× ABONNEREN

Therapeutisch voorschrijven van antibiotica en NSAID’s door tandartsen in Nederland

  • Inleiding
  • Materiaal en methoden
  • Resultaten
  • Discussie
  • Conclusie
  • Literatuur
  • Dankwoord
  • Reacties (0)

Wat weten we?
In Nederland liggen de antibioticaconsumptie en -resistentie relatief laag. Zorgverleners hebben oog voor het probleem en zijn over het algemeen terughoudend met voorschrijven van antibiotica. Uit buitenlands onderzoek is gebleken dat een deel van de tandartsen onzeker is over de indicatiestelling en dat er sprake is van variatie in voorschrijfgedrag.
Wat is nieuw?
Afgaande op de medicatiebeslissing bij 11 vignetten (fictieve casussen) waren ook in Nederland tandartsen terughoudend met het voorschrijven van antibiotica. Maar veel tandartsen namen niet altijd de juiste beslissing, wat tot over- en onderbehandeling leidde. In het bijzonder buitenslands gediplomeerde tandartsen waren geneigd tot overbehandeling. Er lijkt behoefte te zijn aan een richtlijn inzake therapeutisch voorschrijven van antibiotica, alsmede bij- en nascholing op dit gebied.
Praktijktoepassing
Het is wenselijk dat het klinisch handelen met betrekking tot het therapeutisch voorschrijven van antibiotica door tandartsen wordt verbeterd en dat er meer ondersteuning komt bij indiceren van deze medicatie. Een richtlijn op basis van het best beschikbare bewijs, mits goed geïmplementeerd, kan hieraan bijdragen. Voor de ontwikkeling daarvan is voldoende draagvlak. Evenals voor bij- en nascholing in het algemeen.

Inleiding

Antibiotica zijn in de medische wereld onmisbaar ter preventie en genezing. Zo krijgen in Europese ziekenhuizen dagelijks zo’n 400.000 patiënten 1 of meer antibiotica voorgeschreven. In veel gevallen gebeurt dit echter onjuist of onterecht (Llor en Bjerrum, 2014), vooral bij de frequent toegepaste breedspectrumantibiotica (Lubben, 2016). Hierdoor worden steeds meer bacteriesoorten resis­tent voor de werking van antibiotica. Verwacht wordt dat in 2050 wereldwijd jaarlijks 10 miljoen mensen sterven als gevolg van antimicrobiële resistentie (Review on Antimicrobial Resistance, 2016).

In Nederland ligt, in vergelijking met andere Europese landen, de antibioticaconsumptie en -resistentie relatief laag (ECDC/EMEA, 2009; Llor en Bjerrum, 2014; ECDC, 2018). Zo zijn Nederlandse huisartsen in vergelijking met hun Europese collega’s terughoudend met het voorschrijven van antibiotica (NIVEL, 2017). Gemeten in standaarddoseringen per 1.000 inwoners (gebruik buiten het ziekenhuis), voorgeschreven door huisartsen en specialisten, wordt ook in Duitsland en Zweden relatief weinig antibioticum voorgeschreven. Daarentegen behoren Griekenland, België en Frankrijk wat dit betreft tot de koplopers (Johnson en Hawkes, 2014).

Therapeutische antibiotica zijn antimicrobiële middelen die door het inactiveren van micro-organismen indirect effect hebben op een ontstekingsreactie. In de mondzorg worden deze idealiter alleen ingezet voor de behandeling van acute en chronische infecties van odontogene en niet-odontogene origine, meestal in harde en zachte weefsels in de mondholte, nadat lokaal debridement heeft gefaald of onmogelijk is (Oberoi et al, 2015). Een additionele therapeutische NSAID kan geïndiceerd zijn in situaties waarbij de bacteriële load is verlaagd door het (chirurgisch) wegnemen van de oorzaak van de infectie maar waarbij extra pijnstilling met een ontstekingsremmer is gewenst (Goud et al, 2012). Voor enkele Europese landen is bekend dat tandartsen verantwoordelijk zijn voor 7 tot 10% van alle antibiotica die in de eerste lijn worden voorgeschreven (Al-Haroni en Skaug, 2007; Johnson en Hawkes, 2014). In de Verenigde Staten ligt dit op 10% en in British Columbia (Canada) op ruim 11% (Marra et al, 2016; Roberts et al, 2017). Voor Nederland zijn hierover geen duidelijke gegevens beschikbaar. Wel is bekend dat apothekers in 2016 in totaal 6,8 miljoen keer een antibioticum voor orale toepassing verstrekten (Pharmaceutisch Weekblad, 2017). Verder werd in 2015 ruim 1 miljoen keer een geneesmiddel op recept van een tandarts of mka-chirurg verstrekt. Zo’n 70% was door tandartsen uitgeschreven. Deze tandartsrecepten betroffen veel gevallen een antibioticum (afb. 1). Op basis van deze gegevens over 2015 en 2016 kan worden geschat dat globaal genomen zo’n 5% van alle antibioticarecepten in Nederland door tandartsen wordt uitgeschreven. Voor de inzet van NSAID’s door tandartsen valt uit dezelfde bron op te maken dat in 2015 ibuprofen 18% van de tandartsrecepten uitmaakte en naproxen 1% (Pharmaceutisch Weekblad, 2016).

