× ABONNEREN

Tandheelkundige slaapgeneeskunde: nadere kennismaking met een jong vakgebied

Door op 03-04-2020
  • Inleiding
  • Tandheelkundige slaapgeneeskunde
  • Orofaciale pijn
  • Orale bevochtigingsstoornissen
  • Gastro-oesofageale reflux
  • Slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen
  • Mandibulaire bewegingsstoornissen
  • Zichtbaarheid
  • Slotbeschouwing
  • Literatuur
  • Verantwoording
  • Reacties (0)

Samenvatting

Traditioneel gezien houdt de tandheelkundige slaapgeneeskunde zich bezig met slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen zoals snurken en obstructief slaapapneu. De praktijk van alle dag laat echter zien dat dergelijke stoornissen zelden geïsoleerd voorkomen maar vaak in combinatie met andere slaapstoornissen die de tandheelkunde raken, waaronder orofaciale pijn, xerostomie, hypersalivatie, gastro-oesofageale reflux en slaapbruxisme. Daarom is er een nieuwe definitie geformuleerd waarin de tandheelkundige slaapgeneeskunde zodanig wordt beschreven dat al deze stoornissen daar wat betreft hun diagnostische en behandelaspecten onder geschaard kunnen worden

 
Leerdoelen
Na het lezen van dit artikel: - kent u het belang van een goede slaapkwaliteit voor de mentale en fysieke gezondheid;
- kent u de 6 internationaal bepaalde categorieën van slaapgerelateerde stoornissen;
- weet u welke van deze stoornissen tot de tandheelkundige slaapstoornissen worden gerekend;
- begrijpt u dat de tandarts een belangrijke rol speelt bij de diagnostiek en behandeling van tandheelkundige slaapstoornissen.

Inleiding

Recent is de tandheelkunde verrijkt met een nieuwe loot aan de stam: de tandheelkundige slaapgeneeskunde. Deze discipline is in hoge mate multidisciplinair en vergt veel medisch-specialistische kennis van zorgverleners, onder andere op het gebied van de keel-, neus- en oorheelkunde, neurologie, longziekten en interne geneeskunde. Vooral mka-chirurgen, orthodontisten, tandarts-gnathologen en tandarts-slaapgeneeskundigen houden zich met deze discipline bezig. Een grondige kennis van de gezonde slaap en van slaappathologie is daarbij van groot belang.

Goed slapen is essentieel voor het behoud van een goede lichamelijke en geestelijke gezondheid. Niet iedereen slaapt goed. Zeker een derde deel van de bevolking heeft problemen met in slaap vallen, wordt regelmatig wakker of slaapt te kort. Dit soort klachten past bij slapeloosheid ofwel insomnia (Buysse en Harvey, 2017). Een van de belangrijkste negatieve gevolgen van chronische insomnia is depressie, terwijl insomnia ook gerelateerd kan zijn aan hoge bloeddruk, diabetes en een scala aan problemen tijdens het alledaagse functioneren, zoals vermoeidheid, slaperigheid en aandachts- en concentratieproblemen (Buysse en Harvey, 2017).

De gevolgen van insomnia voor de levenskwaliteit zijn groot. Het is daarom van belang de oorzaken van de insomnia te achterhalen. De meest voorkomende risicofactoren voor insomnia zijn ouder worden, vrouw zijn en een lage sociaal-economische status, terwijl ook hyper-arousal (een staat van verhoogde psychologische en fysiologische spanning) en diverse medische comorbiditeiten met insomnia geassocieerd kunnen zijn (Lichstein et al, 2017). Tot die medische comorbiditeiten behoren, naast aandoeningen als nier- en blaasproblemen, migraine, astma en maligniteiten, ook andere slaapstoornissen. De National Sleep Foundation geeft een helder overzicht van de mogelijke oorzaken van insomnia op haar website (National Sleep Foundation).

Er bestaat een groot aantal slaapgerelateerde stoornissen. De derde uitgave van International Classification of Sleep Disorders (ICSD-3) beschrijft 6 categorieën slaapstoornissen, waarvan insomniagerelateerde aandoeningen er één is (American Academy of Sleep Medicine, 2014). In tabel 1 zijn deze categorieën weergegeven, tezamen met enkele voorbeelden, korte omschrijvingen en prevalentiecijfers voor volwassenen. Sateia (2014) gaf een toegankelijke beschrijving van alle categorieën.

Tabel 1. Overzicht van de verschillende categorieën slaap-gerelateerde stoornissen volgens de derde uitgave van International Classification of Sleep Disorders (ICSD-3) (American Academy of Sleep Medicine, 2014). Per categorie zijn een of enkele voorbeelden gegeven, tezamen met een korte omschrijving van de betreffende aandoeningen (Sateia, 2014) en de prevalentie bij volwassenen.

Hoewel de diagnostiek en de behandeling van slaapgerelateerde stoornissen thuishoren binnen de geneeskunde, raakt een deel van de slaapstoornissen aan de tandheelkunde. Het kan zijn dat een tandarts risicofactoren of gevolgen van bepaalde slaapstoornissen in de mond of het kauwstelsel herkent en daarmee een bijdrage levert aan het diagnostische proces. Het belang daarvan wordt geïllustreerd door het feit dat ruim 80% van de personen met obstructief slaapapneu niet is gediagnosticeerd, wat grote consequenties heeft voor de patiënt, zijn omgeving en de maatschappij (Simpson et al, 2013). Ook kunnen tandartsen een rol spelen bij de behandeling van bepaalde slaapstoornissen, al dan niet op aangeven van een arts of medisch specialist. Tot slot kunnen sommige behandelingen van bepaalde slaapstoornissen gevolgen hebben voor de mond en het kauwstelsel. Redenen genoeg dus om slaapstoornissen met tandheelkundige oorzaken en/of gevolgen te kwalificeren als tandheelkundige slaapstoornissen.

