Geaccrediteerde nascholing
Geaccrediteerde nascholing
Intrinsic tooth discoloration may occur as an adverse effect of fluoride and tetracyclines. Extrinsic tooth discoloration may occur as superficial staining or as discoloration of the superficial pellicle and/or biofilm due to chlorhexidine, liquid iron salts, essential oils, some antibiotics and stannous fluoride. Inhibition of orthodontic tooth movement has been reported due to the use of prostaglandin synthetase inhibitors. If medications or over-the-counter drugs induce hyposalivation or contain much sucrose, caries may develop. Erosion may occur if the acidity of medications or over-the-counter drugs is excessive. Attrition is a well-known adverse effect of serotonin reuptake inhibitors, antiparkinson agents, and antipsychotics. Congenital dysplasia is observed following childhood treatment with cytostatic drugs. External cervical root resorption is an adverse effect of internal teeth-whitening products. Prenatal exposure to antiepileptic drugs and childhood treatment with cytostatic drugs may cause dental agenesis. Antiseptic drugs applied for external teeth-whitening and toothpastes with additional ingredients to prevent extrinsic discoloration and creation of calculus, may cause tooth hypersensitivity.
Leerdoelen
Na het lezen van dit artikel kent u:
- de mogelijke bijwerkingen van medicamenten en zelfzorgmiddelen op gebitselementen ten aanzien van verkleuring, remming van orthodontische verplaatsing, aantasting van harde weefsels, agenesie en hypersensitiviteit.
Wat weten we?
Om verantwoord medische beslissingen te kunnen nemen, moeten tandartsen en tandarts-specialisten een gedegen farmacologische kennis hebben, onder andere over de interacties en de bijwerkingen van medicamenten.
Wat is nieuw?
Als een bijwerking van een medicament of zelfzorgmiddel op gebitselementen wordt aangetroffen, moet niet a priori worden aangenomen dat het medicament of het zelfzorgmiddel de primaire etiologische factor is. Elke diagnose van irreversibele aantasting van gebitselementen dient te worden gevolgd door het vaststellen van primaire en eventueel secundaire etiologische factoren om hierop vervolgens een adequate behandelstrategie af te stemmen.
Praktijktoepassing
Zodra een tandarts van een medicament vaststelt dat het behoort tot de primaire of secundaire etiologie van irreversibele aantasting van gebitselementen, dient de tandarts overleg te plegen met de arts die het medicament heeft geïndiceerd. In overleg kan vervolgens worden bepaald of de dosering van het medicament kan worden verlaagd, of de medicatie verantwoord kan worden gestaakt of dat het medicament kan worden vervangen door een ander medicament dat de bijwerking niet of minder heeft.
Om verantwoord medische beslissingen te kunnen nemen, moeten tandartsen en tandarts-specialisten een gedegen farmacologische kennis hebben, onder andere over de interacties en de bijwerkingen van medicamenten. Mondhygiënisten en overige mondzorgverleners hebben in dit verband als taak om bij het adviseren van zelfzorgmiddelen kennis te hebben van de mogelijke interacties en (orale) bijwerkingen daarvan. Bij de geringste twijfel moeten zij advies vragen aan een tandarts of een tandarts-specialist (Vissink en De Baat, 2016). Interacties kunnen optreden tussen verschillende medicamenten onderling en tussen enerzijds medicamenten en anderzijds voedsel- en waterinname, zelfmedicatie met kruiden en ziekten (De Baat et al, 2017). In dit artikel wordt informatie verstrekt over de bijwerkingen die medicamenten en zelfzorgmiddelen kunnen hebben op gebitselementen.
Bijwerkingen van medicamenten en zelfzorgmiddelen op gebitselementen kunnen globaal worden verdeeld in: intrinsieke verkleuring, extrinsieke verkleuring, inhibitie van orthodontische verplaatsing, irreversibele aantasting van de harde gebitsweefsels (glazuur, dentine en cement), agenesie en hypersensitiviteit (Tredwin et al, 2005).
