voeding van de kleine bepaalt dus al voor een deel hoe zijn blijvende gebit zal zijn. Gebruikt hij veel suiker en snoepgoed in zijn eerste levensjaren, dan zullen zijn blijvende tanden en kiezen onvoldoende weerstand kunnen bieden tegen tandbederf”.
Begin jaren 1970 voerde de Voedingsraad een uitgebreid literatuuronderzoek uit naar de relatie tussen voeding en cariës (Voedingsraad, 1971). Op basis van dierproeven werd geconcludeerd dat tekorten aan de vitamines A, B6, en D tijdens de tandvorming kunnen leiden tot hypoplastisch glazuur. Deze afwijking zou echter geen grotere gevoeligheid voor cariës teweegbrengen. De glycogeentheorie werd verworpen met het argument dat in landen waar jonge kinderen tijdens de Tweede Wereldoorlog weinig geraffineerde koolhydraten gebruikten de cariësgevoeligheid van de gebitselementen op latere leeftijd niet blijvend verminderd was.
Een logische consequentie van Millers cariëstheorie is dat de frequentie waarin gegeten of gedronken wordt van belang is voor het al dan niet ontstaan van cariës. Begin twintigste eeuw werd dit in een artikel in het NTvT aldus verwoord: “Wanneer zes maaltijden per dag gebruikt worden in plaats van drie, dan zal, omdat na elken maaltijd voedsel achterblijft, ceteris paribus, de vatbaarheid voor cariës tweemaal grooter zijn” (Wallice, 1904). Het advies was dan ook het aantal eetmomenten tussen de gewone maaltijden zoveel mogelijk te beperken.
Enige jaren later deed een tandarts uit Roermond in het NTvT verslag van een onderzoek bij monniken in een Trappistenklooster (Stehr, 1908). Hij schreef: “Het voedsel der Trappisten bestaat uit brood, soep zonder vet, aardappelen, groenten in water gekookt, alsmede fruit, rauw of gekookt. Van 14 September tot en met Zaterdag vóór Paschen is hun slechts één maaltijd per dag toegestaan. Deze voeding draagt veel bij tot de gezondheid en het lange leven der kloosterlingen. Men moet bij de Trappisten twee categorieën van personen onderscheiden: zij die op rijpen leeftijd en zij die van jongs af in 't klooster treden. Bij de eersten komen maag- en andere ziekten voor, alsook tandcariës. Bij de tweede categorie niets van dat alles. Het is treffend het beenderenstelsel en de stevige gezonde tanden dier monniken te zien.” Als oorzaak voor het waargenomen verschil zou men zowel soberheid van de voeding kunnen aanwijzen als het beperkte aantal maaltijden per dag.
Door afnemende schaarste aan voedingsmiddelen en de toenemende welvaart na de Tweede Wereldoorlog veranderde het voedingspatroon in Nederland aanzienlijk (afb. 1). Steeds meer mensen konden zich de luxe permitteren tussen de hoofdmaaltijden iets te eten of te drinken, met als gevolg een sterke stijging van de cariësprevalentie. Binnen de voorlichting van het Ivoren Kruis kreeg het voedingsgedrag een prominente plaats. Samen met het Voorlichtingsbureau voor de Voeding werd eind jaren 1960 de diaserie ‘Van zoet naar zuur’ uitgegeven om te gebruiken bij de voorlichting aan volwassenen, bijvoorbeeld op ouderavonden van scholen. Een van de dia’s toonde het gevaar van frequent snoepen (afb. 2).
Afb. 1. Procentuele verandering in het verbruik van suiker en enkele andere voedingsproducten tussen 1936-’38 en 1958 (Bron: De Wijn, 1960).
Afb. 2. Een dia uit de diaserie “Van zoet naar zuur” eind jaren 1960 uitgebracht door het Ivoren Kruis.
Door de toevoeging van fluoride aan tandpasta is het cariësrisico inmiddels aanmerkelijk gedaald. Toch wordt ook nu nog geadviseerd per dag niet meer dan 4 keer buiten de maaltijden te eten of te drinken (Ivoren Kruis, 2011).