Afb. 1. Medicatie door tandartsen in 2015; voorgeschreven middelen met een aandeel van ≥ 1% (Bron: Stichting Farmaceutische Kengetallen). (Illustrator: Guido van Gerven, Duplo Studio)

Een deel van de tandheelkundige professie lijkt onzeker over de indicatiestelling van antibiotica. In 2019 werd door tandarts en auteur van het ‘Medisch-tandheelkundig kompas’ H. Bruins in Dental Tribune althans betoogd dat het aantal tandartsrecepten in Nederland veel te hoog ligt (Bruins, 2018). Ook stelden de afgelopen jaren enkele onderzoekers onzekerheid vast bij tandartsen inzake het voorschrijven van antibiotica (Köhler et al, 2013; Pinder et al, 2015; Teoh et al, 2018). Er is uit onderzoek ook gebleken dat bij tandartsen in andere landen sprake is van een brede variatie in voorschrijfgedrag en daarmee van (toenemend) onjuist voorschrijven (Dar-Odeh et al, 2010; Köhler et al, 2013; Cope en Chestnutt, 2014; Cope et al, 2016; Ford et al, 2017; Roberts et al, 2017). Dit betreft overigens zowel de gekozen soort medicatie als de voorgeschreven dosering en duur van de kuur (Araghi et al, 2016). Cope en Chestnutt (2014) concludeerden dat maar een kleine minderheid van de ondervraagde tandartsen (19% in Wales en 29% in Engeland) conform de richtlijn voorschrijft. Volgens de onderzoekers was er geen samenhang met bepaalde achtergrondkenmerken van tandartsen, maar zouden kennis en gewoonten en het gedrag van collega’s meer bepalend zijn. Andere onderzoekers vonden wel significante achtergrondverschillen in voorschrijfgedrag (Araghi et al, 2016). Maar ook de vrees voor onderbehandeling, dat wil zeggen het niet inzetten van een antibioticum in situaties waarin dat wel is geïndiceerd en de mogelijke gevolgen daarvan voor de patiënt, kan een reden zijn dat zorgverleners ‘de veilige kant kiezen’ en bij twijfel voorschrijven (Kumar et al, 2003). Köhler et al (2013) rapporteerden dat twee derde van de Zwitserse tandartsen behoefte had aan een richtlijn voor het voorschrijven van antibiotica.

Onjuist voorschrijven kan ook leiden tot onduidelijkheid bij patiënten. Bovendien schort het bij het publiek aan kennis over nut en noodzaak van antibiotica en over het gevaar van resistentie (Ashiru-Oredope en Hopkins, 2015). In de literatuur wordt gesteld dat (verkeerde) verwachtingen van patiënten invloed kunnen hebben op het voorschrijfgedrag van zorgverleners (Dar-Odeh et al, 2010; Cope et al, 2016; Watkins et al, 2015). De mate waarin artsen antibiotica voorschrijven, blijkt zelfs een positieve voorspeller te zijn van patiënttevredenheid (Ashworth et al, 2016).

Om zicht te krijgen op het therapeutisch voorschrijven van antibiotica door tandarts-algemeen practici in Nederland en op de overwegingen die zij daarbij hebben, is hiernaar nader onderzoek gedaan. Hierin is ook de inzet van NSAID’s betrokken omdat tandartsen in bepaalde situaties moeten afwegen of een antibioticum moet worden voorgeschreven of dat een NSAID volstaat. De focus in deze bijdrage ligt echter op de inzet van antibiotica.

Materiaal en methoden

Opzet van het onderzoek

Het onderzoek werd uitgevoerd via het Project Peilstations van de KNMT. Met dit project worden periodiek gegevens verzameld over de beroepsuitoefening van tandartsen in Nederland (Bruers et al, 2014). De gebruikte ‘Omnibus­enquête’ is specifiek gericht op het achterhalen van de opvattingen, houdingen en gedragingen van tandartsen waar het gaat om actuele kwesties met betrekking tot de verlening van mondzorg.

