× ABONNEREN

Toepasbaarheid van de ‘Uitblinkers-interventie’ om tandenpoetsen bij kinderen te verbeteren: een pilotonderzoek

  • Inleiding
  • Materiaal en methode
  • Resultaten
  • Discussie
  • Conclusie
  • Literatuur
  • Dankwoord
  • Reacties (0)

Samenvatting

In 2017 is de ‘Uitblinkers-interventie’ ontwikkeld ter verbetering van tandenpoetsen bij jonge kinderen. Deze gespreksmethodiek is gericht op het identificeren van barrières die ouders ervaren bij het tandenpoetsen van hun kind, en het bespreken van een aanpak om barrières weg te nemen. Hierbij staan opvoedvaardigheden centraal. In 2018 werd in 12 tandartspraktijken onderzoek uitgevoerd naar de haalbaarheid en toepasbaarheid van deze ‘Uitblinkers-interventie’ en naar de waardering van mondzorgverleners van deze interventiemethode. Door 21 getrainde preventieassistenten werd de interventie toegepast bij ouders van 3-jarigen. Met behulp van focusgroep- en telefonische interviews met de preventieassistenten werden 9 maanden later gegevens verkregen om de interventie te evalueren. Na analyse van de interviews kan samengevat worden gesteld dat preventieassistenten doorgaans positief waren over de ‘Uitblinkers’-gespreksmethodiek, de ondersteunende materialen en de reacties van ouders. De interventie lijkt uitvoerbaar in de mondzorgpraktijk, waarbij wel enkele (voornamelijk logistieke) verbeterpunten werden geïdentificeerd.
Leerdoelen
Na het lezen van dit artikel weet u:
- dat in de tandheelkundige preventie voorlichting en poetsinstructie beperkt effectief zijn;
- wat de Uitblinkers-interventie inhoudt en hoe deze in zijn werk gaat;
- wat de voor- en nadelen zijn van de uitblinkers-interventie en hoe de waardering is door preventieassistenten en ouders.
Wat weten we?
De behoefte aan effectieve methoden voor gedragsverandering is groot, blijkt uit de Kennisagenda Mondgezondheid. Voorlichting gericht op kennisoverdracht alléén is niet toereikend om poetsgedrag van ouders en kinderen te verbeteren. Vaak is de kennis en motivatie al aanwezig, maar ervaren ouders barrières binnen de gezinssituatie om de adviezen in praktijk te brengen.

Wat is nieuw?
In 2017 is de ‘Uitblinkers-interventie’ ontwikkeld om tandenpoetsen bij kinderen te verbeteren. Deze gespreksmethodiek grijpt in op de onderliggende gezinsfactoren die een drempel vormen voor een goede zelfzorg. Hierbij staat het aanleren van opvoedkundige vaardigheden omtrent tandenpoetsen centraal.

Praktijktoepassing
De ‘Uitblinkers-interventie’ is een gespreksmethodiek voor toepassing in de dagelijkse praktijk, ontworpen voor ouders van 2 tot 10-jarigen. Dit pilotonderzoek wijst uit dat de interventie implementeerbaar lijkt in de mondzorgpraktijk door preventieassistenten. De Uitblinkers-interventie werd door hen doorgaans als prettig werkbaar en uitvoerbaar ervaren in de dagelijkse praktijk.

Zie een interview met Maddelon de Jong-Lenters en Denise Duijster over de ontwikkeling van deze interventiemethode en over wat hun verdere plannen zijn voor deze methode:

Inleiding

Tandartsen en mondhygiënisten hebben grote behoefte aan kennis en methoden om de zelfzorg van hun patiënten te verbeteren. Dit blijkt uit de recent opgestelde Kennisagenda Mondgezondheid, waarbij mondzorgverleners werd gevraagd naar knelpunten en vraagstukken uit de dagelijkse praktijk (Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam, 2018). Het onderwerp ‘effectieve gedragsverandering bij patiënten’ werd door hen als hoogste geprioriteerd.

Een goede zelfzorg, bestaande uit een adequate mondhygiëne en een niet-cariogeen voedingspatroon, is essentieel voor de preventie van cariës. Vooral het preventieve effect van langdurige blootstelling aan lage concentraties fluoride is sterk bewezen (Walsh et al, 2019). Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) is tweemaal daags tandenpoetsen met fluoridetandpasta daarom de meest haalbare en effectieve manier om tandbederf in populaties te voorkomen (Petersen en Ogawa, 2016). Dit advies is al sinds de jaren 1970 van kracht en opgenomen in vele richtlijnen, waaronder het Basisadvies Cariëspreventie van het Ivoren Kruis (Ivoren Kruis, 2011). De uitdaging zit hem echter in het naleven van de preventieve adviezen door patiënten. In 2018 werd bij 24% van de 5-jarigen in Nederland 1 of meer caviteiten vastgesteld (Schuller et al, 2019). Dit wijst erop dat een deel van de bevolking de adviezen nog onvoldoende in praktijk kan brengen.

Om poetsgedrag bij kinderen te bevorderen wordt voornamelijk voorlichting ingezet. Deze is doorgaans gericht op kennisoverdracht, bewustmaking van gezondheidsrisico’s en instructie voor het aanleren van vaardigheden. Hierbij wordt de aanname gedaan dat de verkregen informatie ouders en kinderen motiveert en in staat stelt hun gedrag aan te passen. Uit de literatuur blijkt daarentegen dat voorlichting alléén gericht op informatievoorziening beperkt effectief is in het bevorderen van zelfzorg op de lange termijn (Stein et al, 2018). De kennis die met voorlichting wordt verkregen is slechts een voorwaarde om gedrag te kunnen veranderen, maar op zichzelf is zij zelden voldoende.