Sinds Miller aantoonde dat de afbraak van koolhydraten kan leiden tot het ontstaan van cariës, is er discussie geweest over de vraag of laagmoleculaire koolhydraten als saccharose (suikers) schadelijker zijn voor het gebit dan meer complexe koolhydraten. Het onderzoek van Miller, die in zijn proeven brood gebruikte als bron van koolhydraten, gaf daarover geen uitsluitsel.
Wallace (1904) stelde dat het idee dat vooral suiker cariës veroorzaakt als ‘volksgeloof’ moet worden aangemerkt. Zijn argument was dat “inboorlingen suiker in groote hoeveelheden nuttigen, in den vorm van suikerriet, terwijl men toch niet kan beweren, dat bij die kinderen het gebruik van suiker oorzaak van enige betekenis is voor cariës”. Een gelijkluidend standpunt over suiker werd later aldus vertolkt: “De spijsresten, die in dezen gevaar aanbrengend zijn, zijn afkomstig van de moeilijk oplosbare voedingsmiddelen, terwijl de in water en dus ook in het speeksel gemakkelijk oplosbare stoffen, zoals suiker, voor het gebit onschadelijk zijn.” (Schleurholts Boerma, 1914).
Bepalend voor de cariogeniteit van koolhydraten is, naast de verblijfsduur in de mond, waarschijnlijk de snelheid waarmee ze door het enzym amylase uit het speeksel worden afgebroken. Bekend is dat behalve saccharose ook polymeren van glucose als zetmeel snel door amylase worden ontleed tot monosacchariden en daardoor cariës kunnen veroorzaken. Zetmeel in het product kan bovendien bijdragen aan een langere retentietijd in de mond (Groeneveld en Backer Dirks, 1970).
Midden jaren 1970 werd voor het eerst suikervrij snoep de handel gebracht. Momenteel zijn er 7 niet-cariogene kunstmatige zoetstoffen beschikbaar, die die onder meer worden toegepast in snoepjes, kauwgom, chocolade en gebak (Van Loveren, 2017).
In een folder van de Rotterdamse Tandartsen Vereniging uitgegeven in 1901 werd geadviseerd de tanden goed te gebruiken “door er flink mede te kauwen” (Hamond, 2001). “Wie alleen zacht voedsel gebruikt om zijne tanden te ontzien, doet er veel kwaad aan. Het kauwen van ruw, hard voedsel schuiert de tanden rein, houdt het tandvleesch gezond, bevordert de speekselafscheiding en de spijsvertering.”
Het advies kinderen tussen de maaltijden zo weinig mogelijk te laten eten of te drinken is voor veel ouders onbevredigend. Dit roept de vraag op welke ‘tussendoortjes’ vermeden moeten worden en welke wél kunnen worden gebruikt. Om die vraag te beantwoorden gaf het Ivoren Kruis de folder 'Snoeptabellen' uit waarin versnaperingen werden ingedeeld in de categorieën ‘héél slecht voor onze tanden’, ‘een beetje minder slecht voor onze tanden’ en ‘lekkere dingen waardoor je gezonde tanden houdt’. Aangezien er voor de indeling maar weinig wetenschappelijk bewijs bestond, werd een dergelijke folder later niet meer uitgegeven. Hierna worden 4 producten genoemd waarvan er 2 vaak werden aangemerkt als ‘slecht’ en 2 als ‘goed’ voor het gebit.
Al in de negentiende eeuw was bekend dat suiker bevattend snoep schadelijk kan zijn voor het gebit. Dit blijkt uit een pamflet uit die tijd, weergegeven in afbeelding 3. Ook in de eerder genoemde folder van de Rotterdamse Tandartsen Vereniging uit 1901 werd aangeraden geen kleverige, zachte broodjes of koekjes te eten.
Afb. 3. Een gedichtje uit een pamflet getiteld “Tandheelkundige Raadgever voor Grooten en Kleinen” uitgegeven in de negentiende eeuw. Het gedichtje wordt toegeschreven aan dr. Th. Dentz.