Onderzoeksinstrument

De algemene onderzoeksvraag werd geoperationaliseerd in de vorm van een elektronische vragenlijst bestaande uit hoofdzakelijk gestructureerde vragen met gesloten antwoordcategorieën. Daarin werd allereerst gevraagd naar de voorschrijffrequentie van antibiotica en NSAID’s in de voorgaande 4 weken, in relatie tot het totale aantal patiënten dat was gezien. Vervolgens werd gevraagd in hoeverre respondenten daarbij moeite hadden met de afweging of bestrijding van een ontsteking nodig was en met de afweging of dan antibioticum geïndiceerd was of dat een NSAID volstond. Daarbij kwam ook aan de orde of zij zich wel eens lieten beïnvloeden door bepaalde factoren en in welke gevallen zij informatiebronnen raadpleegden. Ook werden aan de hand van een aantal uitspraken de ervaringen van de respondenten op het gebied van informatiebronnen in kaart gebracht. Tevens werd geïnformeerd naar de behoefte aan nascholing of een richtlijn voor het voorschrijven van antibiotica bij een tandheelkundige behandeling. Om een beeld te krijgen van het behandelbeleid van de ondervraagde tandartsen met betrekking tot het therapeutisch voorschrijven van antibiotica werd gebruikgemaakt van de zogenoemde vignetmethode. Daarbij wordt een mix van fictieve casussen, die bestaan uit een beschrijving van een gesimuleerde patiënt of situatie op basis van wat zich in de dagelijkse realiteit voor kan doen, aan de onderzoeksgroep voorgelegd. Deze methode wordt vaak gebruikt voor het onderzoeken van oordelen en klinische besluiten van zorgverleners en is al eerder in Nederland toegepast (Mettes et al, 2010; Evans et al, 2015). De respondenten kregen 11 vignetten voorgelegd met daarbij steeds de vraag of men in het betreffende geval al of niet een antibioticum dan wel een NSAID of pijnstiller zou voorschrijven. De voor de vignetten benutte casuïstiek was zo zorgvuldig mogelijk bepaald op basis van de beschikbare literatuur (Miller, 2010; Oberoi et al, 2015), alsmede op basis van de uitkomsten van een korte enquête onder 60 aanwezige tandartsen op een klinische avond van een lokale KNMT-afdeling naar het in bepaalde gevallen voorschrijven van een antibioticum of een NSAID. Verder werden de vignetten gebaseerd op de klinische expertise van een aantal docenten en algemeen practici op en rond de opleiding tandheelkunde aan het Radboudumc. Voor elk vignet was een duidelijk, practicebased advies beschikbaar met betrekking tot het al dan niet therapeutisch of profylactisch voorschrijven van een antibioticum, of het al dan niet uitvoeren van een tandheelkundige behandeling (Dullemond, 2016). Er was bewust gekozen voor een groot aandeel van vignetten waarin géén antibioticum was geïndiceerd (9 van de 11) omdat in de mondzorg met regelmaat een antibioticum wordt voorgeschreven waar dat niet is geïndiceerd. Overigens kon bij de vignetten waarbij het ging om een immuungecompromitteerde patiënt, antibioticatherapie wel geïndiceerd zijn, maar dan altijd in overleg met de behandelend specialist en dus niet ‘op voorhand’. Ook dergelijke situaties komen regelmatig voor in een tandartspraktijk. Om pragmatische redenen was het aantal vignetten beperkt tot 11 om te voorkomen dat te veel respondenten tijdens het invullen van de vragenlijst zouden afhaken. De enquête omvatte daarnaast enkele vragen over algemene praktijkkenmerken.

Dataverzameling

Begin december 2015 werd een aselecte steekproef van in totaal 1.180 tandartsen (leden en niet-leden) met een bij de KNMT bekend e-mailadres uitgenodigd om de webenquête in te vullen. Van de potentiële deelnemers konden er 93 om diverse redenen (fout e-mailadres, onbestelbaar) niet worden bereikt, waarmee het aantal effectief benaderde tandartsen uitkwam op 1.087. Medio december en begin januari 2016 werd aan de non-respondenten een herinnering gestuurd. Half januari 2016 werd de webenquête gesloten.

Ethische verantwoording

Voor survey-onderzoek zoals hier beschreven, waarin geen patiënten zijn betrokken, is in Nederland geen toestemming nodig van een medisch-ethische commissie. De benaderde tandartsen konden op vrijwillige basis besluiten om al of niet te participeren. Het versturen van de enquête en de dataverzameling waren strikt vertrouwelijk uitgevoerd door het onafhankelijke onderzoeksbureau KBA Nijmegen, in opdracht van de KNMT. KBA Nijmegen voldoet aan de wettelijke eisen rondom de bescherming van persoonsgegevens. De onderzoekers ontvingen de onderzoeksuitkomsten uitsluitend gecodeerd, zonder informatie waarmee individuele tandartsen en/of praktijken herkenbaar waren.