Focusgroep-interviews met ouders toonden aan dat de benodigde kennis en motivatie om voor het gebit van het kind te zorgen bij de meeste ouders al aanwezig is (Elison et al, 2014; Duijster et al, 2015). Veel van hen ervaren echter barrières die een goede zelfzorg in de weg staan. Een voorbeeld hiervan is tegenwerkend gedrag van het kind door onder andere driftbuien, vermoeidheid of pijn bij het tandenpoetsen. Andere vaak genoemde barrières zijn tijdgebrek, een druk schema in de ochtend- of avond en gevoelens van stress. Deze bevindingen onderstrepen dat ogenschijnlijk simpele gedragingen, zoals tandenpoetsen, beïnvloed kunnen worden door verschillende gezinsfactoren, zoals ouder-kindinteractie, opvoeding en het gezinsfunctioneren.

Het gezinsfunctioneren zegt iets over het reilen en zeilen binnen het gezin. Uit de proefschriften van Duijster en De Jong-Lenters is gebleken dat kinderen uit gezinnen met weinig structuur, vaste taken en regelmaat, meer cariës hebben dan kinderen uit goed georganiseerde gezinnen (Duijster, 2015; De Jong-Lenters, 2016). Ook wordt in deze gezinnen minder vaak en vanaf latere leeftijd gepoetst. Abegg et al (2000) toonden eveneens aan dat enige vorm van structuur bevorderlijk is; zij rapporteerden dat een goede mondhygiëne onderdeel is van een dagelijkse routine en meestal is ingebouwd in een bepaalde volgorde van handelingen. Daarnaast blijkt een minder gunstige manier van opvoeden geassocieerd met meer cariës in het kindergebit (Duijster 2015; Howenstein et al, 2015; De Jong-Lenters, 2016; Kumar et al, 2017). Een gunstige opvoeding wordt gekenmerkt door positieve ouder-kindinteractie, uiting van warmte, positieve bekrachtiging en een consequente en gematigd strenge maar duidelijke opvoedstijl. Een erg strenge opvoeding daarentegen leidt er juist toe dat kinderen weerstand tonen en de regels minder naleven (Kuczynski et al, 1987). Zo mogelijk geldt dit ook voor regels rond tandenpoetsen.

Bovenstaande inzichten geven aanleiding om op een andere manier na te denken over methoden voor effectieve gedragsverandering ter preventie van cariës bij kinderen. Voorlichtingsmethoden zouden beter moeten ingrijpen op de onderliggende gezinsfactoren die een drempel vormen voor een goede zelfzorg. Deze gedachte heeft de basis gevormd voor de ontwikkeling van een interventie, genaamd ‘Uitblinkers’ (intermezzo 1). In 2018 werd in 12 tandartspraktijken een eerste onderzoek uitgevoerd naar:

  • de haalbaarheid en toepasbaarheid van de interventie in de mondzorgpraktijk, en hoe deze te verbeteren is om implementatie in de toekomst te faciliteren;
  • de waardering van de interventie door mondzorgverleners.

In dit artikel worden de ‘Uitblinkers-interventie’ en de resultaten van dit pilotonderzoek beschreven.

Intermezzo 1. De ‘Uitblinkers-interventie’
De ‘Uitblinkers-interventie’ is een gespreksmethodiek voor toepassing in een mondzorgpraktijk, ontworpen voor ouders van 2- tot 10-jarige kinderen. Het doel van de gespreksmethodiek is het poetsgedrag van kinderen te verbeteren. Daarbij staan opvoedvaardigheden gerelateerd aan tandenpoetsen centraal. De ‘Uitblinkers-interventie’ is ontwikkeld door een werkgroep van deskundigen op het gebied van kindertandheelkunde, publieke gezondheid, ontwikkelingspsychologie en gedragstherapie. De Uitblinkers-gespreksmethodiek bestaat uit 2 delen:
1.het identificeren van barrières die ouders ervaren bij het tweemaal daags tandenpoetsen van of door hun kind;
2.het gezamenlijk bespreken van een aanpak om deze barrières weg te nemen.
Hierbij worden opvoedkundige leerprincipes toegepast, waaronder stimulus controle, operant conditioneren en positief opvoeden (zie intermezzo 2). De interventie biedt als gereedschappen kaarten en een script ter ondersteuning van de gespreksmethodiek. Daarnaast vereist het toepassen van de interventie een tweedaagse training.
19ntvt070_01aenb_elearning.jpg
Afb. 1. Voorbeelden van Uitblinkers-kaarten.
 
Het identificeren van barrières
Hierbij wordt een semigeprotocolleerde aanpak gehanteerd waarbij de mondzorgverlener het gesprek positief inzet door eerst open vragen te stellen over wat er al goed gaat met tandenpoetsen. Daarna wordt gevraagd naar momenten dat tandenpoetsen een uitdaging is of weleens wordt overgeslagen. Ouders worden hierbij aangemoedigd hun eigen barrières te verkennen door voorbeelden en details te geven van lastige situaties. Vervolgens pakt de mondzorgverlener een set met 9 kaarten erbij waarop de voorkant een barrière staat afgebeeld (afb. 1 en 2). Deze barrières zijn gebaseerd op onderzoek van Elison et al ( 2014) en Duijster et al (2015), en luiden ‘Poetsen is moeilijk als…’ (zie tab.1)
Ouders wordt gevraagd een barrière te selecteren die het meest op hen van toepassing is. Deze vormt het aanknopingspunt voor het bespreken van een passende aanpak.
De aanpak en opvoedkundige strategieën
Nadat een barrière is geselecteerd, wordt een mogelijke strategie besproken waarna een actieplan wordt afgestemd. Op de achterkant van iedere kaart staat een passende aanpak voor de specifieke barrière beschreven, die de mondzorgverlener als leidraad gebruikt (tab. 1). De voorgestelde aanpak richt zich voornamelijk op het bevorderen van opvoedvaardigheden gerelateerd aan tandenpoetsen. Hierbij wordt getracht poetsgedrag te stimuleren door het inrichten van tijd en ruimte, het aanleren van voorspelbare routines en het stellen van grenzen (stimulus controle), en door gewenst gedrag van het kind positief te bekrachtigen (operant conditioneren en positief opvoeden.