Begin jaren 1950 werd er in Zweden een experiment uitgevoerd waarbij de onderzoekers proefpersonen verschillende aantallen toffees lieten eten (Gustafsson et al, 1954). Bij proefpersonen die veel toffees aten ontstonden veel caviteiten. De uitkomsten waren aanleiding voor het Ivoren Kruis tegen het snoepen te waarschuwen. Mede op verzoek van gebitsbewuste ouders werd op veel basisscholen een snoepverbod uitgevaardigd. Bij verjaardagen mochten de kinderen wel op kaas en worst trakteren, wat overigens niet in overeenstemming was met de aanbeveling het gebruik van verzadigd vet te minimaliseren. De anti-snoepcampagne ging in tegen de belangen van de suikerverwerkende industrie. Een reclamebureau zette namens de Suikerunie een tegenactie op touw, waarbij slogans werden gebruikt als “Suiker maakt fit” en “Slank met suiker”. In 1974 verbood de Reclameraad vóór 19:55 uur op televisie reclame te maken voor suikerhoudend snoep. Later op de avond mochten bij dergelijke reclame geen kinderen in beeld worden gebracht en moest er een afbeelding van een tandenborstel worden getoond.
In de jaren 1970 was het gebruik van frisdrank zodanig toegenomen dat het Ivoren Kruis het nodig vond hiertegen te waarschuwen. Nu waren het de producenten van frisdrank die zich benadeeld voelden. Een Rotterdams advocatenbureau vroeg, in opdracht van het Bureau Bierhandel en Mineraalwaterindustrie, het Ivoren Kruis bewijsmateriaal aan te leveren voor de stelling dat het frequente gebruik van frisdrank cariës kan veroorzaken. Het Ivoren Kruis stuurde het eerder genoemde rapport van de Voedingsraad toe. Een rechtszaak waarmee gedreigd was, werd daarmee afgewend.
Midden jaren 1990 gaven het Ivoren Kruis en het Voorlichtingsbureau voor de Voeding een brochure uit over de voeding van schoolkinderen. Een van de zinnen in deze folder luidde: “Suikervrije frisdranken zijn niet nadelig voor het gebit, dus daar kunnen ze naar hartelust van drinken”. De opstellers van de tekst hadden geen rekening gehouden met het risico op tanderosie bij het frequente gebruik van dranken met een hoge zuurgraad.
In 1967 startte het Ivoren Kruis samen met het Voorlichtingsbureau voor de Voeding en het Centraal Bureau van de Tuinbouwveilingen in Nederland de actie “Snoep verstandig, eet ’n appel”. Alle tandartsen, de diensten voor schooltandverzorging, de ziekenfondsen, de kruisverenigingen en andere gezondheidsinstellingen ontvingen elk jaar een affiche voor in de wachtruimte (afb. 4). Door middel van advertenties en televisiespots werd reclame gemaakt voor de actie. Men wist wel dat appels veel suiker bevatten, maar men ging ervan uit dat kinderen na het eten van een appel minder behoefte zouden hebben aan snoep. Verder meende men dat het gebit door appels te eten schoner bleef. Later onderzoek liet zien dat er door het eten van een appel vrijwel geen tandplaque wordt verwijderd. Verder bleek uit onderzoek bij dieren dat appels cariogeen kunnen zijn. Of kinderen na het eten van een appel geen behoefte hebben aan snoep kan worden betwijfeld. De beschikbaarheid van snoep is waarschijnlijk belangrijker voor het gebruik dan het ontbreken van een gevoel van verzadiging.
Afb. 4. Eén van de affiches “Snoep verstandig, eet ’n appel” uitgegeven door het Centraal Bureau van de Tuinbouwveilingen in Nederland in de periode 1965-‘80 en verspreid door het Ivoren Kruis.