Verwerking van de gegevens

Het databestand met onderzoeksuitkomsten werd eerst ‘geschoond’ op onvolledig ingevulde vragenlijsten. Daarbij werd als criterium aangehouden dat ten minste 75% (15 van de 20) van de inhoudelijke vragen beantwoord moesten zijn. Op basis hiervan werden 4 vragenlijsten uitgezonderd van de analyses; alle overige vragenlijsten werden geïncludeerd. Voorts werden onverwachte combinaties van antwoorden gecontroleerd. Verder werden enkele dataconstructies gemaakt. Zo werd een aantal variabelen met 5 antwoordcategorieën omgezet in dummy-variabelen (ja versus nee), waarbij het neutrale oordeel bij ‘nee’ werd gerekend. Van de variabelen ‘moeite hebben met de afweging om wel of niet een ontstekingsremmer voor te schrijven’ en ‘moeite hebben met de keuze antibioticum of NSAID’ werd een samengestelde variabele gemaakt, waarmee vervolgens als dummy-variabele (geen van beide moeilijk vinden versus een van beide of beide moeilijk vinden) nadere analyses werden gedaan.

Op basis van hun ‘correcte’ medicatiebeslissingen op de 11 vignetten werd voor elke tandarts in het onderzoek een somscore bepaald als indicatie voor het al dan niet over- en/of onderbehandelen wat betreft het voorschrijven van antibiotica.

Statistische analyse

De gegevens werden geanalyseerd met behulp van SPSS voor Windows (versie 20) (CROSSTABS, ANOVA, Logistic Regression). De uitkomsten werden nader bekeken op samenhang met enkele algemene achtergrondkenmerken. Deze werd als statistisch significant beschouwd indien p < 0,05. Uitsluitend significante samenhangen werden bij de resultaten vermeld.

Resultaten

Respons

Uiteindelijk vulden 367 (34%) van de 1.078 benaderde en bereikte tandartsen de elektronische vragenlijst (gedeeltelijk) in. Voor enkele in ogenschouw genomen algemene achtergrondkenmerken (sekse, leeftijd, jaar en plaats van afstuderen, regio van vestiging, deelnemer aan IQual en inschrijving in het KRT) vormde deze onderzoeksgroep een redelijk representatieve afspiegeling van de populatie tandartsen met een bekend woon- en/of werkadres in Nederland (afb. 2). Van de 367 respondenten waren er 346 (94%) naar eigen zeggen actief in de behandeling van patiënten. De hierna gepresenteerde resultaten hebben betrekking op deze groep tandartsen.

Afb. 2. Algemene achtergrondkenmerken van de tandartsen in het onderzoek. (Illustrator: Guido van Gerven, Duplo Studio)

Voorschrijven en afweging

De respondenten schreven in de 4 weken voorgaand aan het onderzoek aan gemiddeld 1,3% van hun patiënten een antibioticum voor en aan gemiddeld eveneens 1,3% van hun patiënten een NSAID (tab. 1). Dit percentage lag zowel voor antibiotica als voor NSAID’s hoger bij tandartsen die hun diploma in het buitenland hebben behaald dan bij tandartsen met een Nederlands diploma (respectievelijk 2,5% tegen 1,2%; p < 0,05 en 3,0% tegen 1,2%; p < 0,01).

Tabel 1. Aspecten van het voorschrijven door tandartsen van antibiotica en NSAID’s.

Uit tabel 1 blijkt verder dat een kleine minderheid van de respondenten moeite zei te hebben met de afweging of het voorschrijven van een ontstekingsremmer nodig is (10%) en zo ja, met de afweging of zij dan een antibioticum of een NSAID moeten voorschrijven (16%). Al met al geldt dat een vijfde (20%) moeite had met een van beide of met beide afwegingen (tab. 2). Verder bleek 63% “in bepaalde situaties ‘wat eerder’ geneigd” te zijn een antibioticum voor te schrijven (tab. 1). Dat gebeurde dan vooral wanneer een behandeling moest worden uitgesteld (78%) en ook, maar minder vaak, doordat het een patiënt betrof die via de spoedgevallendienst aanklopte (32%), die net voor het weekend kwam (23%) of die er zelf ‘dringend’ om vroeg (22%).

Tabel 2. Moeite van tandartsen met de indicatie voor een ontstekingsremmer1.