Intrinsieke verkleuring van de harde gebitsweefsels komt voor als bijwerking van fluoride en van tetracyclinen.
Door een bovenmatige dosering van fluoride, een geregistreerd medicament dat vrij verkrijgbaar is, kan tijdens de amelogenese van de blijvende gebitselementen fluorose ontstaan. Een bovenmatige dosering kan bijvoorbeeld eenvoudig ontstaan bij het consequent inslikken van fluoridetandpasta. Bijzonder belangrijk is de leeftijdsperiode van 0,5 tot 4,5 jaar; in deze periode vindt de amelogenese plaats van de esthetisch belangrijke blijvende incisieven en premolaren. Fluorose manifesteert zich primair als witte of secundair als bruine vlekken in glazuur die naar grootte, locatie en vorm kunnen verschillen (afb. 1). De oorzaak van fluorose is hypomineralisatie tijdens de amelogenese in de pre-eruptieve fase, waardoor oppervlaktelagen poreuzer zijn dan in gezond glazuur. De hypomineralisatie ontstaat doordat fluoride tijdens de mineralisatie de afbraak van de proteïnematrix en de vorming van hydroxyapatiet stoort (Browne et al, 2005).
Afb. 1. Intrinsieke secundaire bruine verkleuring van gebitselementen door fluorose.
In Australië is aangetoond dat blootstelling aan gefluorideerd drinkwater positief was gerelateerd aan fluorose en negatief was gerelateerd aan cariës. Gebruik van een tandpasta met 1.000 ppm fluoride in plaats van 400 tot 550 ppm fluoride en inslikken van de gebruikte tandpasta betekenden een groter risico op fluorose, zonder dat dit een extra bescherming tegen cariës opleverde (Do en Spencer, 2007; Spencer en Do, 2008).
In 1948 verscheen het breedspectrumantibioticum tetracycline op de markt. Enkele jaren daarna werd ontdekt dat de groep van tetracyclinen intrinsieke geelgrijze tot bruine verkleuring van gebitselementen als bijwerking kan hebben (afb. 2). Tot de geregistreerde tetracyclinen behoren tetracycline, doxycycline, tigecycline en minocycline. Evenals fluoride worden tetracyclinen ingebouwd tijdens de amelogenese. Omdat de amelogenese van de tijdelijke dentitie al plaatsvindt in de intra-uteriene fase, is deze medicatie gecontra-indiceerd tijdens het tweede of derde trimester van de zwangerschap. Voor de kinderen zelf is de amelogenese van de tijdelijke en de blijvende dentitie de kritische periode en die loopt ruim genomen van 0 tot 10 jaar.
Minocycline wordt als enige van de tetracyclinen vermoedelijk ingebouwd tijdens de dentinogenese (Sánchez et al, 2004). Omdat de dentinogenese niet eindigt na de doorbraak van een gebitselement, kan minocycline ook op latere leeftijd nog intrinsieke verkleuring van gebitselementen veroorzaken.
Extrinsieke verkleuring van gebitselementen kan ontstaan doordat zich een aanslag vormt op het oppervlak of doordat de pellikel en/of de biofilm op het oppervlak verkleurt. Deze verschijnselen zijn gemeld bij het gebruik van chloorhexidine, ferropreparaten, etherische oliën, sommige antibiotica en tinfluoride.
Met 2 Nederlandse systematische literatuuronderzoeken is aangetoond dat bij patiënten die vanwege gingivitis tandpasta’s en spoelmiddelen met een werkzame concentratie van het bactericide medicament chloorhexidine gebruiken, een bruine tot zwarte extrinsieke verkleuring van gebitselementen ontstaat (Van Strydonck et al, 2012; Slot et al, 2014). De combinatie van chloorhexidine en zuurstofproducerende mondspoelmiddelen, zoals waterstofperoxide en natriumperboraat, geeft minder verkleuring (Van Maanen-Schakel et al, 2012). Gelukkig is de afzetting op het oppervlak door professionele reiniging betrekkelijk eenvoudig te verwijderen.
