Geaccrediteerde nascholing
Geaccrediteerde nascholing
Medications and self care products may have adverse effects on the gingiva. These adverse effects can be divided into inflammation, intrinsic discolouration, irritation, trauma, cytotoxicity, lichenoid reaction, and proliferation. This article deals with the first 6 types of adverse effects mentioned: a subsequent article will deal with the last type mentioned. Since contraceptives were introduced, there have been indications that they cause or promote gingivitis, but with the current contraceptives this adverse effect is rarely seen. Intrinsic discolouration of the gingiva has been reported when using Staloral®, minocycline, contraceptives and hydroxychloroquine. Irritation and trauma of the gingiva are seen when self care products containing carbamide peroxide or hydrogen peroxide are used for external tooth whitening, or which have analgesic potential, such as acetylsalicylic acid and hydrogen peroxide or oral rinses containing alcohol. Several cytostatics may induce apoptosis of keratinocytes in the gingiva. Oral rinses with antibacterial ingredients have cytotoxic potential. Lichenoid reactions have been reported due to the use of several (groups of) medications.
Leerdoelen
Na het lezen van dit artikel heeft u kennis genomen van 6 typen bijwerkingen van medicamenten en zelfzorgmiddelen op de gingiva en kent u van ieder type de belangrijkste bijwerkingen:
- ontsteking
- intrinsieke verkleuring
- irritatie
- trauma
- cytotoxiciteit
- lichenoïde reactie.
Wat weten we?
Om verantwoord medische beslissingen te kunnen nemen, moeten tandartsen en tandarts-specialisten een gedegen farmacologische kennis hebben, onder andere over de bijwerkingen van medicamenten.
Wat is nieuw?
Als een bijwerking van een medicament of zelfzorgmiddel op de gingiva wordt aangetroffen, moet niet a priori worden aangenomen dat het medicament of het zelfzorgmiddel de primaire etiologische factor is. Elke diagnose van aantasting van de gingiva dient te worden gevolgd door het vaststellen van primaire en eventueel secundaire etiologische factoren om hierop vervolgens een adequate behandelstrategie af te stemmen.
Praktijktoepassing
Zodra een tandarts van een medicament vaststelt dat het behoort tot de primaire of secundaire etiologie van aantasting van de gingiva, dient de tandarts overleg te plegen met de arts die het medicament heeft geïndiceerd. In overleg kan vervolgens worden bepaald of de dosering van het medicament kan worden verlaagd, of de medicatie verantwoord kan worden gestaakt of dat het medicament kan worden vervangen door een ander medicament dat de bijwerking niet of minder heeft.
Om verantwoord medische beslissingen te kunnen nemen, moeten tandartsen, orthodontisten en mka-chirurgen een gedegen farmacologische kennis hebben, onder andere over de interacties en de bijwerkingen van medicamenten en zelfzorgmiddelen. Mondhygiënisten en overige mondzorgverleners hebben in dit verband als taak om bij het adviseren van zelfzorgmiddelen kennis te hebben van de mogelijke interacties en (orale) bijwerkingen hiervan. Ook dienen zij in staat te zijn te onderkennen of een door hen gesignaleerde orale afwijking kan worden beschouwd als bijwerking van een medicament of een zelfzorgmiddel. Bij twijfel moeten zij advies vragen aan een tandarts of een tandarts-specialist (Vissink en De Baat, 2016). Interacties kunnen optreden tussen verschillende medicamenten onderling en tussen enerzijds medicamenten en anderzijds voedsel- en waterinname, zelfmedicatie met kruiden, en ziekten (De Baat et al, 2017a). Bijwerkingen van medicamenten en zelfzorgmiddelen op de gebitselementen zijn al eerder behandeld (De Baat et al, 2017b).
Bijwerkingen van medicamenten en zelfzorgmiddelen op de gingiva zijn te verdelen in ontsteking, intrinsieke verkleuring, irritatie, trauma, cytotoxiciteit, lichenoïde reactie en proliferatie. Dit artikel gaat over de 6 eerstgenoemde typen bijwerkingen. Een aansluitend artikel gaat over proliferatie.
Sinds de introductie van anticonceptiva in de jaren 1960 zijn er aanwijzingen dat ze gingivitis kunnen veroorzaken of bevorderen. Deze bijwerking is vergelijkbaar met de hormoongerelateerde gingivitis die wordt gezien bij zwangeren. Vermoedelijk is de oorzaak gelegen in een hormoongestuurde aantasting van de microarteriën (Meijer van Putten, 1998).