Bijna alle (94%) respondenten raadpleegden bij hun afwegingen wel eens informatie. Zij waren in vergelijking met collega’s die dat niet deden in meer gevallen vrouw (32% tegen 11%; p = 0,05) en gemiddeld jonger (49,5 jaar tegen 54,4 jaar; p < 0,05). Nader bezien ging het bij die informatie vooral om de eventuele interacties met andere medicatie (80%) en om de juiste dosering (57%). Veruit de meest genoemde informatiebron was het Farmacotherapeutisch kompas (90%). Een kleiner deel van de respondenten ging (ook) wel eens te rade bij een medisch specialist (48%), een apotheker (44%), een huisarts (42%), een collega-tandarts (27%) en/of zocht het antwoord in de wetenschappelijke literatuur (19%) of in het Geneesmiddelenbulletin (15%).

Tabel 3 toont de reacties van respondenten op de uitspraken over ervaringen rond het voorschrijven van antibioticum. Deze laten onder meer zien dat 71% geen moeite had een ‘dwingend’ verzoek om antibioticum van een patiënt te weigeren. Hoewel de meesten dus wel weerstand konden bieden, vond 68% wel dat meer publieksvoorlichting nodig is over het belang van het beperken van antibioticagebruik bij tandheelkundige behandelingen. Andere zorgverleners die om advies werden gevraagd over het voorschrijven van antibioticum hadden daarmee soms moeite, ervoer althans 23% van de respondenten. Dit kan ook worden opgemaakt uit het feit dat anderen volgens 31% van de respondenten dan vaak uiteenlopende adviezen gaven.

Tabel 3. Mening van tandartsen over enkele uitspraken met betrekking tot het voorschrijven van antibiotica.

Behoefte aan richtlijn en bij- en nascholing

Meer dan de helft (55%) van de respondenten had behoefte aan een richtlijn voor het voorschrijven van een antibioticum bij tandheelkundige behandelingen en 28% (ook) aan bij- en nascholing op dit gebied (tab. 1). Degenen met behoefte aan een richtlijn waren in vergelijking met hun collega’s die deze behoefte niet hadden gemiddeld jonger (48,6 jaar tegen 51,3 jaar; p < 0,05).

Medicatiebeslissing

Tabel 4 is een gecomprimeerde weergave van de medicatiebeslissing van de respondenten bij elk van de 11 voorgelegde vignetten. Hierbij is alleen de beslissing weergegeven met betrekking tot het al of niet voorschrijven van een antibioticum en niet of men eventueel (ook) een NSAID zou voorschrijven. Bij de 9 vignetten waarbij antibioticum niet op voorhand was geïndiceerd, namen veruit de meesten (81% of meer) een juiste beslissing. Bij de 2 vignetten waarbij een antibioticum wel was geïndiceerd, is de verdeeldheid duidelijk groter: hier nam respectievelijk maar 46% en 53% de juiste beslissing.

Tabel 4. Percentage tandartsen met een juiste beslissing met betrekking tot het al of niet voorschrijven van een antibioticum bij 11 concrete vignetten.

Verder bleek uit de resultaten dat 11% van de respondenten alle vignetten juist had beoordeeld. Bij 39% was sprake van alleen onderbehandeling, bij 24% van alleen overbehandeling en bij 26% van zowel over- als onderbehandeling. Buitenslands gediplomeerde tandartsen waren oververtegenwoordigd in de laatstgenoemde 2 categorieën (p < 0,01). Overigens had 21% van de respondenten bij alle voorgelegde vignetten aangegeven dat zij geen antibioticum zouden voorschrijven. In tabel 5 wordt een overzicht gegeven van alle combinaties van beslissingen.

Moeite met indicatie in samenhang met tandarts- en zorgkenmerken

Uit de analyse bleek er een bivariate relatie te zijn tussen het hebben van moeite met de indicatie voor een ontstekingsremmer en enkele kenmerken van de respondenten. Het bleekt dat respondenten die moeite hadden met de indicatie in vergelijking met degenen die dat niet hadden, gemiddeld jonger waren. Daarnaast hadden de respondenten ‘met moeite met indicatie’ in meer gevallen behoefte aan een praktijkrichtlijn en aan bij- en nascholing. Zij merkten ook vaker dat andere zorgverleners het lastig vinden om advies te geven en dat zij uiteenlopende adviezen kregen. Tabel 6 is als aanvulling op deze paragraaf te raadplegen.

Discussie

Tandarts-algemeen practici in Nederland schrijven aan gemiddeld ruim 1% van de patiënten die zij zien een antibioticum voor. Dit percentage varieert niet of nauwelijks naar sekse en leeftijd van tandartsen. Wel springen de tandartsen met een buitenlands diploma in het oog omdat zij gemiddeld meer geneigd zijn een antibioticum of NSAID voorschrijven. Uit de resultaten van dit onderzoek blijken tandartsen, net als andere zorgverleners in de eerste lijn (European Centre for Disease Prevention and Control, 2018), terughoudend te zijn met het voorschrijven van antibiotica. Opvallend is wel dat slechts 11% van de ondervraagden bij alle 11 voorgelegde vignetten evidence based zou voorschrijven en dat ruim een vijfde bij geen ervan zou kiezen voor een antibioticum. Dit kan wijzen op een zekere terughoudendheid om het risico van overbehandeling te vermijden, maar ook op onzekerheid duiden. Deze blijkt zoals in de inleiding aangegeven ook uit onderzoeksliteratuur (Köhler et al, 2013; Pinder et al, 2015; Teoh et al, 2018).

