‘Uitblinkers’: een praktische en positieve interventie voor het verbeteren van poetsgedrag

M. de Jong-Lenters, D. Duijster

Inleiding

In de recent gepubliceerde richtlijn ‘Mondzorg voor Jeugdigen - preventie en behandeling van cariës’ wordt geadviseerd de mondzorg voor kinderen primair te richten op het bevorderen van zelfzorg (KIMO, 2020). Goede zelfzorg, bestaande uit tweemaal daags tandenpoetsen met fluoridetandpasta en een niet-cariogeen voedingspatroon, is immers essentieel voor de preventie van cariës. Gedragsverandering vormt echter een grote uitdaging voor mondzorgverleners. Inspanningen om ouders en kinderen goed voor te lichten worden helaas niet altijd beloond. Het dan vervallen in negatieve bijsturing – zonder het gewenste resultaat – frustreert zowel kind, ouder als mondzorgverlener. Dit blijkt ook uit de in 2018 opgestelde Kennisagenda Mondgezondheid, waarbij tandartsen en mondhygiënisten werd gevraagd naar knelpunten en vraagstukken uit de dagelijkse praktijk (ACTA, 2018). Zij gaven aan grote behoefte te hebben aan inzichten en methoden om de zelfzorg van hun patiënten te kunnen verbeteren.

Uit de literatuur is bekend dat traditionele vormen van voorlichting, gericht op kennisoverdracht en het aanleren van vaardigheden, beperkt effectief zijn in het bevorderen van zelfzorg op de lange termijn (Kay en Locker, 1996; Stein et al, 2017). De kennis die met voorlichting wordt verkregen is slechts een voorwaarde om gedrag te kunnen veranderen, maar op zichzelf is zij zelden voldoende. In de richtlijn wordt specifiek aanbevolen om ouders en kinderen te motiveren en trainen door motivational interviewing (vanaf hier: motiverende gespreksvoering) toe te passen. Motiverende gespreksvoering is een stapsgewijze gedragsveranderingstechniek om patiënten intrinsiek te motiveren tot goede zelfzorg door aan te sluiten bij verschillende stadia van gedragsverandering (Miller en Rollnick, 2013). Motiverende gespreksvoering gaat verder dan traditionele voorlichting door ouders te helpen hun ambivalente attitude ten opzichte van verandering uit te diepen en op te lossen.

Een systematisch literatuuronderzoek met meta-analyse uit 2021 concludeerde echter dat motiverende gespreksvoering niet effectiever is dan standaard voorlichting, en dat er slechts lage bewijskracht is dat motiverende gespreksvoering een bijdrage kan leveren aan cariësreductie bij kinderen (Colvara et al, 2021). Dit komt mogelijk doordat ouders, die wel over de kennis en motivatie beschikken, barrières rapporteren die een goede zelfzorg in de weg kunnen staan (Duijster et al, 2015). Een voorbeeld hiervan is tegenwerkend gedrag van het kind door onder andere driftbuien, vermoeidheid of pijn bij het tandenpoetsen. Andere vaak genoemde barrières zijn tijdgebrek, een druk schema in de ochtend of avond en gevoelens van stress. Veel van deze barrières hebben betrekking op de gezinsorganisatie, opvoeding en ouder-kind interacties (afb. 1).

Uit onderzoek is gebleken dat cariës vaker voorkomt bij kinderen uit gezinnen met weinig structuur, vaste taken en regelmaat (Abegg et al, 2000; Duijster et al, 2014). Ook wordt in deze gezinnen minder vaak en vanaf latere leeftijd gepoetst. Daarnaast blijkt een minder gunstige manier van opvoeden geassocieerd met meer cariës in het kindergebit. Een gunstige opvoeding wordt gekenmerkt door positieve ouder-kind interactie, uiting van warmte, positieve bekrachtiging en een consequente en gematigd strenge, maar duidelijke opvoedstijl (De Jong-Lenters, 2014; Howenstein et al, 2015; Kumar et al, 2017). Een erg strenge opvoeding daarentegen leidt er juist toe dat kinderen weerstand tonen en de regels minder naleven. Zo mogelijk geldt dit ook voor regels rond eten, drinken en tandenpoetsen.