Onderliggende gesprekstechnieken
Aan de basis van de ‘Uitblinkers-interventie’ ligt het toepassen van bestaande gesprekstechnieken uit de psychologie en communicatiewetenschappen (Egan, 1982; Miller en Rollnick, 2013). Kenmerk hiervan is het gesprek positief, niet-oordelend en gelijkwaardig te laten verlopen. Belangrijke elementen zijn empathisch reageren, complimenteren, ouders betrekken in de aanpak en het zelfvertrouwen vergroten door ouders ook bewust te maken van wat erg al goed gaat en niet alleen te richten op wat beter moet.
 
Zie hier een video waarin met rollenspel wordt getoond hoe een gesprek met een ouder volgens de Uitblinkers-interventie gaat:
 
 
 
 

Tabel 1. Mogelijke strategie per barrière bij tandenpoetsen om te bespreken met ouders.

Tabel 1 (vervolg). Mogelijke strategie per barrière bij tandenpoetsen om te bespreken met ouders.

 
Intermezzo 2. Begrippen
Stimuluscontrole: ouders wordt geleerd omstandigheden te creëren die gewenst gedrag bevorderen in plaats van belemmeren (Butryn et al, 2011), door: het structureren van tijd en ruimte (dagelijkse activiteiten zoals douchen, tandenpoetsen, pyjama aan, boekje lezen, vinden in een vaste volgorde en op een vaste plek plaats), het invoeren van vaste regels en gewoonten en het in concrete taal stellen van grenzen.
Zo kan tandenpoetsen het beste worden ingebouwd in een vaste en voorspelbare volgorde van taken en activiteiten (routine). Met ouders wordt besproken waar tandenpoetsen het beste past in de reeks van ochtendtaken (in de badkamer voor het ontbijt of in de keuken of badkamer na het ontbijt). Ook kan worden geadviseerd om tijd in de ochtend te besparen door alvast dingen voor te bereiden op de avond daarvoor (bijvoorbeeld tafeldekken).

Operant conditioneren en positief opvoeden: ouders leren gewenst gedrag van het kind te bekrachtigen en ongewenst gedrag te straffen of te negeren. In officiële termen is operant conditioneren het proces waarin het gedrag van een mens verandert als gevolg van de consequenties die dat gedrag heeft (Skinner, 1963; Bandura, 1977). Een beloning (bijvoorbeeld een compliment) volgend op bepaald gedrag vergroot de kans dat het kind dit gedrag nog eens laat zien. Een negatieve stimulus (bijvoorbeeld straf of het wegnemen van speelgoed) verkleint juist de kans op herhaling. Andersom is het ook zo dat bij belonen van negatief gedrag van een kind (bijvoorbeeld zeuren om snoep en daarin toegeven)het ongewenste gedrag in stand houdt. Belangrijk is dat ouders consequent blijven en het gewenste gedrag van het kind bekrachtigen, met een compliment of privilege. Als bijvoorbeeld tandenpoetsen wordt overgeslagen omdat een kind vervelend doet, dan wordt het kind beloond voor negatief gedrag en blijft het in stand. Ouders wordt geadviseerd het tandenpoetsen nooit over te slaan. Zij kunnen er geleidelijk voor zorgen dat het kind meer zal meewerken door het tandenpoetsen in kleine stapjes op te bouwen (bijvoorbeeld eerst alleen 2 tandjes poetsen) en het kind veel te complimenteren of met iets kleins te belonen.
 

Materiaal en methode

Ethische toestemming

Dit onderzoek werd uitgevoerd van januari tot december 2018. Ethische toestemming werd verleend door de medisch ethische toestemmingscommissie van de Vrije Universiteit (referentienummer 17397). Mondzorgverleners en ouders werden gevraagd informed consent te ondertekenen, nadat zij schriftelijk en mondeling waren geïnformeerd over de aard, doel en procedure van het onderzoek.

Steekproef

Het onderzoek werd uitgevoerd in 12 algemene tandartspraktijken in Nederland. De praktijken werden gerekruteerd door mondzorgverleners te informeren over het onderzoek op congresbijeenkomsten en bij- en nascholingsdagen, waarna zij zich vrijwillig konden aanmelden. Voorwaarde voor inclusie was dat de tandartspraktijk minstens 1 preventieassistent in dienst had die de ‘Uitblinkers-interventie’ (en het bijbehorend onderzoek) binnen de praktijk kon uitvoeren en coördineren. Tandartspraktijken die op verwijzing kinderen behandelden werden geëxcludeerd.

Iedere deelnemende preventieassistent werd gevraagd willekeurig 10 (ouders van) 3-jarige kinderen uit hun patiëntenbestand te rekruteren. Deze onderzoeksdoelgroep werd gekozen omdat 3 jaar ongeveer de startleeftijd is dat kinderen een mondzorgpraktijk bezoeken, en omdat in de jonge levensjaren van een kind veel gedragingen en gewoonten worden gevormd en zij daarmee vatbaarder zijn voor gedragsverandering. Als exclusiecriteria werden gehanteerd: een ASA-score van 2 of hoger, een lichamelijke of verstandelijke beperking, een zeer carieuze gebitstoestand (4 of meer caviteiten) en geen beheersing van de Nederlandse taal door de ouders.

Onderzoeksopzet

Deelnemende kinderen ontvingen allen standaard mondzorg, bestaande uit periodieke controles, voorlichting volgens het Basisadvies Cariëspreventie en indien geïndiceerd, fluoride- en cariësbehandeling (Ivoren Kruis, 2011). De ouders kregen aanvullende ondersteuning voor het tandenpoetsen op basis van de ‘Uitblinkers-interventie’.