Over het geheel genomen komt ook in dit onderzoek het voorschrijfgedrag matig overeen met de bewijskracht op basis van richtlijnen en literatuur. Daarbij vallen opnieuw tandartsen met een buitenlands diploma op, omdat zij in meer gevallen onjuist voorschreven. Met andere achtergrondkenmerken was geen samenhang gevonden. De bevinding dat buitenslands gediplomeerde tandartsen zich onderscheiden in het voorschrijven van antibiotica is niet verrassend. In veel andere (Europese) landen ligt het gebruik van antibiotica hoger dan in Nederland. Verondersteld mag worden dat wat hierover wordt gedoceerd op de tandheelkundige opleidingen aldaar verschilt van de Nederlandse opleidingen en dat de tandartsen uit het buitenland dit meenemen wanneer zij in Nederland aan de slag gaan. Wat wellicht meespeelt is dat buitenslands gediplomeerde respondenten, hoewel zij over een bepaald taalniveau moeten beschikken, de vragenlijst niet helemaal goed hebben geïnterpreteerd. Dit kon echter niet op basis van dit onderzoek worden vastgesteld.

Hoewel bijna 9 van de 10 tandartsen in dit onderzoek niet in alle gevallen de juiste beslissing namen over het al of niet voorschrijven van een antibioticum, was slechts 1 op de 5 onzeker over de indicatie. Dit duidt op kennishiaten waarvan men zich niet bewust is. Er is overigens geen samenhang gevonden tussen de zelfgemelde onzekerheid bij indiceren en het kennisniveau zoals uit de beoordeelde vignetten naar voren komt. Evenmin zijn ‘onzekere’ tandartsen eerder geneigd om in bepaalde situaties een antibioticum voor te schrijven. De suggestie in de literatuur dat tandartsen zich laten beïnvloeden door patiëntwensen (Dar-Odeh et al, 2010; Watkins et al, 2015; Cope et al, 2015), lijkt niet te worden bevestigd. Wel is er een relatie gevonden tussen onzekerheid en de behoefte aan ondersteuning in de vorm van een klinische praktijkrichtlijn en aan bij- en nascholing over het voorschrijven van antibioticum. Deze behoefte bleek ook uit ander onderzoek (Köhler et al, 2013). Overigens leidt een richtlijn niet automatisch tot betere zorg. Van wezenlijk belang is ook de implementatie ervan (SDU-magazine, 2018).

Bij de interpretatie van de uitkomsten moet enige voorzichtigheid worden betracht. De onderzoeksgroep vormt een redelijk representatieve afspiegeling van de populatie actieve tandartsen in Nederland. Dit neemt niet weg dat er sprake kan zijn van een bias, gerelateerd aan het voorschrijven van antibiotica. Het zou bijvoorbeeld kunnen zijn dat tandartsen die zich op dit terrein niet zeker voelen relatief vaak hebben afgezien van deelname. Omgekeerd is denkbaar dat in meer of mindere mate sprake was van sociaal wenselijk antwoorden door de respondenten, bijvoorbeeld bij de opgave van het aantal patiënten aan wie een antibioticum was voorgeschreven en bij de beslissingen naar aanleiding van de 11 vignetten. De gebleken terughoudendheid in het voorschrijven van een antibioticum kan er deels mee te maken hebben dat tandartsen niet te boek willen staan als ‘overmatige voorschrijvers’.

Meest voorgeschreven geneesmiddelen door tandartsen.

In relatie hiermee kan ook bij de vignettenmix een kanttekening worden geplaatst. Er was gekozen voor een representatieve afspiegeling van wat zich in de dagelijkse tandartspraktijk voordoet. Het grote aantal vignetten ‘niet geïndiceerd’ was hierdoor in het voordeel van degenen die bij twijfel daarvoor hebben gekozen. Een groter aandeel van vignetten ‘wel geïndiceerd’ was een minder representatieve afspiegeling van de werkelijkheid geweest, maar had wel de ’gokfactor’ verkleind. Verder was de meting via vignetten erg algemeen, omdat niet kon worden doorgevraagd naar het soort antibioticum dat tandartsen zouden voorschrijven en naar dosering en duur van de kuur.