Van oraal toe te dienen medicamenten die ferrum (ijzer) bevatten, is bekend dat ze een zwarte extrinsieke verkleuring van gebitselementen kunnen veroorzaken, meestal in het cervicale gebied (Żyła et al, 2015). Deze medicatie is geïndiceerd bij ferriprieve anemie, ook wel ijzergebreksanemie genoemd. De verkleuring kan worden voorkomen door na inname van de medicatie de mond grondig met water te spoelen. Via professionele reiniging is de laag op het oppervlak betrekkelijk eenvoudig te verwijderen.
Zelfzorgmiddelen die etherische oliën bevatten, worden onder andere toegepast als mondspoelmiddel ter bestrijding van gingivitis en halitose omdat ze worden geacht geneeskrachtige potentie te hebben. Etherische oliën zijn plantaardige vloeistoffen. Voorbeelden zijn eucalyptus, citroenolie, kruidnagelolie, lavendelolie, mintolie, rozemarijn, sandelhout, tijm en theeboomolie. Gesuggereerd is dat etherische oliën in combinatie met het drinken van thee extrinsieke verkleuring van gebitselementen kunnen veroorzaken (West et al, 2012).
Zowel nationaal als internationaal zijn in de recente decennia meldingen gedaan van extrinsieke verkleuring van gebitselementen bij medicatie met een antibioticum, bijvoorbeeld amoxicilline (met clavulaanzuur), doxycycline, minocycline, erytromycine, penicilline en linezolid (De Wit et al, 1996; Garcia-López et al, 2001; Petropoulou et al, 2013; Almeida Santos et al, 2015).
Tinfluoride is een van de eerste fluoriden die in tandpasta’s werden toegepast. Door hydrolyse was deze verbinding instabiel. De gevormde tinsulfiden verkleurden de pellikel op gebitselementen geelbruin (afb. 3) (Ellingsen et al, 1982). In de moderne mondverzorgingsmiddelen die tinfluoride bevatten, wordt deze verbinding gecheleerd, bijvoorbeeld door gluconaat of door aminefluoride. Daarmee wordt de hydrolyse geremd. Sommige van deze mondverzorgingsmiddelen bevatten ook andere bestanddelen die als doel hebben de extrinsieke verkleuring te voorkomen, bijvoorbeeld natriumhexametafosfaat (Sensabaugh en Sagel, 2009). Mocht de extrinsieke verkleuring toch optreden, dan is deze gemakkelijk door een mondzorgverlener te verwijderen.
Afb. 3. Extrinsieke verkleuring van gebitselementen na gebruik van een tandpasta die tinfluoride bevat. (Met dank aan professor Nadine Schlüter, Centre for Dental Medicine, Freiburg)
Rond de laatste eeuwwisseling verschenen publicaties over een inhiberend effect van prostaglandinesynthetaseremmers, ook wel non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID’s) genoemd, op orthodontische verplaatsing van gebitselementen. Deze bevinding was echter louter gebaseerd op dierexperimenten (Walker en Buring, 2001). Toch leek dit probleem ook voor mensen geen irreële optie. Sterker, theoretisch bestond er een aannemelijke basis voor, omdat bekend was dat prostaglandinesynthetaseremmers de botgenezing inhiberen, bijvoorbeeld na een fractuur (Fracon et al, 2008). Een recent gepubliceerde meta-analyse over experimenten met ratten bracht iets meer duidelijkheid. Aspirine bleek namelijk de enige prostaglandinesynthetaseremmer waarvan een inhiberend effect op orthodontische verplaatsing van gebitselementen zonder meer kon worden aangetoond. Celecoxib had dit effect alleen bij 2 tot 3 weken durend gebruik. Andere prostaglandinesynthetaseremmers zijn in dit verband nog onvoldoende onderzocht (Fang et al, 2016).