Het onderzoek kende 5 contactmomenten tussen deelnemende preventieassistenten en ouders. Tijdens het baselinegesprek (T0) werd de meest voorkomende barrière geselecteerd en een actiepunt besproken. Een maand later werd een tweede praktijkafspraak gepland (T1) waarin werd besproken hoe het ouders is verlopen met het actiepunt en, indien aanwezig, werd een tweede barrière geselecteerd en een actiepunt besproken. Eén week na zowel T0 en T1 werd met de ouders telefonisch contact opgenomen om kort te vragen naar de voortgang. Zes maanden na T0 werd een follow-upbezoek gepland met ouder en kind in de praktijk (T2). De overige contactmomenten werden zoveel mogelijk gecombineerd met reguliere praktijkbezoeken. Ouders die geen barrière konden noemen bij T0 werden geëxcludeerd.

De deelnemende preventieassistenten volgden 2 volle trainingsdagen, waarvan interactieve lezingen over gedragspsychologie, opvoedkundige leerprincipes en gesprekstechnieken onderdeel waren. Rollenspellen werden georganiseerd om de ‘Uitblinkers’-gespreksmethodiek te oefenen. Na de eerste trainingsdag werden preventieassistenten verzocht video-opnamen van zichzelf te maken tijdens het oefenen met een ouder of collega. Deze opnames dienden als lesmateriaal voor de tweede trainingsdag, waarbij constructieve feedback aan elkaar werd gegeven. Alle theorie en materialen die tijdens de training waren besproken werden beschikbaar gesteld in de vorm van een syllabus.

Dataverzameling

Negen maanden na de tweede trainingsdag (de start van inclusie van de patiënten) werd een terugkomdag georganiseerd voor deelnemende preventieassistenten op 2 verschillende locaties. Tijdens deze terugkomdag werd een semigestructureerd focusgroep-interview afgenomen, waar­bij aan bod kwamen: ervaringen met het gebruik van de ‘Uitblinkers’-gespreksmethodiek, de haalbaarheid en toepasbaarheid van de interventie in de mondzorgpraktijk, het nut en de gebruiksvriendelijkheid van de ondersteunende materialen (kaarten met script), reacties van ouders, waardering voor de aanpak in het algemeen, en suggesties ter verbetering van de interventie. Voorafgaand aan het focusgroep-interview werd hen gevraagd anoniem een vragenlijst in te vullen over dezelfde onderwerpen. Indien een preventieassistent niet bij de terugkomdag aanwezig kon zijn, werd de vragenlijst toegestuurd per mail en een telefonisch interview afgenomen. De interviews werden opgenomen en volledig getranscribeerd.

Gegevens over de mondhygiëne van het kind werden verzameld op T0 en T2 door middel van vragenlijsten en een plaquescore. De vragenlijst bevatte vragen over het poetsgedrag en voeding van het kind, de eigen-effectiviteitsverwachting van de ouder omtrent tandenpoetsen en sociaal-demografische gegevens. De plaquescore werd gemeten door kleuring met erythrosine aan de hand van de Quigley & Hein-methode (Turesky et al, 1970). Deze gegevens dienen als input voor vervolgonderzoek naar de effectiviteit van de ‘Uitblinkers-interventie’, en vallen buiten de strekking van dit artikel.

Data-analyse

De transcripten van de focusgroep- en telefonische interviews werden geanalyseerd met behulp van het programma Maximized Qualitative Data Analysis (Verbi-software MAXQDA). Conventionele content-analyse werd toegepast om thema’s en concepten te identificeren met betrekking tot de haalbaarheid, toepasbaarheid en waardering van de Uitblinkers-interventie. Beschrijvende statistiek werd gebruikt voor het analyseren van de vragenlijstgegevens.

Resultaten

In totaal hebben 21 preventieassistenten uit 12 tandartspraktijken de tweedaagse training voltooid. Er stopte 1 preventieassistent uit 1 praktijk direct na de training met het onderzoek omdat zij de ‘Uitblinkers-interventie’ niet bij haar werkmethode vond passen. Gedurende het onderzoek zijn nog 4 preventieassistenten afgevallen; 1 door persoonlijke omstandigheden, 2 door verandering van functie binnen de praktijk en 1 door verandering van werklocatie. Van de overgebleven 16 preventieassistenten waren 11 op de terugkomdag geweest voor het focusgroep-interview (n = 6 op locatie A en n = 5 op locatie B). Daarnaast was met 4 preventieassistenten het interview telefonisch afgenomen. Zij hadden de vragenlijst per mail teruggestuurd. Vanwege zwangerschap kon 1 van de preventieassistenten niet deelnemen aan de interviews. De 15 preventieassistenten die de vragenlijst hadden ingevuld, hadden op dat moment een totaal van 87 kinderen en ouders geïncludeerd in het onderzoek. Aangezien het exacte aantal ouders dat door de preventieassistenten was benaderd niet door hen was bijgehouden, schatten zij de respons van de benaderde ouders op 20%. Er waren geen deelnemers die na inclusie hun deelname hadden ingetrokken.

Uit de interviews met preventieassistenten werden 6 thema’s geïdentificeerd. Klik hier voor de resultaten.

Implementatie van de Uitblinkers-interventie in de mondzorgpraktijk

De preventieassistenten waren van mening dat de ‘Uitblinkers-interventie’ redelijk tot goed uitvoerbaar is in de mondzorgpraktijk; de meesten liepen wel tegen een aantal uitdagingen aan, bijvoorbeeld tijd die nodig was om te wennen aan het toepassen van de nieuwe methode, en deze zich eigen te maken.

“Het was niet mijn sterkste punt dus uh... Bij de eerste patiënt had ik zoiets van “pfff, blij dat hij weer de deur uit is”. En later dacht ik “oh, kom maar op.” (neutrale reactie)

De tijdsinvestering die het ‘Uitblinkers’-gesprek vroeg werd soms als belemmerend ervaren. Een gesprek duurde volgens hen gemiddeld 28 minuten (inclusief onderzoeks­taken); bij anderen nam het weinig extra tijd in beslag - vergelijkbaar met een regulier voorlichtingsgesprek.