Bovenstaande geeft aanleiding om op een andere manier na te denken over methoden voor effectieve gedragsverandering ter preventie van cariës bij kinderen. Voorlichtingsmethoden zouden beter moeten ingrijpen op de onderliggende gezinsfactoren die een drempel vormen voor een goede zelfzorg. Deze gedachte heeft de basis gevormd voor de ontwikkeling van een interventie, genaamd ‘Uitblinkers’, gericht op het verbeteren van poetsgedrag van jonge kinderen (De Jong-Lenters et al, 2019). Dit artikel geeft een beknopte beschrijving van de Uitblinkers-interventie, en licht daarbij 3 belangrijke componenten uit: 1. hoe kunnen ouders opengesteld worden voor de adviezen van de mondzorgverlener, 2. hoe kan achterhaald worden welke barrières ouders ervaren bij het tandenpoetsen van hun kind, en 3. hoe kan vervolgens gekomen worden tot een passende aanpak om tandenpoetsen bij kinderen te verbeteren. Dit wordt toegelicht aan de hand van 2 casussen.

De Uitblinkers-interventie

De Uitblinkers-interventie is een gespreksmethodiek om toe te passen in de mondzorgpraktijk, ontworpen voor ouders van 2- tot 10-jarige kinderen. Het doel van de gespreksmethodiek is het poetsgedrag van kinderen te verbeteren, waarbij opvoedvaardigheden gerelateerd aan tandenpoetsen centraal staan. De Uitblinkers-interventie is in Nederland ontwikkeld door een werkgroep van deskundigen op het gebied van kindertandheelkunde, public health, ontwikkelingspsychologie en gedragstherapie. Daarnaast zijn componenten gebruikt van BEEBOFT: een erkende opvoedkundige interventie ter preventie van overgewicht (Raat et al, 2013). De Uitblinkers-gespreksmethodiek bestaat uit 4 fasen (intermezzo 1). Fase 1 en 2, de introductie en analyse, zijn gericht op het identificeren van barrières die ouders ervaren bij het tweemaal daags tandenpoetsen bij hun kind. Vervolgens wordt in fase 3 gezamenlijk een advies opgebouwd, zodat er een aanpak met bijbehorende actiepunten kan worden afgesproken om deze barrières weg te nemen. In fase 4 sluit de mondzorgverlener af, waarbij actiepunten worden herhaald en een volgend contactmoment wordt afgesproken. In de aanpak worden opvoedkundige leerprincipes toegepast, waaronder stimulus-controle, operant conditioneren en positief opvoeden. De interventie biedt een toolkit met kaarten en een script ter ondersteuning van de gespreksmethodiek. Daarnaast vereist het toepassen van de interventie een tweedaagse training; een dag voor theorie en praktijkoefeningen en een terugkomdag na 4 weken om ervaringen te bespreken en vaardigheden met behulp van zelfgemaakte video’s uit de praktijk te verankeren.

Het openstellen van ouders voor adviezen

Aan de basis van de Uitblinkers-interventie ligt het toepassen van bestaande gesprekstechnieken uit de psychologie en communicatiewetenschappen (Egan, 1982). Sommige van deze gesprekstechnieken worden ook ingezet bij motiverende gespreksvoering. Om ouders goede begeleiding te kunnen bieden bij het tandenpoetsen, is een positieve zorg­relatie van belang. Dit ontstaat door ouders zich competent te laten voelen, door verbondenheid te creëren en door de autonomie van ouders te respecteren (Deci en Ryan, 2002). De eerste component, het gevoel van competentie, kan de mondzorgverlener creëren door eerst te vragen naar wat er al goed gaat, bijvoorbeeld bij het tandenpoetsen, en dit te belonen door het geven van rake en positieve complimenten. Hiermee wordt het zelfvertrouwen van ouders versterkt en begint het gesprek niet negatief met wat er allemaal beter kan. Vervolgens is er gelegenheid om door te vragen naar knelpunten. De mondzorgverlener laat zien de ouder te willen helpen en maakt het tot een positief streven om samen het uiteindelijke doel te bereiken. Uit onderzoek blijkt dat dit een gevoelig punt kan zijn: in focusgroepinterviews gaven ouders aan de soms belerende en vaak beknopte benadering van de zorgverlener als zeer storend te ervaren (Duijster et al, 2015). De ouder voelt zich op dat moment niet gehoord en vaak op zijn of haar nummer gezet, en sluit zich juist af voor in theorie goedbedoelde adviezen. Hier valt dus nog veel winst te behalen.