Tandheelkundige slaapgeneeskunde

De discipline die zich bezighoudt met de diagnostiek en behandeling van tandheelkundige slaapstoornissen, is de tandheelkundige slaapgeneeskunde. Dit is een vakgebied in opkomst. Zowel nationaal als internationaal is dat te zien aan de oprichting van professionele wetenschappelijke verenigingen (bijvoorbeeld de American Academy of Dental Sleep Medicine – AADSM; de Nederlandse Vereniging voor Tandheelkundige Slaapgeneeskunde – NVTS) en het recente verschijnen van boeken en zelfs een Engelstalig wetenschappelijk tijdschrift (Lavigne et al, 2020; Journal of Dental Sleep Medicine) (zie ook intermezzo 1). In 2008 heeft de American Academy of Dental Sleep Medicine de volgende definitie voor het vakgebied geformuleerd:

‘De tandheelkundige slaapgeneeskunde richt zich op de behandeling van slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen, inclusief snurken en obstructief slaapapneu, met intraorale apparatuur en chirurgie van de bovenste luchtwegen.’
 
Intermezzo 1. Wetenschappelijke verenigingen
Websites van de professionele wetenschappelijke verenigingen:

Nederlandse Vereniging voorTandheelkundige Slaapgeneeskunde

Website Engelstalig wetenschappelijk tijdschrift:
https://www.aadsm.org/journal/current_issue.php
 

De tandheelkundige slaapgeneeskunde behelst echter meer dan alleen slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen. Daarom is in 2016 de volgende alternatieve definitie voorgesteld (Lobbezoo et al, 2016):

‘De tandheelkundige slaapgeneeskunde is het vakgebied dat zich bezighoudt met de bestudering van de dentoal­veolaire, orale en maxillofaciale aspecten van slaapgerelateerde problematiek.’

Daarmee wordt duidelijk dat het vakgebied zich bezighoudt met een scala aan problemen waarbij de tandheelkunde een rol kan (of moet) spelen. De eer komt toe aan Lavigne et al (1999), die inmiddels alweer 2 decennia geleden een publicatie schreven over dit vakgebied onder de titel ‘Sleep disorders and the dental patient’. Zij rekenden de volgende aandoeningen tot de tandheelkundige slaapstoornissen: orofaciale pijn in relatie tot slaapproblemen, slaapgerelateerde xerostomie en hypersalivatie, slaapgerelateerde gastro-oesofageale reflux (GER), snurken en obstructief slaapapneu (OSA) en slaapgerelateerd bruxisme. De auteurs beschrijven per aandoening de wijze waarop de tandarts de aandoening kan herkennen en welke rol deze kan spelen bij de behandeling ervan. Ook de taakverdeling met artsen/medisch specialisten komt aan bod. De conclusie van deze landmark publicatie is dat de rol van tandartsen bij de diagnostiek en behandeling van deze slaapstoornissen in hoge mate relevant is. Wel plaatsen de auteurs daar als kanttekening bij dat er nog veel aspecten van de genoemde stoornissen onbekend zijn en dat ook de onderlinge samenhang tussen de verschillende tandheelkundige slaapstoornissen aandacht behoeft in toekomstig onderzoek.

Naast het formuleren van de nieuwe definitie van de tandheelkundige slaapgeneeskunde in 2016 werd ook een update gegeven van de nieuwste inzichten in de verschillende aspecten van de tandheelkundige slaapstoornissen en hun onderlinge samenhang (Lobbezoo et al, 2016). De auteurs borduurden daarbij voort op de publicatie van Lavigne et al (1999). Hieronder worden de verschillende tandheelkundige slaapstoornissen kort beschreven. Aangezien deze stoornissen zelden geïsoleerd voorkomen maar vaak in combinatie met andere slaapstoornissen die de tandheelkunde raken, zal daarbij tevens worden ingegaan op enkele in het oog springende associaties tussen de verschillende tandheelkundige slaapstoornissen onderling (afb. 1).

Afb. 1. Overzicht van aandoeningen, die gekwalificeerd kunnen worden als tandheelkundige slaapstoornissen (Lobbezoo et al, 2016). (Illustrator: Serge Steenen)

Orofaciale pijn

Orofaciale pijn komt veel voor; ongeveer 22% van de volwassenen in de Verenigde Staten rapporteert één of meerdere vormen van orofaciale pijn gedurende het voorafgaande half jaar (Lipton et al, 1993). Orofaciale pijn kan dentoalveolair van aard zijn (en dus uitgaan van de gebits­elementen en de daaromheen gelegen steunweefsels), musculoskelettaal (pijn uitgaande van spieren of gewrichten) of neuropathisch (pijn vanuit het zenuwweefsel). Ook hoofdpijn wordt tot de orofaciale pijnen gerekend. De rol van een tandarts bij de diagnostiek en behandeling van deze aandoeningen mag als bekend worden verondersteld, waarbij de tandarts patiënten met gecompliceerde dentoalveolaire klachten door kan sturen naar de tandarts-endodontoloog of de mka-chirurg, en patiënten met complexe musculoskelettale pijn, neuropathische pijn en/of hoofdpijn naar de tandarts-gnatholoog, de mka-chirurg of een arts/medisch specialist.