Voor de meeste preventieassistenten was het logistiek niet haalbaar om het telefonische contactmoment en een fysieke afspraak na 1 maand te plannen, waardoor dit contactmoment is komen te vervallen. Vooral het bellen na 1 week werd soms door de preventieassistent of ouder als overbodig ervaren, vooral als de ouder weinig barrières kon benoemen. Er was echter geen consensus over de ideale recall-interval. Suggesties waren om de telefonische recall te laten vervallen, om meer tijd te plannen tussen de eerste en tweede praktijkafspraak, of om het interval af te stemmen op basis van behoefte. Daarnaast werd als algemeen obstakel ervaren dat sommige ouders niet speciaal naar de praktijk willen komen voor een preventiebezoek.

“En toch vinden mensen zo’n preventieafspraak vaak niet zo belangrijk dat het beslist door moet gaan. Dat is normaal ook al zo. Die ‘poetsles’ is altijd al het snelste dat wordt afgezegd.” (negatieve reactie)

De preventieassistenten benadrukten dat het essentieel is dat het hele mondzorgteam wordt betrokken bij de ‘Uitblinkers-interventie’. Op deze manier kan de methode praktijkbreed worden uitgedragen en geïntegreerd in de zorg van de patiënt. Er werd daarom geadviseerd om de (leidinggevende) tandartsen ook een halve dag scholing te bieden. De kosten van de implementatie van de ‘Uitblinkers-interventie’ werd door preventieassistenten niet als drempel gezien, omdat de geïnvesteerde tijd via de M-codes gedeclareerd kan worden.

Bereiken van de doelgroep

Binnen het thema ‘Bereiken van de doelgroep’ constateerden alle preventieassistenten dat gemotiveerde ouders, die al aandacht hebben voor het gebit, sneller mee wilden doen aan het onderzoek. Ouders van kinderen met een hoog-cariësrisico, die meer baat zouden kunnen hebben bij de interventie, waren moeilijker te rekruteren. De indruk was dat vooral de onderzoeksbelasting, zoals de extra tijd die het invullen van vragenlijsten en het terugkombezoek kost, de ouders weerhield van deelname.

Ervaringen met de Uitblinkers-gespreksmethodiek

De preventieassistenten waren doorgaans erg positief over de gespreksmethodiek. Velen beaamden dat zij door het gebruik van de methode anders zijn gaan voorlichten: ze stelden meer open vragen, lieten ouders meer aan het woord en waren minder aan het instrueren. De gesprekken werden daardoor vaak als leuker, positiever en minder directief ervaren. Een aantal preventieassistenten herkende gesprekstechnieken uit de motivational interviewing-techniek, en paste deze gedeeltelijk al toe.

“Ik ben wel anders het gesprek aangegaan met ouders. Vooral het doorvragen en kijken waar mensen zelf mee komen. Ik laat meer stiltes vallen.” (positieve reactie)

Voor sommige preventieassistenten voelde het nog wat ongemakkelijk om door te vragen naar lastige situaties rondom tandenpoetsen en om te adviseren over opvoeding. Wel werd door iedereen erkend dat doorvragen belangrijk was om de barrières rond tandenpoetsen goed inzichtelijk te krijgen, waardoor beter afgestemd en gericht advies kon worden gegeven.

Nut en bruikbaarheid van de ondersteunende materialen

De meeste preventieassistenten vonden de kaarten een prettig hulpmiddel om barrières bij tandenpoetsen op een eenvoudige en leuke manier concreet in kaart te brengen. Volgens hen bevorderen de illustraties van de barrières (op de voorkant van de kaart) de herkenbaarheid; het maakt ouders bewust dat meer gezinnen tegen lastige situaties aanlopen bij het tandenpoetsen. Ook noemden zij de illus­traties ondersteunend voor laaggeletterden. Er waren enkele preventieassistenten voor wie het onnatuurlijk voelde om de kaarten erbij te pakken in het gesprek. Zij gaven de voorkeur aan een open gespreksvoering om barrières te identificeren (met de kaarten als back-up).

“Dan laat je ouders gewoon kiezen: “Welke kaart spreekt u het meeste aan?”. En dat je kaarten weg kunt schuiven: Oh nee dat gaat wel goed, die problemen hebben wij niet.” (positieve reactie)
“Ik heb het idee dat het zonder kaarten minder ingewikkeld is voor de ouders. Ouders konden vaak al zonder de kaarten ook aangeven welke hobbel ze hadden.” (negatieve reactie)

Het script van de voorgestelde strategie per barrière (zie tabel 1) bood de preventieassistenten houvast tijdens het gesprek. Zij gaven allen aan het prettig te vinden het script bij de hand te kunnen houden als leidraad. Het gaf ook zelfvertrouwen, omdat ze een passende aanpak konden voorstellen die gebaseerd was op onderzoek en niet op eigen mening.

“Ja, het zet me ook wel weer sterker, omdat ik dan achter iets sta. Want het is niet ik die zegt dat je het zo zou kunnen doen; het is op basis van het onderzoek gebleken.” (positieve reactie)

Volgens de preventieassistenten selecteerden de ouders het meest de barrières voor het tandenpoetsen dat het te druk is in de ochtend, dat het kind het zelf wil doen, dat het kind tegenstribbelt of huilt en dat zij hun kind niet tegen zijn zin willen dwingen. Pijn bij tandenpoetsen werd zelden geselecteerd als barrière. Een aantal preventieassistenten stelde dat er overlap was tussen sommige barrières, zoals “Poetsen is moeilijk als mijn kind tegenstribbelt of huilt” en “als ik mijn kind niet tegen zijn/haar zin wil dwingen”. De suggestie werd gedaan om deze twee samen te voegen. Dit werd ook gesuggereerd voor de barrières “poetsen is moeilijk als ik moe ben” en “als ik teveel aan mijn hoofd heb”, evenals “poetsen is moeilijk als het te druk is in de ochtend” en “in de avond”; ook omdat de voorgestelde aanpakken vergelijkbaar zijn. Veel ouders die deelnamen aan het onderzoek herkenden geen tweede barrière. Er werd als mogelijke verklaringen genoemd dat het voornamelijk gemotiveerde ouders waren die wilden meedoen, en dat sommige ouders sociaal wenselijke antwoorden gaven.