Bij mensen zijn op dit gebied helemaal nog geen onderzoeken verricht. Het lijkt ook een lastige onderzoeksmaterie omdat het ethisch gezien niet mogelijk is een groep orthodontiepatiënten experimenteel een prostaglandinesynthetaseremmer te laten gebruiken en omdat een dergelijk effect pas gaat opvallen bij langdurig gebruik van een prostaglandinesynthetaseremmer. Gezien de vermoedens en aanwijzingen is het echter vooralsnog verstandig bij het indiceren van een prostaglandinesynthetaseremmer in relatie tot een (wellicht) pijnlijke orthodontische behandeling met deze mogelijke bijwerking rekening te houden.
Irreversibele aantasting van de harde gebitsweefsels door bijwerkingen van medicamenten en zelfzorgmiddelen kan ontstaan in de vorm van cariës, erosie, attritie, congenitale dysplasie en resorptie.
Cariës primair door bijwerking van medicamenten en zelfzorgmiddelen kent 2 mechanismen.
Het eerste mechanisme verloopt via hyposialie-inducerende medicamenten. Als gevolg van de hyposialie wordt de buffercapaciteit van speeksel verminderd en neemt de natuurlijke zelfreiniging af. Daardoor neemt het cariësrisico toe. Bovendien bestaat de mogelijkheid dat men ter verlichting van de xerostomieklachten suiker bevattende snoepjes gebruikt om de speekselsecretie te stimuleren. Bij onvoldoende mondverzorging kunnen deze snoepjes cariës induceren. Aan het begin van deze eeuw is al een globale lijst van groepen medicamenten opgesteld die xerostomie en/of hyposialie als bijwerking kunnen hebben (Scully, 2003). De meest in het oog springende groepen medicamenten staan vermeld in tabel 1. De World Workshop on Oral Medicine VI heeft recent na een systematisch literatuuronderzoek een lijst van de medicamenten gepresenteerd waarvoor meer of minder sterk bewijs is geleverd dat ze xerostomie en hyposialie kunnen induceren. Sterk en middelmatig bewijs voor de bijwerking van een verminderde functie van de speekselklieren is geleverd voor diverse van de in Nederland geregistreerde medicamenten (tab. 2) (Wolff et al, 2017). In slechts enkele onderzoeken is specifiek gekeken naar de mogelijke relatie tussen gebruik van medicamenten en cariës. Bovendien wordt van veel medicamenten wel vermeld dat zij xerostomie kunnen veroorzaken, maar niet of ze hyposialie kunnen induceren. Het vermelden waard is een Australisch onderzoek waarin is gepoogd een verband te leggen tussen het gebruik van medicamenten door 60-plussers en de prevalentie van wortelcariës. Van alle constant gebruikte groepen medicamenten bleken alleen poeders tegen astma statistisch significant gerelateerd aan de prevalentie van wortelcariës. Het vermoede cariësmechanisme verliep via de al eerder genoemde bijwerking xerostomie die op eigen initiatief met cariësinducerende zelfzorg- of voedingsmiddelen werd bestreden (Thomson et al, 2002).
Tabel 1. Groepen medicamenten met mogelijk xerostomie en/of hyposialie als bijwerking (Scully, 2003).
Tabel 2. In Nederland geregistreerde medicamenten waarvoor sterk of middelmatig bewijs is geleverd dat ze de bijwerking van een verminderde functie van de speekselklieren hebben (Wolff et al, 2017).
Het tweede mechanisme verloopt directer als medicamenten worden aangeboden in viskeuze oplossingen die grote concentraties sacharose bevatten. In Brazilië werden 29 merknamen van speciaal voor kinderen in oplossingen aangeboden antibiotica onderzocht op viscositeit en sacharoseconcentratie. Voor 24 daarvan werd vastgesteld dat ze 26 tot bijna 100 gram sacharose per 100 milliliter bevatten en een grote mate van viscositeit hadden (Valinoti et al, 2016). Bij gebruik gedurende enkele weken, hetgeen bij kinderen nogal eens voorkomt, zijn deze medicamenten dus in hoge mate cariogeen.