Alle vormen van orofaciale pijn kunnen de slaap beïnvloeden, bijvoorbeeld doordat het in slaap vallen wordt bemoeilijkt of doordat ongewenste ontwaakmomenten veroorzaakt worden. Zo heeft 36% van de patiënten met een pijnlijke temporomandibulaire disfunctie (TMD) last van insomnia (Smith et al, 2009). Orofaciale pijn kan op die manier uiteindelijk leiden tot het niet uitgerust wakker worden, een verlaagd energieniveau, vermoeidheid, een afgenomen weerstand, prikkelbare darmen en zelfs gevoelens van depressiviteit (Smith et al, 2009). Het is overigens niet zo dat alleen de route van orofaciale pijn naar slaapproblemen mogelijk is; omgekeerd kan een slechte slaap ook aanleiding geven tot orofaciale pijn. Hoe de relatie tussen beide fenomenen er precies uitziet, verschilt van persoon tot persoon (De Leeuw en Klasser, 2018).

Naast de hierboven geschetste reciproke relatie tussen orofaciale pijn en slaapkwaliteit is er ook toenemende bewijslast voor een associatie tussen orofaciale pijn en slaapstoornissen. Zo heeft 28% van de TMD-pijnpatiënten tevens OSA (Smith et al, 2009). Ook zijn er aanwijzingen dat OSA-patiënten meer TMD-pijn hebben dan anderszins gezonde individuen: respectievelijk 52% en 10% (LeResche, 1997; Cunali et al, 2009). Het hoe en waarom van de associatie tussen TMD-pijn en OSA is echter nog grotendeels onbekend en behoeft meer onderzoek. Hetzelfde geldt voor de veelvuldig onderzochte associatie tussen TMD-pijn en slaapbruxisme; de literatuur daarover levert vooralsnog vooral tegenstrijdige bevindingen op. Opvallend is dat hoe nauwkeuriger TMD-pijn en slaapbruxisme in kaart worden gebracht des te zwakker de gevonden associatie is (Manfredini en Lobbezoo, 2010).

Het is van groot belang dat de tandarts inzicht heeft in de reciproke relatie tussen orofaciale pijn en slaapkwaliteit en tevens in de associaties die orofaciale pijn kan hebben met OSA, slaapbruxisme en algemene slaapstoornissen als insomnia, teneinde het juiste behandeltraject in te zetten. Vaak zal daarbij interdisciplinaire samenwerking nodig zijn, zowel binnen als buiten de tandheelkunde (De Leeuw en Klasser, 2018).

Orale bevochtigingsstoornissen

Tot deze categorie behoren onder andere xerostomie en hypersalivatie.

Xerostomie

Deze aandoening wordt gedefinieerd als het ervaren van een droge mond (Nederfors, 2000; Löfgren et al, 2012). De patiënt heeft daarbij hinder van een droogtegevoel in de mondholte en de keel. De prevalentie is aanzienlijk: afhankelijk van de onderzochte populatie varieert de prevalentie van 10% tot 80% (Llena-Puy, 2006). Als mogelijke oorzaken worden vaak genoemd: mondademhaling tijdens waken, het slapen met open mond, snurken, medische aandoeningen zoals diabetes, het syndroom van Sjögren, OSA en GER en het gebruik van medicatie die zeer vaak een droge mond als bijwerking hebben (Scully, 2003; Llena-Puy, 2006). Ook de behandeling van OSA wordt geassocieerd met een droge mond. Zowel het mandibulair repositieapparaat als de continuous positive airway pressure (CPAP) worden in verband gebracht met klachten van een droge mond (Jonas et al, 2017). Xerostomie kan leiden tot verscheidene ongewenste ontwaakmomenten per nacht, die vaak benut worden om iets te drinken. Al met al verstoort xerostomie het slaappatroon dus in aanzienlijke mate.

Tandartsen spelen een cruciale rol bij het herkennen van verschijnselen van monddroogte alsmede bij de preventie van de mogelijke nadelige gevolgen ervan. Causale behandeling hoort in de meeste gevallen thuis in de handen van artsen/medisch specialisten of, zoals in het geval van mondademhaling, bij logopedisten.

Hypersalivatie

Bij hypersalivatie is er sprake van een teveel aan speeksel. Dit betekent dat de balans tussen speekselproductie en slikfrequentie is verstoord. De slikfrequentie is lager tijdens slapen dan tijdens waken: gedurende de slaap slikt men gemiddeld ongeveer 3 keer per uur, terwijl men tijdens waken zeker eens per 2 minuten slikt (Sato en Nakashima, 2006; Huizing et al, 2007). De patiënt met hypersalivatie klaagt vaak over een nat hoofdkussen of zelfs nat beddengoed. De prevalentie is met 8% nog steeds aanzienlijk (Lalonde et al, 1997), zij het lager dan bij xerostomie. Mogelijke oorzaken zijn aandoeningen als de ziekte van Parkinson, parodontale problemen, slecht passende of loszittende prothetische voorzieningen, geïrriteerde weke delen in de orofarynx als gevolg van GER en wederom een scala van medicijnen (Llena-Puy, 2006; Kalf et al, 2009). Net als xerostomie wordt ook hypersalivatie genoemd als mogelijke bijwerking van mandibulaire repositieapparaten die worden toegepast bij de behandeling van OSA (Jonas et al, 2017). Ook veroorzaakt hypersalivatie het herhaaldelijk ongewenst wakker worden. Bovendien kan hypersalivatie aanleiding geven tot aspiratie, met hoesten of zelfs verstikking tot gevolg.