Training van de Uitblinkers-interventie

De trainingsdagen werden als erg nuttig ervaren, hoewel de preventieassistenten wel aangaven dat ze in korte tijd veel nieuwe informatie ontvingen. Voor sommigen zouden 3 of 4 halve trainingsdagen de voorkeur hebben gehad. De meeste preventieassistenten waren het erover eens dat de training hen voldoende kennis, oefening en vertrouwen bood om de ‘Uitblinkers-interventie’ in praktijk te kunnen brengen.

“Heel leuk. De terugkomdag vond ik extra fijn omdat dat veel herhaling was en we konden finetunen.” (positieve reactie)

Ook was het voor hen duidelijk welke opvoedingsstrategieën zij aan de ouder voor konden stellen. Een aantal had hier graag nog extra training in gehad. Preventieassistenten adviseerden om deelnemers in de toekomst vooraf te informeren over de inhoud van de ‘Uitblinkers-interventie’, zodat ze zich konden voorbereiden op de training. Sommige preventieassistenten hadden in de opstartfase na de training meer begeleiding willen hebben door het onderzoeksteam, maar over het algemeen vonden zij de ondersteuning gedurende het onderzoek toereikend.

Waardering van de Uitblinkers-interventie

De preventieassistenten ontvingen voornamelijk positieve reacties van ouders op de interventie. Ouders waren doorgaans enthousiast over de aanpak en de extra aandacht en gerichte adviezen die zij kregen. De preventieassistenten hadden de indruk dat de interventie zorgde voor meer bewustwording bij ouders en beter aansloeg dan reguliere voorlichting.

“Ik denk ook dat het helpt. Ik denk wel dat dat net het ene zetje is voor die ouders. Serieus genomen worden, weten dat er meer ouders zijn die hier last van hebben. Ik denk echt wel dat zij ervan doordrongen worden om het op te pakken.” (positieve reactie)

De meeste preventieassistenten spraken de intentie uit om de Uitblinkers-gespreksmethodiek te blijven willen toepassen, hetzij met of zonder het gebruik van de kaarten.

“De gespreksmethodiek blijf ik gebruiken, niet de kaarten. Het doorvragen naar de thuissituatie en positief zijn blijf ik wel doen.” (positieve reactie)

Discussie

Naar weten van de auteurs is dit de eerste interventie die specifiek gericht is op het aanleren van opvoedvaardigheden om tandenpoetsen bij kinderen te bevorderen, waarbij principes uit de leertheorie worden toegepast. Een kracht van de ‘Uitblinkers-interventie’ is dat deze is ontwikkeld op basis van een analyse van ‘modificeerbare determinanten’ van cariës bij kinderen, zoals wordt aanbevolen in de ‘Intervention Mapping Approach’ van Bartholomew et al (2016). Deze determinanten, gerelateerd aan de gezinsorganisatie en ouder-kindinteractie, vormen een subset van factoren die te beïnvloeden zijn door interventie, om zo mogelijk gewenst poetsgedrag te stimuleren. Daarnaast worden in de ‘Uitblinkers-interventie’ effectieve methoden voor gedragsverandering geadviseerd en toegepast die bekend zijn uit de opvoedkunde en gezondheidsliteratuur. Voorbeelden hiervan zijn componenten van de BEEBOFT-interventie (BEEBBOFT is breastfeeding, breakfast daily, outside playing, few sweet drinks, less TV viewing) en gesprekstechnieken uit onder andere motivational interviewing (Raat et al, 2013; Miller en Rollnick, 2016). Tot op heden zijn er geen tandheelkundige interventies bekend die een opvoedkundige aanpak gebruiken. Toch lijkt een dergelijke aanpak veelbelovend; zo schrijven Kitzmann-Ulrich et al (2010) dat interventies, gericht op het aanleren van opvoedvaardigheden en gedragsmanagement van kinderen, effectief zijn voor de preventie en behandeling van overgewicht bij kinderen.

Het hier beschreven pilotonderzoek met 21 preventieassistenten bood inzicht in de toepasbaarheid, haalbaarheid en waardering van de ‘Uitblinkers-interventie’ in de mondzorgpraktijk. Samengevat kan worden gesteld dat preventieassistenten doorgaans positief waren over het gebruik van de ‘Uitblinkers’-gespreksmethodiek en dat de methodiek stimuleerde om door te vragen naar lastige situaties rondom tandenpoetsen en handvatten bood om afgestemd advies te kunnen geven aan ouders. Vooral de onderliggende gesprekstechnieken voor een open gespreksvoering, en het script als ondersteunend materiaal werden gewaardeerd. Aan de hand van de hier beschreven resultaten bleek dat de ‘Uitblinkers-interventie’ redelijk tot goed uitvoerbaar lijkt in de mondzorgpraktijk. Wel is een aantal belemmeringen (‘kinderziekten’) door de preventieassistenten genoemd. Deze leiden ertoe dat de aanpak kan worden aangepast en verfijnd, zodat de ‘Uitblinkers-interventie’ in de toekomst beter toepasbaar is in de praktijk. Genoemde belemmeringen waren: het wennen aan een nieuwe methode, het inplannen van telefonische en fysieke recalls met ouders en, voor sommigen, de tijd die de methode in beslag nam. Als voorwaarde voor succesvolle implementatie werd genoemd dat het hele tandheelkundige team betrokken moet zijn. Tevens is meer ondersteuning van het onderzoeksteam wenselijk in de beginfase van het project om de implementatie van de ‘Uitblinkers-interventie’ soepeler te laten verlopen.