In 1925 hield prof. dr. C. Eijkman voor het Nederlandsch Tandheelkundig Genootschap een lezing over de relatie tussen de inname van vitamines en het optreden van ziekten (Eijkman, 1925). Eijkman had ontdekt dat beriberi, een neurale afwijking die vooral voorkwam bij overheidspersoneel in het toenmalige Nederlands Indië, veroorzaakt werd door het eten van rijst waarvan bij het pellen het zilvervlies was verwijderd. Dit leidde tot een tekort aan vitamine B in de voeding. Eijkman kreeg voor zijn onderzoek in 1929 de Nobelprijs. In zijn lezing gaf Eijkman aan dat het gebruik van gecultiveerd voedsel ook in tandheelkundig opzicht risico’s inhoudt en noemde als voorbeeld het eten van wittebrood in plaats van volkorenbrood dat meer mineralen en vezels bevat, de kauwfunctie stimuleert en een reinigende werking heeft op het gebit.
Tijdens de jaren 1960 zette de Amsterdamse tandarts dr. G.J. Baerents een actie op om het gebruik van volkorenbrood te stimuleren. Hij kwam daartoe na een bezoek aan het Zwitserse dorp Mönchweiler waar de plaatselijke bakkers op verzoek van een tandarts volkorenbrood waren gaan bakken. Volgens Baerents nam, na een voorlichtingsactie in het dorp, niet alleen het gebruik van volkorenproducten toe, er werd ook minder gesnoept. Het aantal kleuters met cariës nam af van 98% tot 75%. Een aantal Amsterdamse bakkers bleek bereid brood in de handel brengen dat volgens Baerents’ aanwijzingen was gebakken. De verkoop van het brood startte in Amsterdam onder het motto “Uw bakker, uw tandarts”. Later werd de verkoop uitgebreid naar andere plaatsen in Noord-Holland.
Hoewel volkorenbrood door een hoger vezelgehalte meer voedingswaarde heeft dan wittebrood, maakt het voor het ontstaan van cariës waarschijnlijk weinig uit welke broodsoort wordt gebruikt. Aangenomen wordt dat elke maaltijd in principe leidt tot zuurvorming in de plaque.
Door de verbeterde mondhygiëne en het gebruik van fluoridetandpasta is in het begin van de eenentwintigste eeuw de cariësprevalentie in Nederland zodanig afgenomen dat men zich kan afvragen of de voeding nog aandacht verdient binnen de tandheelkundige voorlichting. Het standpunt dat mondzorgverleners zich beter kunnen beperken door de aandacht alleen te richten op de mondhygiëne van hun patiënten. Zolang zij hun tanden poetsen met een fluoridetandpasta en uitgaan van een verstandig voedingspatroon zouden kinderen moeten kunnen genieten van wat traditioneel vanuit de tandheelkunde bezien beoordeeld wordt als slecht voor het gebit (Duggal en Van Loveren, 2001). Tegen dit standpunt kunnen 2 argumenten worden ingebracht. Het eerste is dat het volume en de bacteriële samenstelling van de plaque niet alleen door de mondreiniging worden bepaald, maar ook afhankelijk zijn van de beschikbaarheid van voedingsstoffen in de mond. Eind jaren 1960 is aangetoond dat een overmaat aan suikers in de voeding leidt tot een toename van Streptocuccus mutans, een bacteriesoort die aanleiding geeft tot een sterke zuurvorming (De Stoppelaar, 1970). Een tweede argument is de moeilijkheid plaque te verwijderen uit diepe fissuren en interdentale ruimten. Uit onderzoek blijkt dat ook bij het gebruik van fluoridetandpasta bij een frequente inname van snel vergistbare koolhydraten het risico op cariës niet is uit te sluiten (Duggal et al, 2001). Dit risico bestaat zeker bij patiënten bij wie de natuurlijke weerstand tegen cariës is verminderd bijvoorbeeld door een verlaagde speekselproductie.
| Auteur(s) | H. Kalsbeek |
|---|---|
| Rubriek | Geschiedenis en tandheelkunde |
| Publicatiedatum | 2 maart 2018 |
| Editie | Ned Tijdschr Tandheelkd - Jaargang 125 - editie 3 - maart 2018; 139-143 |
| DOI | https://doi.org/10.5177/ntvt.2018.03.17222 |