Tegenwoordig zijn de anticonceptiva vooral zogenoemde combinatiepreparaten die hormonen bevatten uit de groepen van zowel oestrogenen als progestogenen. Uit recente systematische literatuuronderzoeken is gebleken dat het veroorzaken of bevorderen van gingivitis door combinatiepreparaten sterk afhankelijk is van de dosis oestrogeen en progestogeen. In de moderne anticonceptiva zijn deze doses geoptimaliseerd; dat wil zeggen dat met de huidige doses de effectiviteit is gewaarborgd en de bijwerkingen zijn geminimaliseerd. Dit betekent dat ook gingivitis tegenwoordig zelden meer als een echte bijwerking wordt gezien. Wel is de mondverzorging een sterk beïnvloedende factor. Als de mondverzorging adequaat is, is voor de moderne anticonceptiva de kans op gingivitis als bijwerking verwaarloosbaar (Preshaw, 2013; Ali et al, 2016).
Intrinsieke verkleuring, vaak gebaseerd op hyperpigmentatie, van de gingiva is gemeld bij gebruik van Staloral®, minocycline, anticonceptiva en hydroxychloroquine.
Hyperpigmentatie van de gingiva en een deel van het aangrenzende slijmvlies is gemeld bij gebruik van het allergeenextract Staloral® door kinderen (Goh et al, 2014). Dit is een medicament dat niet in Nederland is geregistreerd, maar dat toch via een zogenoemde artsenverklaring verkrijgbaar is. Staloral® wordt sublinguaal toegepast als immunotherapie bij allergische reacties, bijvoorbeeld bij allergische rinitis. Gelukkig is de bruinige hyperpigmentatie reversibel, want zodra de immunotherapie is afgerond, krijgt de gingiva weer zijn normale uiterlijk.
Hoewel er geen meldingen bekend zijn, zou het kunnen dat deze bijwerking ook voorkomt bij de in Nederland geregistreerde sublinguaal toe te dienen allergeenextracten.
Minocycline behoort tot de groep antibiotica die bekend zijn als tetracyclinen. De tetracyclinen zijn in de mondzorg berucht vanwege de bijwerking van intrinsieke verkleuring van gebitselementen (De Baat et al, 2017b). Waar de tetracyclinen doxycycline en tetracycline alleen intrinsieke verkleuring van gebitselementen veroorzaken tijdens de amelogenese, veroorzaakt minocycline verkleuring van gebitselementen na de doorbraak en tevens verkleuring van de orale mucosa en de huid.
Volgens een casusbeschrijving had een 45-jarige vrouw een abnormale pigmentatie van de gingiva, van andere orale slijmvliezen en van het nagelbed van enkele vingers. Histopathologisch onderzoek van de gingiva liet een overmatige hoeveelheid melanine en melanocyten zien. Pas 9 maanden na het staken van de medicatie begon de pigmentatie af te nemen (LaPorta et al, 2005). Hoewel in de wetenschappelijke literatuur slechts sporadisch melding wordt gedaan van hyperpigmentatie van de gingiva door minocycline, zou het niet verbazen als deze bijwerking van minocycline vaker voorkomt, maar niet als zodanig wordt herkend. Temeer omdat wel diverse rapportages zijn verschenen over soms irreversibele (hyper)pigmentatie door minocycline van huid, schildklier, sclera, conjunctiva, nagels, bot en orale slijmvliezen van tong, palatum, wangen en lippen (Treister et al, 2004; Garner et al, 2012).
In de jaren 1970 en 1980 verschenen meldingen van hyperpigmentatie van de gingiva door het gebruik van anticonceptiva. In de casus van een 21-jarige blanke vrouw die gedurende 2 jaar een anticonceptivum had gebruikt, werd zelfs histologisch hyperpigmentatie in de laag plaveiselcellen aangetoond (Hertz et al, 1980). Daarna zijn dit soort meldingen achterwege gebleven. Kennelijk hebben of de modernere anticonceptiva deze bijwerking niet meer of hadden de destijds gemelde hyperpigmentaties toch een andere etiologie.
Van het (profylactische) malariamedicament hydroxychloroquine, dat ook wordt gebruikt als antireumaticum, is aangetoond dat het als bijwerking hyperpigmentatie van huid en slijmvliezen kan veroorzaken. Bij 41 Tunesische patiënten die dit medicament langer dan 6 maanden therapeutisch gebruikten, ontstond bij iets meer dan de helft hyperpigmentatie van de huid. Daarnaast kregen 2 (5%) patiënten hyperpigmentatie van de gingiva (Bahloul et al, 2017).