Tandartsen kunnen dus een belangrijke bijdrage leveren aan het herkennen van hypersalivatie, maar vooral ook bij de causale behandeling van gevallen van hypersalivatie waarbij sprake is van tandheelkundige aandoeningen in de etiologie. Voor hypersalivatie waarbij ook niet-tandheelkundige factoren een rol spelen is een multidisciplinaire aanpak in samenwerking met artsen/medisch specialisten geïndiceerd.

Gastro-oesofageale reflux

GER wordt gedefinieerd als een retrograde maagzuurstroom naar de distale oesofagus toe en zelfs naar de mondholte (Vakil et al, 2006). De patiënt rapporteert een GER als brandend maagzuur dat de slaap verstoort en soms als een zure smaak in de mond. Epidemiologisch onderzoek laat zien dat ongeveer 20% van de algemene bevolking wekelijks last heeft van GER – een probleem van grote omvang dus (Dent et al, 2005; Djärv et al, 2012). Factoren die een GER kunnen veroorzaken zijn, naast een falende maagklep of een hernia diaphragmatica, obesitas en zwangerschap. GER kan aanleiding geven tot gebitsslijtage in de vorm van intrinsieke chemische slijtage (erosie) en in samenhang daarmee gevoelige gebitselementen (Wetselaar et al, 2019). Het kan ook zowel xerostomie als hypersalivatie in de hand werken, waarbij de laatstgenoemde aandoening verslikken als mogelijke consequentie heeft (Llena-Puy, 2006). Ook wordt GER in verband gebracht met het veroorzaken of verergeren van snurken en OSA, hoewel de bewijslast voor een causaal verband vooralsnog ontbreekt (Lim et al, 2018). Bovendien zijn er sterke aanwijzingen dat GER en slaapbruxisme aan elkaar gerelateerd zijn, waarbij het optreden van GER voorafgaat aan bruxisme; de kauwspieractiviteit zou bijdragen aan het stimuleren van de speekselsecretie en de daarvan uitgaande pH-verhogende werking (Miyawaki et al, 2003; Ohmure et al, 2011).

Tandartsen spelen een cruciale rol bij het herkennen van reflux op basis van de gevolgen ervan voor zowel de weke delen van de orofarynx (roodheid, zwelling) als de dentitie (erosie). Bovendien kunnen tandartsen de versleten en gevoelige dentitie opbouwen met composietmateriaal.

Slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen

Tot deze categorie behoren onder andere snurken en obstructief slaapapneu.

Snurken

Deze aandoening wordt gekenmerkt door luide ademhalingsgeluiden, geproduceerd in de bovenste luchtwegen tijdens slapen. Het is een veelvoorkomend en met de leeftijd toenemend probleem bij zowel vrouwen als mannen: ongeveer een kwart van de vrouwen en de helft van de mannen van middelbare leeftijd snurkt regelmatig (Young et al, 1993). Afhankelijk van onder andere leeftijd en geslacht en de wijze waarop het snurken is vastgesteld, varieert de prevalentie van snurken in de algemene populatie van 2% tot 85% (Deary et al, 2014). Uitgaande van een afwezigheid van OSA zijn de gevolgen vooral gelegen op het sociale vlak, waarbij vooral bedpartners een soms in ernstige mate verstoorde slaap ervaren (Endeshaw et al, 2013). De gevolgen kunnen daarom aanzienlijk zijn. Bovendien wordt zeer luid door sommige onderzoekers beschouwd als een belangrijk alarmsignaal voor OSA (Maimon en Hanly, 2010; Deary et al, 2014).

Obstructief slaapapneu

OSA wordt gekenmerkt door herhaaldelijk optredende obstructies van de bovenste luchtwegen. Daarbij treedt zuurstofdesaturatie op, slaapt de patiënt minder diep en/of wordt deze regelmatig wakker. Van de volwassenen heeft 9% tot 38% OSA (Senaratna et al, 2017). De etiologie is multifactorieel en er zijn associaties beschreven met diverse demografische, anatomische, biologische en gedragsfactoren. De gevolgen zijn aanzienlijk. OSA kan aanleiding geven tot het niet uitgerust ontwaken, overmatige vermoeidheid overdag, hoge bloeddruk, cardiovasculaire aandoeningen, cognitieve achteruitgang, een afgenomen libido en nog een scala van andere, soms ernstige gezondheidsproblemen (Yaggi et al, 2005; McNicholas en Bonsigore, 2007). Associaties met meerdere tandheelkundige slaapstoornissen zijn hierboven al beschreven; diverse aspecten van OSA zijn beschreven in relatie met TMD-pijn, xerostomie, hypersalivatie en GER. Hierna zal nog kort worden ingegaan op de mogelijke associatie tussen OSA en slaappbruxisme.