Erosie is voortschrijdend verlies van harde gebitsweefsels ten gevolge van chemische invloeden, zonder tussenkomst van bacteriën (De Baat et al, 2009). Van zelfzorgmiddelen als diverse bruistabletten die vitaminen (en mineralen) bevatten, is bekend dat ze zuur zijn en dus eroderende potentie hebben (Wegehaupt et al, 2016). Dit geldt ook voor acetylsalicylzuur en een aantal antibiotica. Voor de antibiotica cefaclor, cefuroxim en amoxicilline met clavulaanzuur is aangetoond dat ze met een pH-waarde kleiner dan 5 flink zuur zijn (Hellwig en Lussi, 2014; Valinoti et al, 2016). Een gemiddelde pH-waarde kleiner dan 5 is ook gevonden voor de volgende groepen medicamenten: antipsychotica (2,6 ± 0,1), anti-emetica (4,6 ± 1,6), analgetica (4,8 ± 1,4), bronchodilatators (4,9 ± 1,0), antitussiva (4,3 ± 1,0) en anti-epileptica (4,9 ± 1,9) (Xavier et al, 2013). Hierbij moet worden opgemerkt dat de eroderende potentie van deze medicamenten alleen bij langdurige en frequente inname gevolgen heeft voor de gebitselementen.
Zelfzorgmiddelen die ook eroderende potentie kunnen hebben, zijn speekselsubstituten die worden gebruikt door mensen die xerostomie en/of hyposialie hebben (Vissink et al, 2012). Met een laboratoriumonderzoek is voor 15 commercieel verkrijgbare speekselsubstituten de eroderende potentie onderzocht. Daarbij is onderscheid gemaakt tussen speekselsubstituten met een grote mate van viscositeit en met een hoge zuurgraad. De eerste groep bleek een beschermende werking tegen erosie te hebben, maar de tweede groep had duidelijk eroderende potentie (Aykut-Yetkiner et al, 2014). Hoewel het enige in Nederland als medicament geregistreerde speekselsubstituut (Saliva Orthana®) niet in dit onderzoek is getest, is wel bekend dat het een mucine is en een grote mate van viscositeit heeft. Vermoedelijk werkt het dus eerder beschermend tegen erosie dan dat het erosie veroorzaakt of stimuleert.
Attritie is voortschrijdend verlies van harde gebitsweefsels van die gebitsvlakken die in contact komen met andere gebitselementen, zonder tussenkomst van lichaamsvreemde stoffen. Het is vaak een gevolg van bruxisme (De Baat et al, 2009). In 2007 is melding gemaakt van bruxisme als vermoedelijke bijwerking van antidepressiva, meer specifiek de serotonineheropnameremmers citalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, escitalopram, sertraline en venlafaxine (Beers en Van Grootheest, 2007). Enkele jaren later werd deze bevinding bevestigd door een in Turkije uitgevoerd onderzoek (Uca et al, 2015). Ook van antiparkinsonmiddelen als levodopa en van antipsychotica als clozapine, quetiapine en risperidon is gemeld dat ze bruxisme kunnen induceren (Falisi et al, 2014).
Bij erg jonge kinderen die vanwege kanker een cytostaticum hebben gekregen, kan zich dysplasie van blijvende gebitselementen voordoen doordat cytostatica de odontogenese en de amelogenese verstoren. De meest genoemde typen dysplasie zijn glazuurhypoplasie, microdontie, relatief korte wortels en relatief grote pulpakamers (afb. 4) (Gawade et al, 2014).
Afb. 4. Korte wortels van gebitselementen op een panoramische röntgenopname van een persoon die op jonge leeftijd vanwege kanker is behandeld met een cytostaticum.
Waterstofperoxide is een geregistreerd medicament. Het behoort tot de antiseptica, evenals de niet geregistreerde zelfzorgproducten carbamideperoxide, natriumperboraat en natriumpercarbonaat. Deze middelen worden professioneel of als zelfzorgmiddel toegepast voor het bleken van gebitselementen. Zodra een gebitselement intern wordt gebleekt met hoge concentraties van deze middelen kan externe dentineresorptie in het cervicale gebied van het gebitselement optreden (Tredwin et al, 2006).