Dit pilotonderzoek kent een aantal beperkingen die moeten worden meegewogen in de interpretatie van de resultaten. Tandartspraktijken werden gerekruteerd op basis van vrijwillige aanmelding. Daardoor is het mogelijk dat vooral gemotiveerde preventieassistenten met een interesse voor de ‘Uitblinkers’-aanpak hebben deelgenomen aan het onderzoek. Zij stonden wellicht al meer open voor nieuwe methoden voor preventie, wat selectiebias kan hebben geïntroduceerd. Ook zijn gedurende het project een aantal preventieassistenten afgevallen, hetzij door logistieke redenen of - eenmaal - door onvoldoende enthousiasme voor de methodiek. De meningen en ervaringen van deze preventieassistenten zijn niet meegenomen in de dataverzameling. Daardoor schetsen de resultaten wellicht een positiever beeld en zijn sommige knelpunten of verbeterpunten mogelijk buiten beeld gebleven. Daarnaast is het onderzoek alleen uitgevoerd met preventieassistenten. Hiervoor was gekozen omdat zij vaak verantwoordelijk zijn voor preventieve voorlichting in de tandartspraktijk, en omdat de ‘Uitblinkers-interventie’ is bedoeld als een laagdrempelige methodiek die kan worden toegepast door alle mondzorgverleners uit het tandheelkundig team. Met deze aanpak is echter geen informatie beschikbaar over de toepasbaarheid en waardering van de interventie door tandartsen en mondhygiënisten.

Een belangrijke vervolgstap is om onderzoek uit te voeren naar de effectiviteit van de ‘Uitblinkers-interventie’, nádat verbeterpunten uit de procesevaluatie zijn doorgevoerd. Momenteel worden voorbereidende stappen ondernomen om een gerandomiseerd klinisch onderzoek op te zetten waarbij het effect van de interventie op opvoedvaardigheden van de ouder omtrent tandenpoetsen en de mondhygiëne van het kind kan worden geëvalueerd. Daarbij is het wenselijk om ook langetermijnuitkomsten, zoals cariësincidentie, kwaliteit van leven en kosteneffectiviteit, te onderzoeken. Een belangrijk punt om mee te nemen in vervolgonderzoek is het bereiken van de juiste doelgroep. Vooral ouders van kinderen met een verhoogd cariësrisico, zoals ouders met een lage sociaal-economische status of niet-westerse achtergrond, zouden baat kunnen hebben bij de interventie. Preventieassistenten gaven echter aan dat het moeilijk was om deze groep in het onderzoek te betrekken. Dit is ook de ervaring in eerder onderzoek (Davies et al, 2007). Een mogelijke reden die werd genoemd is dat de bijkomende onderzoeksactiviteiten, zoals het tekenen van consent en invullen van vragenlijsten, hen doet afschrikken. In toekomstig onderzoek moet daarom getracht worden de belasting zo veel mogelijk te beperken (bijvoorbeeld door het aantal vragen in de vragenlijst te beperken) en de juiste (realistische) incentives te bieden die de doelgroep aanspreekt.

De ‘Uitblinkers-interventie’ richt zich vooralsnog op het verbeteren van tandenpoetsen bij kinderen. Hier is voor gekozen omdat het een specifiek afgebakende activiteit betreft, waar sterke wetenschappelijke onderbouwing voor is (Walsh et al, 2019). Het beperken van het aantal zoetmomenten is echter ook van essentieel belang voor cariëspreventie, maar dit gedrag is veel complexer en blijkt moeilijker te beïnvloeden in de klinische praktijk (Patrick en Nicklas, 2005). Wel is denkbaar dat dezelfde opvoedkundige leerprincipes kunnen worden toegepast voor het stimuleren van gezonde voedingsgedragingen, zoals het beperken van flesvoeding gedurende de nacht. De ‘Uitblinkers-interventie’ is inzetbaar voor ouders van kinderen die minstens 2 jaar oud zijn, omdat zij is ontworpen voor toepassing in de mondzorgpraktijk. Idealiter wordt er al op jongere leeftijd geïntervenieerd, wanneer gewoontes nog gevormd moeten worden en ouders het meest ontvankelijk zijn voor gezondheidsadvies. Mocht de interventie effectief blijken, zou in de toekomst de verdere ontwikkeling van de ‘Uitblinkers-interventie’ geïnventariseerd kunnen worden in samenwerking met jeugdartsen, zodat de methode breder toepasbaar is in andere zorginstanties (zoals het consultatiebureau).

Conclusie

Dit pilotonderzoek wijst uit dat de ‘Uitblinkers-interventie’, gericht op het bevorderen van opvoedvaardigheden omtrent tandenpoetsen, een mogelijke aanvullende aanpak biedt voor de mondzorgpraktijk. Daarbij zijn een aantal (voornamelijk logistieke en pragmatische) verbeterpunten geïdentificeerd om implementatie in de praktijk te verbeteren. De methodiek en het ondersteunend materiaal helpt preventieassistenten om afgestemde ondersteuning te bieden aan ouders bij het tandenpoetsen. Hiermee wordt aangesloten op de behoeften zoals beschreven in de Kennisagenda Mondgezondheid. Toekomstig onderzoek moet uitwijzen of deze methodiek ook daadwerkelijk effectief is in het bevorderen van zelfzorg en de preventie van cariës bij kinderen.