(Beeld: Shutterstock)

De rol van een tandarts beperkt zich niet alleen tot het op aangeven van een medisch specialist vervaardigen van een mandibulair repositieapparaat; hij kan tevens klachten en symptomen van OSA in kaart brengen, zoals zeer luid snurken, overmatige vermoeidheid, hoofdpijn bij het ontwaken, een grote tong en vergrote tonsillen. Ook door alert te zijn op specifieke combinaties van klachten en symptomen, zoals een hoge bloeddruk, obesitas en veel vetopslag in de nekregio kan hij een bijdrage leveren aan het diagnostische proces. Er zijn nog geen valide instrumenten beschikbaar waarmee de aanwezigheid van OSA onomstotelijk kan worden vastgesteld in de mondzorgpraktijk. Meer onderzoek is dus noodzakelijk.

Mandibulaire bewegingsstoornissen

Deze categorie behelst onder andere dyskinesieën, dystonieën en slaapbruxisme.

Orofaciale dyskinesieën

Deze groep bewegingsstoornissen wordt gekenmerkt door onwillekeurige, voornamelijk choreatische (dansachtige) bewegingen van gezicht, lippen, tong en kaak. Als de aandoening zich beperkt tot de kaak, is het zaak om deze van bruxismegerelateerd tandenknarsen te onderscheiden (Lobbezoo en Naeije, 2007). Prevalentiecijfers voor de algemene populatie zijn niet beschikbaar, maar de aandoening is zeldzaam. Als mogelijke oorzaken wordt gedacht aan onderliggende psychiatrische aandoeningen en het langdurige gebruik van bepaalde medicijnen (bijvoorbeeld neuroleptica, dopaminegerelateerde medicijnen). De impact van orofaciale dyskinesieën op het dagelijks leven is enorm, terwijl er over de lokale gevolgen nog onvoldoende bekend is. Ook de slaap kan verstoord zijn bij patiënten met deze invaliderende aandoening. Een goede medische anamnese, gericht op de mogelijke oorzaken van de aandoening, kan een tandarts op het spoor van een orofaciale dyskinesie zetten. De diagnostiek en behandeling horen echter thuis bij medisch specialisten (neurologen).

Oromandibulaire dystonieën

Als deze excessieve, onwillekeurige en aanhoudende spiercontracties van lippen, tong en kaak zich tot die laatste structuur beperken, ligt verwarring met bruxismegerelateerd klemmen voor de hand (Lobbezoo en Naeije, 2007). Desalniettemin is dit een echte en potentieel invaliderende bewegingsstoornis, met dezelfde mogelijke oorzaken en gevolgen als de eerder toegelichte orofaciale dyskinesieën, waarbij vooral de sociale gevolgen groot kunnen zijn. Ook voor deze – eveneens zeldzame – aandoening zijn prevalentiecijfers voor de algemene populatie helaas niet beschikbaar. De diagnostiek en behandeling van oromandibulaire dystonieën horen wederom thuis bij medisch specialisten (neurologen), terwijl een tandarts op basis van een goede anamnese, gericht op de mogelijke oorzaken van de aandoening, de mogelijke aanwezigheid ervan kan vaststellen.

Slaapbruxisme

Bruxisme is recent gedefinieerd als een repetitieve kauwspieractiviteit die wordt gekarakteriseerd door klemmen of knarsen met de dentitie en/of fixeren van of duwen met de onderkaak (Lobbezoo et al, 2013). Hoewel bruxisme ook overdag kan voorkomen (waakbruxisme), zal hieronder kort worden ingegaan op slaapbruxisme, onder verwijzing naar het overzichtsartikel van Lobbezoo et al (2012). Slaapbruxisme heeft een prevalentie van 12,8 ± 3,1% in de algemene bevolking (Manfredini et al, 2013). In de multifactoriële etiologie spelen diverse psychosociale (stress, angst), biologische (balansstoornissen in neurotransmitterhuishouding, genetica) en exogene (medicijngebruik, roken, alcohol) factoren een rol. Als mogelijke gevolgen van de aandoening worden genoemd: breuk of verlies van gebitselementen, restauraties of implantaten, intrinsieke mechanische gebitsslijtage (attritie), kauwspierhypertrofie, musculoskelettale pijn (TMD-pijn; zie hierboven) en mandibulaire disfunctieklachten. Daarbij dient te worden benadrukt dat er ook bruxisten zijn die geen van deze nadelige gevolgen ervaren. Sterker nog, slaapbruxisme wordt in toenemende mate in verband gebracht met mogelijke positieve gezondheidsuitkomsten. Het gaat hierbij om het verminderen van de mogelijke schadelijke gevolgen van GER voor de weke delen van de orofarynx en de dentitie en het verstevigen van de bovenste luchtweg ter preventie van het optreden van partiële of totale ademstops of ter herstel van OSA (Lavigne et al, 2003).

Een tandarts is de aangewezen zorgverlener om bruxisme te diagnosticeren en te behandelen. Dit dient hij nadrukkelijk alleen maar te doen als er sprake is van ernstige negatieve gevolgen (bijvoorbeeld ernstige attritie, ernstige TMD-pijn). Bij ernstig bruxisme kunnen de diagnostiek en behandeling tezamen met artsen/medisch specialisten worden uitgevoerd, bij voorkeur na tussenkomst van een tandarts-gnatholoog.