Irritatie van de gingiva komt voor bij het gebruik van zelfzorgmiddelen die carbamideperoxide of waterstofperoxide bevatten om gebitselementen extern te bleken. De mate van irritatie is afhankelijk van de concentratie carbamideperoxide of waterstofperoxide. Meestal valt de irritatie mee. Het probleem begint vrij snel na het gebruik en duurt gewoonlijk slechts enkele dagen (Carey, 2014).
Als mensen pijn in hun mond ervaren, appliceren ze soms lokaal een zelfzorgmiddel, zoals acetylsalicylzuur of waterstofperoxide 3%. Sommigen appliceren een tablet acetylsalicylzuur op de pijnlijke plaats, anderen maken een of meer tabletten acetylsalicylzuur fijn en appliceren het materiaal als een pasta. Weer anderen spoelen de mond intensief en frequent met chloorhexidine 3% (afb. 1). Alle methoden kunnen pijnlijke ulceraties van de gingiva of van een ander deel van het mondslijmvlies opleveren (Rawal et al, 2004).
Afb. 1. Irritatie van het gekeratiniseerde slijmvlies (vergelijkbaar met gingiva) onder een staaf-hulsmesostructuur door intensief en frequent spoelen met chloorhexidine 3%.
Pijnlijke ulceraties van de gingiva of van een ander deel van het mondslijmvlies kunnen ook ontstaan bij het intensief en frequent spoelen met alcoholische dranken en alcoholbevattende mondspoelmiddelen, bijvoorbeeld Listerine® en Echinaforce® (afb. 2).
Afb. 2. Etsing en ulceratie van een deel van de gingiva en het overige slijmvlies als gevolg van het intensief en frequent spoelen met het alcoholbevattende spoelmiddel Echinaforce®.
Met laboratoriumonderzoek is aangetoond dat diverse cytostatica apoptose oftewel celdood induceren van gezonde keratinocyten in de gekeratiniseerde gingiva. De in Nederland geregistreerde cytostatica waarvan deze bijwerking is vastgesteld, zijn daunorubicine, docetaxel, doxorubicine, etoposide, 5-fluoro-uracil, gefitinib, een extra actieve vorm van irinotecan (SN-38), melfalan, methotrexaat en mitomycine (Sakagami et al, 2017).
Van bisfosfonaten is bekend dat vooral de intraveneus toegediende onder bepaalde omstandigheden osteonecrose van de mandibula en in mindere mate ook van de maxilla kunnen veroorzaken (Allard et al, 2007). Het mechanisme hiervan is echter niet bekend. Zoekend naar dit mechanisme is met een laboratoriumonderzoek ontdekt dat het intraveneus toegediende bisfosfonaat zoledroninezuur ook een toxisch effect had op epitheelcellen en op fibroblasten in de gingiva. Dit cytotoxische effect zou mede de basis kunnen vormen voor de daarop volgende osteonecrose (Basso et al, 2013). Met een vergelijkbaar onderzoek werd gevonden dat zowel het apoptotisch effect als het proliferatieremmend effect van het intraveneus toegediende bisfosfonaat pamidroninezuur op fibroblasten in menselijke gingiva statistisch significant groter was dan dat van het oraal toegediende bisfosfonaat alendroninezuur (Soydan et al, 2015).
Een Duitse onderzoeksgroep heeft in vitro met menselijk epitheel- en gingivaweefsel de cytotoxiciteit van commerciële mondspoelmiddelen getest. De contacttijden waren 1, 5 en 15 minuten. Het cytotoxisch effect bleek sterk gerelateerd aan langere contacttijd. Een mondspoelmiddel met chloorhexidine als antibacterieel ingrediënt was sterker cytotoxisch dan een mondspoelmiddel met octenidine als antibacterieel ingrediënt (Schmidt et al, 2016). Met een vergelijkbaar onderzoek werd geconcludeerd dat mondspoelmiddelen met als antibacterieel ingrediënt 0,05% chloorhexidine of ethanol een middelmatig cytotoxisch effect hadden op fibroblasten in de gingiva. Sterk cytotoxisch bleken mondspoelmiddelen met als antibacterieel ingrediënt 0,2% chloorhexidine of cetylpyridiniumchloride (Müller et al, 2017). Uiteraard zeggen deze uitkomsten weinig over de cytotoxiciteit van mondspoelmiddelen in vivo met een veel kortere contacttijd.