Literatuur

  • Abegg C, Croucher R, Marcenes W, Sheiham A. How do routines of daily activities and flexibility of daily activities affect tooth-cleaning behavior? J Public Health Dent 2000; 60: 154-158.
  • Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam, Woude P van der, Heijden G van der, Shemesh H. Kennisagenda Mondgezondheid, Kennis als maat. Amsterdam: ACTA, 2018.
  • Bandura A. Social learning theory. Englewood Cliffs: Prentice Hall, 1977.
  • Bartholomew LK, Markham CM, Ruiter RAC, Fernàndez, ME, Kok G, Parcel GS. Planning health promotion programs: An Intervention Mapping approach. Hoboken: Wiley, 2016.
  • Butryn ML, Webb V, Wadden TA. Behavioral treatment of obesity. Psychiatr Clin North Am 2011; 34: 841-859.
  • Davies GM, Duxbury JT, Boothman NJ, Davies RM. Challenges associated with the evaluation of a dental health promotion programme in a deprived urban area. Community Dent Health 2007; 24: 117–121.
  • Duijster D, Jong-Lenters M de, Verrips GHW, Loveren C van. Establishing health promoting behaviours in children – parents’ views on barriers, facilitators and professional support. A qualitative study. BMC Oral Health 2015; 15: 157.
  • Duijster D. Family matters. The role of parental and family-related psychosocial factors in childhood dental caries. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, 2015. Academisch proefschrift.
  • Egan G. The skilled helper: model, skills, and methods for effective helping. Monterey: Brooks/Cole, 1982.
  • Elison S, Norgate S, Dugdill L, Pine C. Maternally perceived barriers to and facilitators of establishing and maintaining tooth brushing routines with infants and preschoolers. Int J Res Environ Public Health 2014; 11: 6808–6826.
  • Howenstein J, Kumar A, Casamassimo PS, McTigue D, Coury D, Yin H. Correlating parenting styles with child behavior and caries. Pediatr Dent 2015; 37: 59-64.
  • Ivoren Kruis. Advies Cariëspreventie. Praktische handleiding voor wie professionele adviezen geeft over preventie mondzorg. Zoetermeer: Ivoren Kruis, 2011.
  • Jong-Lenters M de. Just add positivity? Dental caries, obesity and problem behaviour in children: the role of parents and family relations. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, 2016. Academisch proefschrift.
  • Kitzmann-Ulrich H, Wilson DK, St. George SM, Lawman H, Segal M, Fairchild A. The integration of a family systems approach for understanding youth obesity, physical activity, and dietary programs. Clin Child Fam Psychol Rev 2010; 13: 231–253.
  • Kuczynski L, Kochanska G, Radke-Yarrow M, Girnius-Brown O. A developmental interpretation of young children’s noncompliance. Dev Psychol 1987; 23: 799-806.
  • Kumar S, Tadakamadla J, Zimmer-Gembeck MJ, Kroon J, Lalloo R, Johnson NW. Parenting practices and children's dental caries experience: A structural equation modelling approach. Community Dent Oral Epidemiol 2017; 45: 552-558.
  • Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing. Helping people change. New York: The Guilford Press, 2013.
  • Patrick H, Nicklas TA. A review of family and social determinants of children's eating patterns and diet quality. J Am Coll Nutr 2005; 24: 83-92.
  • Petersen PE, Ogawa H. Prevention of dental caries through the use of fluoride – the WHO approach. Community Dent Health 2016; 33: 66-68.
  • Raat H, Struijk MK, Remmers T, et al. Primary prevention of overweight in preschool children, the BeeBOFT study (breastfeeding, breakfast daily, outside playing, few sweet drinks, less TV viewing): design of a cluster randomized controlled trial. BMC Public Health 2013; 13: 974.
  • Schuller AA, Vermaire JH, Verrips E. Kies-voor-Tandenonderzoek 2017: cariëservaring bij 5-jarigen in Nederland. Ned Tijdschr Tandheelkd 2019; 126: 399-407.
  • Skinner BF. Operant behavior. Am Psychol 1963; 18: 503.
  • Stein C, Santos NML, Hilgert JB, Hugo FN. Effectiveness of oral health education on oral hygiene and dental caries in schoolchildren: Systematic review and meta-analysis. Community Dent Oral Epidemiol 2018; 46: 30-37.
  • Turesky S, Gilmore ND, Glickman I. Reduced plaque formation by the chloromethyl analogue of victamine C. J Periodontol 1970; 41: 41–43.
  • Walsh T, Worthington HV, Glenny AM, Marinho VC, Jeroncic A. Fluoride toothpastes of different concentrations for preventing dental caries. Cochrane Database Syst Rev 2019; 3: CD007868.

Dankwoord

Dit onderzoeksproject werd financieel ondersteund door de Nederlandse Vereniging van Kindertandheelkunde (NVvK). Dank aan Cor van Loveren en Erik Verrips voor hun inhoudelijke adviezen bij de ontwikkeling van de ‘Uitblinkers-interventie’, aan Guus van Strijp voor het organisatorisch ondersteunen van het onderzoek en aan alle deelnemende preventieassistenten voor hun inzet en medewerking aan het onderzoek.
 

Leestips:

 

Meer lezen? Log in of word abonnee

Auteursinformatie

  • M. de Jong-Lenters1, J. van Bussel1, E. Polak2, M. L’Hoir3,4, D. Duijster5
  • Uit 1de sectie Kindertandheelkunde van het Academisch Centrum voor Tandheelkunde Amsterdam (ACTA), 2de Opvoedpoli Amsterdam Noord, 3de afdeling Voeding en Gezondheid van de Wageningen Universiteit, 4de GGD Noord en Oost Gelderland in Warnsveld en 5de sectie Sociale Tandheelkunde van het Academisch Centrum voor Tandheelkunde Amsterdam (ACTA)
  • Datum van acceptatie: 17 januari 2020
  • Adres: mw. dr. D. Duijster, ACTA, Gustav Mahlerlaan 3004, 1081 LA Amsterdam
  • d.duijster@acta.nl

Reacties

Om ook te reageren moet u eerst inloggen (alleen voor abonnees).

Nog geen abonnee? Registreer vandaag nog