Zichtbaarheid

Het kost tijd om het inzicht te doen indalen dat de tandheelkundige slaapgeneeskunde meer behelst dan slaap-gerelateerde ademhalingsstoornissen. Over een periode van 2 decennia werd het ‘historische’ artikel van Lavigne et al (1999) slechts 67 keer aangehaald in de wetenschappelijke literatuur, dus gemiddeld net iets vaker dan 3 keer per jaar. De publicatie van Lobbezoo et al (2016) was nog minder zichtbaar: sinds het verschijnen werd deze publicatie slechts 6 keer geciteerd (Web of Science, Clarivate Analytics, Boston, USA; All Databases, Basic Search, d.d. 11 januari 2020). Los van de relatieve onzichtbaarheid van beide publicaties, waren het ook nog eens vooral tandheelkundige wetenschappelijke tijdschriften waarin de artikelen werden aangehaald. Dit betekent dat de tandheelkundige slaapgeneeskunde binnen de medische wereld zo goed als onzichtbaar is, terwijl de tandheelkundige slaapstoornissen ‘gewoon’ slaapstoornissen zijn die raken aan de tandheelkunde. Al met al aanleiding voor de auteurs van het onderhavige artikel om 2 sporen te gaan bewandelen richting een bredere (h)erkenning van de tandheelkundige slaapgeneeskunde.

Ten eerste het opnieuw publiceren van het artikel van Lobbezoo et al (2016) in de Journal of Dental Sleep Medicine – het officiële tijdschrift van de AADSM, waarmee ruim 3.000 zorgverleners werkzaam in de Verenigde Staten op het gebied van obstructieve slaapapneu worden bereikt (Lobbezoo et al, 2018). De verwachting is dat de verbreding van de tandheelkundige slaapgeneeskunde, zoals in afbeelding 1 is weergegeven, in gang gezet zal gaan worden.

Ten tweede het attenderen van de medische professie op het bestaan van de discipline ‘tandheelkundige slaapgeneeskunde’ door het schrijven van brieven naar medische wetenschappelijke tijdschriften op het gebied van slaap, waarin de auteurs de lezers van die tijdschriften wijzen op het grote belang van een goede samenwerking tussen artsen en tandartsen bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met tandheelkundige slaapstoornissen (Aarab en Lobbezoo, 2018; Lobbezoo en Aarab, 2018).

Een van de zichtbare producten van bovenbeschreven strategieën is een ingezonden brief naar de Journal of Dental Sleep Medicine naar aanleiding van de herpublicatie van het artikel Lobbezoo et al (2016) in dat tijdschrift (Lobbezoo et al, 2018). In deze brief geeft Essick (2019) onder andere aan dat de nieuwe definitie geen recht doet aan de ontwikkelingen binnen de tandheelkundige slaapgeneeskunde in de Verenigde Staten, waar tandartsen in toenemende mate hun rol pakken bij de screening op slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen bij hun patiënten, onder andere met diagnostische tests voor thuisgebruik, en ze patiënten bij wie zij een dergelijke stoornis vermoeden verwijzen naar medisch specialisten. Wat Essick daarbij over het hoofd ziet, is dat het daarbij nog steeds gaat over snurken en obstructieve slaapapneu en niet over de andere tandheelkundige slaapstoornissen zoals weergegeven in afbeelding 1. Ook geeft Essick aan dat de tandheelkundige slaapgeneeskunde in diverse postgraduate onderwijsprogramma’s is geïncorporeerd in de Verenigde Staten. Echter, dit is wereldwijd gezien nog lang niet overal het geval en bovendien ligt de focus daarbij vrijwel volledig op slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen.

Aan de pluskant van de medaille geeft Essick (2019) aan dat hij de nieuwe definitie van Lobbezoo et al (2016, 2018) logisch vindt vanuit een academisch perspectief. Bovendien signaleert hij dat de indeling van de tandheelkundige slaapstoornissen mooi aansluit bij de ICSD-3, waarbij orofaciale pijn, orale bevochtigingsstoornissen en gastro-oesofageale reflux tot de insomniagerelateerde aandoeningen kunnen worden gerekend, snurken en obstructief slaapapneu tot de slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen, en slaapbruxisme tot de slaapgerelateerde bewegingsstoornissen.

Om de minnen en de plussen in balans te brengen, stelt Essick (2019) een alternatieve nieuwe definitie voor, die wat hem betreft zowel de AADSM-definitie als de nieuwe definitie van Lobbezoo et al (2016) recht doet:

‘De tandheelkundige slaapgeneeskunde richt zich op de behandeling van slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen, inclusief snurken en obstructief slaapapneu, met intraorale apparatuur en chirurgie van de bovenste luchtwegen. Tevens houdt het vakgebied zich bezig met de bestudering van de dentoalveolaire, orale en maxillofaciale aspecten van andere slaapgerelateerde problematiek.’

Op zich een mooi begin richting het volwassen worden van dit nog jonge vakgebied, maar het moge duidelijk zijn dat de voorgestelde definitie nog steeds te veel nadruk legt op de slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen, hetgeen geen recht doet aan de verscheidenheid van de verschillende tandheelkundige slaapstoornissen en hun onderlinge verwevenheid. Kortom: er is nog veel werk aan de winkel voordat de noodzakelijke verbreding van de tandheelkundige slaapgeneeskunde zal zijn gerealiseerd.