Een lichenoïde reactie van de gingiva als bijwerking van een medicament heeft een uiterlijke en een histologische presentatie die niet te onderscheiden is van ‘gewone’ orale lichen planus (Van der Meij et al, 2013). Echter, in tegenstelling tot orale lichen planus komt een lichenoïde reactie van de gingiva vrijwel altijd unilateraal voor (afb. 3). De tijd die verloopt tussen het starten van een medicatie en het ontstaan van een reactie, de zogenoemde latentietijd, is per persoon en per medicament sterk wisselend. Soms ontstaat de lichenoïde reactie na een week, maar een latentietijd van een jaar of langer is ook mogelijk. Gemiddeld bedraagt de periode 2 tot 3 maanden (Schlosser, 2010).
Afb. 3. Unilaterale lichenoïde reactie van de gingiva, vermoedelijk door langdurig gebruik van diverse prostaglandinesynthetaseremmers (NSAIDs) (met dank aan K.H. Phoa).
Literatuuronderzoeken hebben lijsten opgeleverd van (groepen) medicamenten waarvan ooit een lichenoïde reactie van het mondslijmvlies is gemeld (Ismail et al, 2007; Seymour en Rudralingham, 2008; Schlosser, 2010; Serrano-Sánchez et al, 2010). Tabel 1 toont een overzicht van de in Nederland geregistreerde medicamenten die in deze lijsten staan. Duidelijk moet worden gesteld dat deze lijsten zich niet beperken tot een lichenoïde reactie van de gingiva, maar dat het ook een reactie van een ander deel van het mondslijmvlies kan betreffen.
Tabel 1. Overzicht van de (groepen) medicamenten waarvan volgens Ismail et al (2007), Seymour en Rudralingham (2008), Schlosser (2010) en Serrano-Sánchez et al (2010) ooit een lichenoïde reactie van het mondslijmvlies is gemeld en die in Nederland zijn geregistreerd.
Zoals gezegd is het niet mogelijk een orale lichenoïde reactie te onderscheiden van ‘gewone’ orale lichen planus en daarmee is het soms ook lastig de correcte diagnose te stellen. Voor de diagnose orale lichenoïde reactie pleiten unilaterale presentatie, ontstaan van de laesie kort na de start van het gebruik van een medicament dat vermeld staat in tabel 1 en verdwijnen van de laesie na het staken of wijzigen van de medicatie. Hierbij dient wel te worden vermeld dat genezing van een orale lichenoïde reactie als bijwerking van een medicament weken tot maanden kan duren (Schlosser, 2010).
Mocht het niet mogelijk zijn de etiologische medicatie te staken, dan kan een orale lichenoïde reactie farmacologisch worden behandeld met lokale of systemische corticosteroïden (Brouns et al, 2014).
Mondzorgverleners hebben een belangrijke taak bij het beoordelen van de medicatielijst van patiënten om attent te zijn op bijwerkingen die de gingiva kunnen aantasten. Als echter bij een dergelijke medicatie 1 of meer typen bijwerkingen die medicamenten op de gingiva kunnen hebben, worden aangetroffen, moet niet a priori worden aangenomen dat de medicatie de primaire etiologische factor is. Elke diagnose van reversibele of irreversibele aantasting van de gingiva dient te worden gevolgd door het vaststellen van primaire en eventueel secundaire etiologische factoren om hierop vervolgens een adequate behandelstrategie af te stemmen. Mocht medicatie tot de primaire of secundaire etiologie behoren, dan dient overleg plaats te vinden met de arts die het medicament heeft geïndiceerd. Dit om in onderling overleg te bepalen of de dosering van het medicament kan worden verlaagd, of de medicatie verantwoord kan worden gestaakt of dat het medicament kan worden vervangen door een ander medicament dat de bijwerking niet of minder heeft. Dit hoeft niet te betekenen dat dit een medicament uit een andere medicamentgroep moet zijn omdat een ander medicament uit dezelfde medicamentgroep niet automatisch ook de bijwerking heeft.
| Auteur(s) |
C. de Baat
P.G.M.A. Zweers A. Vissink |
|---|---|
| Rubriek | Onderzoek en wetenschap |
| Publicatiedatum | 8 juni 2018 |
| Editie | Ned Tijdschr Tandheelkd - Jaargang 125 - editie 6 - juni 2018; 336-340 |
| DOI | https://doi.org/10.5177/ntvt.2018.06.18124 |