Voor een nader beeld van de keuzen en afwegingen die tandartsen maken bij het voorschrijven van antibiotica zou een vorm van practicebased onderzoek meer geëigend zijn. Bij de verzameling van behandelgegevens in tandartspraktijken kan dieper worden ingegaan op dergelijke relevante klinische informatie. Als bij verschillende tandartsen gegevens kunnen worden verzameld over een wat groter aantal individuele patiënten, wordt meer duidelijk over het voorschrijven van antibiotica. Bovendien kan deze vorm van onderzoek tandartsen ondersteunen bij de reflectie over hun behandelbeslissingen, bijvoorbeeld ook in het overleg met collega’s of in patiëntbesprekingen in de praktijk. Een onderzoek in Wales liet zien dat een scholingsprogramma over het voorschrijven van antibioticum daarbij effectief kan zijn (Butler et al, 2012).

Conclusie

In de algemene praktijk krijgen tandartsen weinig te maken met patiënten bij wie een antibioticum moet worden voorgeschreven. Het voorschrijfbeleid van de professie is over het geheel terughoudend te noemen. Toch lijken tandartsen lang niet altijd de juiste beslissing te nemen, ook al zeggen de meesten zich wel zeker te voelen over hun voorschrijfgedrag. Overbehandeling is onwenselijk, maar ook onderbehandeling kan een gevaar vormen voor patiënten. Er is binnen de professie draagvlak voor de ontwikkeling van een klinische praktijkrichtlijn over het voorschrijven van antibiotica. Ook is er behoefte aan andere bij- en nascholing over het voorschrijven van een antibioticum.