Slotbeschouwing

De tandheelkundig slaapgeneeskundige praktijk van alle dag leert dat de verschillende tandheelkundige slaapstoornissen regelmatig als comorbiditeiten voorkomen. Zelden wordt een van deze slaapstoornissen geïsoleerd aangetroffen binnen een individuele patiënt. Tezamen vormen de tandheelkundige slaapstoornissen dus een complex comorbiditeitsnetwerk. In het belang van een goede zorg voor de patiënt is het ontrafelen van dat netwerk van groot belang. Meer onderzoek is dus noodzakelijk. Eveneens in het belang van de patiënt is het essentieel dat het onderwijs in de tandheelkundige slaapgeneeskunde wereldwijd vorm krijgt op zowel het undergraduate als het postgraduate niveau. Tandartsen van de toekomst zullen klaar moeten worden gestoomd om hun unieke bijdrage te gaan leveren aan de diagnostiek en behandeling van deze intrigerende patiëntengroep. Het is de stellige overtuiging van de auteurs van het onderhavige artikel dat de tandheelkundige slaapgeneeskunde in de toekomst steeds belangrijker gaat worden. Het vakgebied is geen modegril maar een blijvertje!

Literatuur

  • Aarab G, Lobbezoo F. Dental Sleep Medicine redefined. Sleep Breath 2018; 22: 1233.
  • American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders . 3rd ed. Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine; 2014.
  • Buysse DJ. Insomnia. JAMA 2013; 309: 706-716.
  • Buysse DJ, Harvey AG. Insomnia: recent developments and future directions. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC, red. Principles and practice of sleep medicine. Philadelphia: Elsevier, 2017.
  • Cunali PA, Almeida FR, Santos CD, et al. Prevalence of temporomandibular disorders in obstructive sleep apnea patients referred for oral appliance therapy. J Orofac Pain 2009; 23: 339-344.
  • Deary V, Ellis JG, Wilson JA, Coulter C, Barclay NL. Simple snoring: not quite so simple after all? Sleep Med Rev 2014; 18: 453-462.
  • Dent J, El-Serag HB, Wallander MA, Johansson S. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut 2005; 54: 710-717.
  • Djärv T, Wikman A, Nordenstedt H, Johar A, Lagergren J, Lagergren P. Physical activity, obesity and gastroesophageal reflux disease in the general population. World J Gastroenterol 2012; 18: 3710-3714. 
  • Donovan LM, Kapur VK. Prevalence and characteristics of central compared to obstructive sleep apnea: Analyses from the Sleep Heart Health Study Cohort. Sleep 2016; 39: 1353-1359.
  • Endeshaw Y, Rice TB, Schwartz AV, et al; Health ABC Study. Snoring, daytime sleepiness, and incident cardiovascular disease in the health, aging, and body composition study. Sleep 2013; 36: 1737-1745.
  • Essick G. Commentary on “A new definition of dental sleep medicine”. J Dent Sleep Med 2019; 6 (1).
  • Fleetham JA, Fleming JA. Parasomnias. CMAJ 2014; 186: E273-280
  • Huizing EH, Snow GB, Vries N de, Graamans K, Heijning P van de. Keel- neus- oorheelkunde en hoofd-halschirurgie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2007.
  • Jonas DE, Amick HR, Feltner C, et al. Screening for obstructive sleep apnea in adults: an evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2017. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424160.
  • Kalf JG, Swart BJ de, Borm GF, Bloem BR, Munneke M. Prevalence and definition of drooling in Parkinson’s disease: a systematic review. J Neurol. 2009; 256: 1391-1396.
  • Lalonde B, Lavigne GJ, Goulet J-P, Barbeau J. Prevalence of reported salivary dysfunction symptoms in an adult Northern population. J Dent Res 1997; 76: 99.
  • Lavigne GJ, Goulet JP, Zuconni M, Morisson F, Lobbezoo F. Sleep disorders and the dental patient: A review of diagnosis, pathophysiology and management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999; 88: 257-272.
  • Lavigne GJ, Kato T, Kolta A, et al. Neurobiological mechanisms involved in sleep bruxism. Crit Rev Oral Biol Med 2003; 14: 30–46. 
  • Lavigne GJ, Cistulli PA, Smith MT (eds). Sleep Medicine for Dentists: An Evidence-Based Overview. Chicago: Quintessence Publishing Co Inc, 2020.
  • Leary EB, Moore HE 4th, Schneider LD, Finn LA, Peppard PE, Mignot E. Periodic limb movements in sleep: Prevalence and associated sleepiness in the Wisconsin Sleep Cohort. Clin Neurophysiol 2018; 129: 2306-2314.
  • Leeuw R de, Klasser GD (red.). Orofacial pain. Guidelines for assessment, diagnosis, and management. The American Academy of Orofacial Pain. Chicago: Quintessence Publishing Co Inc, 2018.
  • LeResche L. Epidemiology of temporomandibular disorders: implications for the investigation of etiologic factors. Crit Rev Oral Biol Med 1997; 8: 291-305.
  • Lichstein KL, Taylor DJ, McCrae CS, Petroc ME. Insomnia: epidemiology and risk factors. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC, red. Principles and practice of sleep medicine. Philadelphia: Elsevier, 2017, 761-768.
  • Lim KG, Morgenthaler TI, Katzka DA. Sleep and nocturnal gastroesophageal reflux: an update. Chest 2018; 154: 963-971.