Vanwege de risico’s is door de Raad van de Europese Unie bepaald dat een oplossing waterstofperoxide tot een concentratie van 0,1% vrij verkrijgbaar mag zijn. Hogere concentraties (tot 6%) zijn alleen verkrijgbaar door tandartsen en tandarts-specialisten en mogen niet voor het bleken van gebitselementen worden toegepast bij personen jonger dan 18 jaar (Raad van de Europese Unie, 2011).
Prenatale expositie aan anti-epileptica kan leiden tot agenesie van gebitselementen. Een retrospectief onderzoek in Denemarken heeft uitgewezen dat gebruik van valproïnezuur door zwangere vrouwen een vergrote kans op congenitale afwijkingen van hun uit die zwangerschap geboren kinderen geeft, waaronder agenesie van gebitselementen. De kans hierop was 3 keer vergroot bij gebruik van valproïnezuur als monotherapie of als combinatietherapie met een ander anti-epilepticum dan carbamazepine of oxcarbazepine. Nog ruim 3 keer groter bleek de kans voor valproïnezuur in combinatie met carbamazepine of oxcarbazepine (Jacobsen et al, 2014).
Bij erg jonge kinderen die vanwege kanker cytostatica hebben gekregen, kan als gevolg daarvan de odontogenese worden verstoord, zelfs zodanig dat er sprake is van agenesieën (Gawade et al, 2014).
De eerdergenoemde antiseptica waterstofperoxide, carbamideperoxide, natriumperboraat en natriumpercarbonaat worden ook professioneel of als zelfzorgmiddel toegepast voor het extern bleken van gebitselementen. Extern bleken van een vitaal gebitselement met hoge concentraties van deze middelen onder toevoeging van warmte kan hypersensitiviteit van het gebitselement veroorzaken. Dit probleem houdt normaal gesproken ongeveer 4 dagen aan, maar soms ook enkele weken (Tredwin et al, 2006).
Ook het gebruik van tandpasta’s die als bijkomend doel hebben extrinsieke verkleuring en vorming van tandsteen te voorkomen, kunnen hypersensitiviteit van geëxposeerde cervicale gebieden en worteloppervlakken van gebitselementen veroorzaken. Met een dergelijke tandpasta wordt namelijk calcium dat de dentinetubuli afsluit, opgelost of fysiek verwijderd (Addy en West, 2013).
Mondzorgverleners hebben een belangrijke taak bij het beoordelen van de medicatielijst van patiënten om attent te zijn op bijwerkingen die de gebitselementen kunnen aantasten. Worden bij een dergelijke medicatie echter 1 of meer typen bijwerkingen die medicamenten op de gebitselementen kunnen hebben aangetroffen, dan moet niet a priori worden aangenomen dat de medicatie de primaire etiologische factor is. Elke diagnose van irreversibele aantasting van gebitselementen dient te worden gevolgd door het vaststellen van primaire en eventueel secundaire etiologische factoren om hierop vervolgens een adequate behandelstrategie af te stemmen. Mocht medicatie tot de primaire of secundaire etiologie behoren, dan dient overleg plaats te vinden met de arts die het medicament heeft geïndiceerd. In onderling overleg kan vervolgens worden bepaald of de dosering van het medicament kan worden verlaagd, of de medicatie verantwoord kan worden gestaakt of dat het medicament kan worden vervangen door een ander medicament dat de bijwerking niet of minder heeft. Tevens kan in overleg met de patiënt worden bepaald of de bijwerking kan worden bestreden met maatregelen op het gebied van zelfzorg of met professioneel uit te voeren preventieve maatregelen.
| Auteur(s) |
C. de Baat
P.G.M.A. Zweers C. van Loveren A. Vissink |
|---|---|
| Rubriek | Onderzoek en wetenschap |
| Publicatiedatum | 6 oktober 2017 |
| Editie | Ned Tijdschr Tandheelkd - Jaargang 124 - editie 10 - oktober 2017; 485-491 |
| DOI | https://doi.org/10.5177/ntvt.2017.10.17142 |