Literatuur

  • Al-Haroni M, Skaug N. Incidence of antibiotic prescribing in dental practice in Norway and its contribution to national consumption. J Ant Chem 2007; 59: 1161-1166.
  • Review on Antimicrobial Resistance. Tackling drug-resistant infections globally: final report and recommendations. Review on Antimicrobial Resistance, 2016.
  • Araghi S, Shafari R, Ahmadi G, Esfahani M, Rezaei F. The study of prescribing errors among general dentists. Glob J Health Sci 2016; 8: 32-43.
  • Ashiru-Oredope D, Hopkins S. Antimicrobial resistance: moving from professional engagement to public action. J Antimicrob Chemother 2015; 70: 2927-2930.
  • Ashworth M, White P, Jongsma H, Schofield P, Armstrong D. Antibiototic prescribing and patient satisfaction in primary care in England: crosssectional analysis of national patient survey data and prescribing data. Br J Gen Pract 2016; 66: e40-46.
  • Bruers JJM, Boer JCL den, Dam BAFM van. Project Peilstations: monitor van de tandheelkundige beroepsuitoefening in Nederland. Ned Tijdschr Tandheelkd 2014; 121: 345-352.
  • Bruins H. Standaard antibiotica voorschrijven bij een endo? Dat moet echt stoppen. Dental Tribune 2018; June.
  • Butler CC, Simpson SA, Dunstan F, et al. Effectiveness of multifaceted educational programme to reduce antibiotic dispensing in primary care: practice based randomised control trial. BMJ 2012; 344: d8173.
  • Cope AL, Chestnutt IG. Inappropriate prescribing of antibiotics in primary dental care: reasons and resolutions. Prim Dent J 2014; 3: 33-37.
  • Cope AL, Francis NA, Wood F, Chestnutt IG. Antibiotic prescribing in UK general dental practice: a cross-sectional study. Community Dent Oral Epidemiol 2016; 44 (2): 145-153.
  • Dar-Odeh SA, Abu-Hammad OA, Al-Omiri MK, Khraisat AS, Shehabi AA. Antibiotics prescribing practices by dentists: a review. Ther Clin Risk Manag 2010; 6: 301-306.
  • Dullemond L. Voorschrijfbeleid van antibiotica door tandartsen in Nederland. Nijmegen: Radboudumc, afdeling Tandheelkunde, Vakgroep Kwaliteit en Veiligheid van Mondzorg, 2016. Masterscriptie (intern, op verzoek beschikbaar).
  • European Centre for Disease prevention and Control, European Medicine Agency (ECDC/EMEA). The bacterial challenge: time to react. ECDC: september 2009.
  • European Centre for Disease Prevention and Control. Quality indicators for antibiotic consumption in the community. ECDC: 2018. https://ecdc.europa.eu/en/antimicrobial-consumption/database/quality-indicators. Geraadpleegd op 08-11-2018.
  • Evans SC, Roberts MC, Keeley JW, et al. Vignette methodologies for studying clinicians’ decision-making: Validity, utility, and application in ICD-11 field studies. In J Clin Health Psychol 2015; 15: 160-170.
  • Ford PJ, Saladine C, Zhang K, Hollingworth SA. Prescribing patterns of dental practioners in Australia from 2001 to 2012. Antimicrobials. Aust Dent J 2017; 62: 52-57.
  • Goud SR, Nagesh L, Fernandes S. Are we eliminating cures with antbiotic abuse? A study among dentists. Niger J Clin Pract 2012; 15: 151-155.
  • Johnson TM, Hawkes J. Awareness of antibiotic prescribing and resistance in primary dental care. Prim Dent J 2014; 3: 44-47.
  • Köhler M, Meyer J, Linder M, Lambrecht JT, Filippi A, Kulik Kunz EM. Prescription of antibiotics in the dental practice: a survey of dentists in Switzerland. Schweiz Monatsschr Zahnmed 2013; 123: 748-759.
  • Kumar S, Little P, Britten N. Why do general practitioners prescribe antibiotics for sore throat. Grounded theory interview study. BMJ 2003; 236: 138.
  • Llor C, Bjerrum L. Antimicrobial resistance: risk associated with antibiotic overuse and initiatives to reduce the problem. Ther Adv Drug Saf 2014; 5: 229-241.
  • Lubben M van der. Verspreiding en toename van resistente bacteriën. Kennislink, 2016. https://www.nemokennislink.nl/publicaties/verspreiding-en-toename-van-resistente-bacterien/. Geraadpleegd op 08-11-2018.
  • Marra F, George D, Chong M, Sutherland S, Patrick DM. Antibiotic prescribing by dentists has increased. J Am Dent Assoc 2016; 147: 320-327.
  • Mettes ThG, Sanden WJM van der, Eeten-Kruiskamp L van, et al. Routine oral examination: Clinical vignettes, a promising tool for continuing professional development? J Dent 2010; 38: 377-386.
  • Miller C. Decisions on antibiotics use: more questions and some answers. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010; 110): 1-3.
  • NIVEL. Voorschrijven van antibiotica door huisartsen kan nog doelmatiger. Nivel Nieuws, 20 februari 2017.
  • Oberoi SS, Dhingra C, Sharma G, Sardana D. Antibiotics in dental practice: how justified are we. Int Dent J 2015; 65: 4-10.
  • Pharmaceutisch Weekblad. Medicatie door tandartsen vooral bestrijding bacteriën. Pharmaceutisch Weekblad 2016; 151 (nr. 7, februari).
  • Pharmaceutisch Weekblad. Antibioticagebruik in zomer daalt al enige jaren gestaag. Pharmaceutisch Weekblad2017; 152 (augustus).
  • Pinder R, Sallis A, Berry D, Chadborn T. Behaviour change and antibiotic prescribing in healthcare settings. Literature review and behavioural analysis. Londen: Department of Health & Public Health England, 2015.
  • Roberts RM, Bartoces M, Thompson SE, Hicks LA. Antbiotic prescribing by general dentists in the United States, 2013. J Am Dent Assoc 2017; 148: 172-178.
  • SDU-magazine.Vertrekkend KIMO-directeur Dirk Mettes: ‘Het blind volgen van een richtlijn kan niet leiden tot goede zorg’/ Jako Burgers: ‘een richtlijn laten landen is veel werk’ . SDU-Magazine 2018; nr. 3.
  • Teoh L, Stewart K, Marino RJ, McGullough MJ. Part 1. Current prescribing trends of antibiotics by dentists in Australia from 2013 to 2016. Aust Dent J 2018; 63: 329-337.
  • Watkins LKF, Sanchez GV, Albert AP, Roberts RM, Hicks LA. Knowledge and attitudes regarding antibiotic use among adult consumers, adult Hispanic consumers, and health care providers United States, 2012–2013. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2015; 64: 767-770.
  • World Health Organisation (WHO). Global action plan on antimicrobial resistance. Genève, 2015.

Dankwoord

De auteurs danken L.C. Dullemond voor de bijdrage aan de opzet en uitvoering van dit onderzoek, die zij heeft geleverd in het kader van haar masterscriptie.

Lees verder

Meer lezen? Log in of word abonnee

Auteursinformatie

  • B.A.F.M. van Dam1, J.J.M. Bruers1, 2, W. J. M. van der Sanden3
  • Uit 1de afdeling Onderzoek & Informatievoorziening van de Koninklijke Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (KNMT) in Utrecht, 2de afdeling Sociale Tandheelkunde van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) en 3de vakgroep Kwaliteit en Veiligheid van Mondzorg, afdeling Tandheelkunde, van de Radbouduniversiteit Nijmegen
  • Datum van acceptatie: 25 juli 2019
  • Adres: mw. dr. B.A.F.M. van Dam, KNMT, postbus 4141, 3502 HC Utrecht
  • b.van.dam@knmt.nl

Download bij dit artikel