  • Lipton JA, Ship JA, Larach-Robinson D. Estimated prevalence and distribution of reported orofacial pain in the United States. J Am Dent Assoc 1993; 124: 115-121.
  • Llena-Puy C. The role of saliva in maintaining oral health and as an aid to diagnosis. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006; 11: E449-E455.
  • Lobbezoo F, Naeije M. Dental implications of some common movement disorders: A concise review. Archs Oral Biol 2007; 52: 395-398.
  • Lobbezoo F, Ahlberg J, Manfredini D, Winocur E. Are bruxism and the bite causally related? J Oral Rehabil 2012; 39: 489-501.
  • Lobbezoo F, Ahlberg J, Glaros AG, et al. Bruxism defined and aded: An international consensus. J Oral Rehabil 2013; 40: 2-4.
  • Lobbezoo F, Aarab G, Wetselaar P, Hoekema A, Lange J de, Vries N de. A new definition of Dental Sleep Medicine. J Oral Rehabil 2016; 43: 786-790.
  • Lobbezoo F, Aarab G, Wetselaar P, Hoekema A, Lange J de, Vries N de. A new definition of Dental Sleep Medicine. J Dent Sleep Med 2018; 5: 109-112.
  • Lobbezoo F, Aarab G. Increasing the visibility of dental sleep disorders. J Clin Sleep Med 2018; 14: 1827.
  • Löfgren CD, Wickström C, Sonesson M, Lagunas PT, Christersson C. A systematic review of methods to diagnose oral dryness and salivary gland function. BMC Oral Health. 2012; 12: 29.
  • Maimon N, Hanly PJ. Does snoring intensity correlate with the severity of obstructive sleep apnea? J Clin Sleep Med 2010; 6: 475-478.
  • Manfredini D, Lobbezoo F. Relationship between bruxism and temporomandibular disorders: A systematic review of literature from 1998 to 2008. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010; 109: e26-e50.
  • Manfredini D, Winocur E, Guarda-Nardini L, Paesani D, Lobbezoo F. Epidemiology of bruxism in adults. A systematic review of the literature. J Orofacial Pain 2013; 27: 99-110.
  • McNicholas WT, Bonsigore MR; Management Committee of EU COST ACTION B26. Sleep apnoea as an independent risk factor for cardiovascular disease: current evidence, basic mechanisms and research priorities. Eur Respir J 2007; 29: 156-178.
  • Miyawaki S, Tanimoto Y, Araki Y, Katayama A, Fujii A, Takano-Yamamoto T. Association between nocturnal bruxism and gastroesophageal reflux. Sleep 2003; 26: 888-892.
  • National Sleep Foundation. https://www.sleepfoundation.org/insomnia/what-causes-insomnia (geraadpleegd op 11 januari 2020).
  • Nederfors T. Xerostomia and hyposalivation. Adv Dent Res. 2000; 14: 48-56.
  • Ohmure H, Oikawa K, Kanematsu K, et al. Influence of experimental esophageal acidification on sleep bruxism: a randomized trial. J Dent Res 2011; 90: 665-671.
  • Sateia MJ. International Classification of Sleep Disorders – Third Edition. Highlights and modifications. Chest 2014; 146: 1387-1394.
  • Sato K, Nakashima T. Human adult deglutition during sleep. Ann Otol Rhinol Laryngol 2006; 115: 334-339.
  • Schrader H, Bovim G, Sand T. The prevalence of delayed and advanced sleep phase syndromes. J Sleep Res 1993; 2: 51-55.
  • Scully C. Drug effects on salivary glands: dry mouth. Oral Dis 2003; 9: 165-176.
  • Senaratna CV, Perret JL, Lodge CJ, et al. Prevalence of obstructive sleep apnea in the general population: A systematic review. Sleep Med Rev 2017; 34: 70-81.
  • Simpson L, Hillman DR, Cooper MN, et al. High prevalence of undiagnosed obstructive sleep apnoea in the general population and methods for screening for representative controls. Sleep Breath 2013; 17: 967-973.
  • Smith MT, Wickwire EM, Grace EG, et al. Sleep disorders and their association with laboratory pain sensitivity in temporomandibular joint disorder. Sleep 2009; 32: 779–790.
  • Tió E, Gaig C, Giner-Soriano M, et al. The prevalence of narcolepsy in Catalunya (Spain). J Sleep Res 2018; 27: e12640.
  • Vakil N, Zanten SV van, Kahrilas P, Dent J, Jones R; Global Consensus Group. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 1900-1920.
  • Wetselaar P, Manfredini D, Ahlberg J, et al. Associations between Tooth Wear and Dental Sleep Disorders, a narrative overview. J Oral Rehabil 2019; 46: 765-775.
  • Yaggi HK, Concato J, Kernan WN, Lichtman JH, Brass LM, Mohsenin V. Obstructive sleep apnea as a risk factor for stroke and death. N Engl J Med 2005; 353: 2034-2041.
  • Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. New Engl J Med 1993; 328: 1230-1235.

Verantwoording

Dit artikel is deels gebaseerd op Lobbezoo F, Aarab G, Wetselaar P, Hoekema A, Lange J de, Vries N de. Tandheelkundige slaapgeneeskunde: een overzicht. ACTA Quality Practice 2015;11(2):8-11. Met toestemming van Prelum Uitgevers, Houten.

Meer lezen? Log in of word abonnee

Auteursinformatie

  • F. Lobbezoo, G. Aarab
  • Uit de afdeling Orofaciale Pijn en Disfunctie van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) in Amsterdam
  • Datum van acceptatie: 19 februari 2020
  • Adres: prof. dr. F. Lobbezoo, ACTA, Gustav Mahlerlaan 3004, 1081 LA Amsterdam
  • f.lobbzoo@acta.nl

Reacties

Om ook te reageren moet u eerst inloggen (alleen voor abonnees).

Nog geen abonnee? Registreer vandaag nog