De tweede component, verbondenheid, ontstaat door positieve communicatie, waarbij de mondzorgverlener empathie toont. Door als zorgverlener zelf enthousiasme uit te stralen, komt een gesprek dat is ingezet op het motiveren van de ouder, beter op gang. Sommige zorgverleners lukt dat spontaner dan anderen, maar als het lukt is het erg effectief. Het is van belang de ouder mee te nemen in de verwachting dat er iets kan verbeteren in de thuissituatie. Een enthousiaste mondzorgverlener is levendig, gebruikt gebaren en spreekt duidelijk. Wat niet helpt is er een ‘poetsles’ van te maken, met de uitstraling: “ik zal u eens even vertellen wat goed voor u is”. Dat getuigt van weinig respect - de mondzorgverlener dient juist in te zetten op een gelijkwaardig gesprek, waarbij de ouder zich gehoord en begrepen voelt. Daarnaast zal het tonen van empathie de ouder openzetten voor wat de mondzorgverlener graag wil overbrengen. Een ouder kan zakelijk vertellen waarom het tandenpoetsen thuis soms niet goed lukt, maar het gevoel dat hij of zij laat zien, kan verwijzen naar machteloosheid in die situatie. Als de ouder emotioneel wordt, is het daarom cruciaal om dit ook op te pikken. De emotie kan snel afnemen door begrip te tonen en mee te veren met wat de ouder ervaart; vervolgens kan de zorgverlener verder met de inhoud. Een voorbeeldreactie is: “Klopt het dat dit u wel wat doet? Nou, dat begrijp ik hoor. Veel meer ouders lopen hier tegenaan. Laten we eens kijken hoe we dat samen kunnen oplossen.” De zorgverlener zorgt hiermee ook dat het gesprek geen eenrichtingsverkeer wordt.

Als derde component staan autonomie en acceptatie van de ouder centraal. De mondzorgverlener respecteert de autonomie van ouders door hen actief te betrekken bij het vinden van een aanpak die bij hen past, in plaats van een aanpak op te leggen. Dit kan door open vragen te stellen zoals “Hoe zou u dit oplossen?” of “Kunt u een situatie beschrijven dat het goed ging, en hoe kwam het dat het toen wel lukte?”. Hierdoor zal de ouder meer eigenaar zijn van de aanpak en deze sneller omarmen. Daarnaast is gevoel van acceptatie belangrijk voor een goede zorgrelatie. Oordelen, aannames doen en invullen voor de ander kunnen dit enorm in de weg zitten. Bovendien kloppen de oordelen vaak niet en heeft de zorgverlener dan de neiging dingen negatiever te zien: het gesprek blokkeert. De mondzorgverlener dient daarom zijn of haar oordeel proberen uit te schakelen en aannames te checken bij de ouder. Als deze luisterfouten kunnen worden voorkomen, zal de mondzorgverlener merken dat gesprekken heel anders gaan verlopen. De ouder voelt zich gehoord en door goed te luisteren, kan de mondzorgverlener de ouder daadwerkelijk beter begrijpen. Dit maakt het bespreken van een mogelijke aanpak voor een probleem makkelijker, ook voor de mondzorgverlener zelf.

Het identificeren van barrières

Als ouders eenmaal open staan voor adviezen, is er toegang om door te vragen naar de situatie rondom tandenpoetsen thuis. Mondzorgverleners moeten zoals gezegd ‘achter de voordeur’ durven kijken om te achterhalen waar mogelijke barrières bij tandenpoetsen. Op deze manier kan individueel afgestemde ondersteuning worden geboden om ouder en kind te begeleiden naar betere zelfzorg. Het eerste deel van de Uitblinkers-gespreksmethodiek is hierop gericht. Hierbij wordt een semigestructureerde aanpak gehanteerd - aan de hand van een script, waarbij de mondzorgverlener het gesprek positief inzet door eerst open vragen te stellen over wat er al goed gaat met tandenpoetsen. Hierdoor wordt het zelfvertrouwen van de ouder vergroot - de ouder wordt immers in zijn of haar kracht gezet - en ontstaat er tevens een mogelijkheid voor de mondzorgverlener om een compliment te geven. Daarna wordt gevraagd naar momenten dat tandenpoetsen een uitdaging is, of weleens overgeslagen wordt. De ouder is hierbij vooral aan het woord, en de mondzorgverlener vraagt goed door. De ouder wordt aangemoedigd zijn of haar eigen barrières te verkennen door voorbeelden en details te geven van lastige situaties. Een volgende stap in de Uitblinkers-gespreksmethodiek is dat de mondzorgverlener een set kaarten erbij pakt. Op de voorkant van iedere kaart staat een barrière afgebeeld. De ouder wordt gevraagd om een barrière te selecteren die het meest overeenkomt met zijn of haar eigen situatie. Deze barrières zijn geïdentificeerd op basis van wetenschappelijke literatuur en zijn getest in een pilotonderzoek onder 21 mondzorgverleners (Elison et al, 2014; Duijster et al, 2015). Hieruit bleek dat 7 barrières toepasbaar waren voor de praktijk. De barrières luiden “Poetsen is moeilijk als…”:

• … ik moe ben of stress heb.

• … mijn kind tegenstribbelt of huilt.

• … mijn kind het zelf wil doen.

• … mijn kind te moe is.

• … mijn kind pijn heeft.

• … het te druk is in de ochtend.

• … het te druk is in de avond.

Uit een scriptieonderzoek onder 67 ouders bleek dat 82,1% 1 of meer van deze barrières ervaart bij het tandenpoetsen van hun kinderen (Amini en Karimi, 2018). In de top 3 van de meest ervaren barrières stonden stress en vermoeidheid van de ouder, drukte in de ochtend en vermoeidheid van het kind. Ouders met een hoog opleidingsniveau hadden significant minder barrières (gemiddeld = 1,7 barrières; sd = 1,8) dan ouders met een midden opleidingsniveau (gemiddeld = 2,6; sd = 1,4) en een laag opleidingsniveau (gemiddeld = 2,9; sd = 1,8).

Het komen tot een passende aanpak

Op basis van de barrière die is geselecteerd, wordt samen met de ouder een passende strategie verkend. Op de achterkant van iedere kaart staan mogelijke aanknopingspunten voor de specifieke barrière beschreven, die de mondzorgverlener als leidraad gebruikt. De aanpak richt zich voornamelijk op het bevorderen van opvoedvaardigheden gerelateerd aan tandenpoetsen. Hierbij wordt beoogd poetsgedrag te bevorderen door opvoedkundige leerprincipes toe te passen, namelijk stimuluscontrole, operant conditioneren en positief opvoeden.

Stimuluscontrole kan worden ingezet om ongewenst gedrag van kinderen te beperken. Concreet betekent dit dat ouders wordt geleerd om de omstandigheden thuis zo in te richten dat het te gewenst gedrag van het kind bevordert (Butryn et al, 2011). Dit doet men door het structureren van tijd en ruimte, het invoeren van vaste regels en gewoonten en verzoeken helder en consequent tot kinderen te richten. Met structureren van tijd en ruimte wordt bedoeld dat dagelijkse activiteiten - zoals douchen, tandenpoetsen, pyjama aan, boekje lezen – in een vaste volgorde en op vaste plek plaatsvinden. Hierdoor ontstaat voorspelbaarheid en routine, waardoor kinderen makkelijker meegaan in wat er van ze wordt verwacht. Casus 1 beschrijft een voorbeeld van een situatie waarbij stimuluscontrole kan worden toegepast om tandenpoetsen te verbeteren.

Operant conditioneren houdt in dat ouders leren het gedrag van kinderen te vormen, door gewenst gedrag te bekrachtigen en ongewenst gedrag te straffen of te negeren. Skinner (1963) en Bandura (1977) beschreven operant conditioneren als het proces waarin het gedrag van een mens verandert als gevolg van de consequenties die dat gedrag heeft. Een beloning (bijvoorbeeld een compliment of privilege) volgend op bepaald gedrag vergroot de kans dat het kind dit gedrag nog eens laat zien. Een negatieve stimulus (bijvoorbeeld straf of het wegnemen van iets leuks) verkleint juist de kans op herhaling. Maar het geldt ook andersom: als ouders ongewenst gedrag van een kind (bijvoorbeeld zeuren om snoep) belonen door toe te geven, dan blijft dit negatieve gedrag in stand. Het kind heeft immers geleerd dat blijven zeuren af en toe wél zijn vruchten afwerpt. Belangrijk is dus dat ouders consequent blijven, want eenmaal toegeven doet afbreuk aan alle eerdere inspanningen. De crux van operant conditioneren is dus om gewenst gedrag van het kind positieve aandacht te geven, en ongewenst gedrag zo min mogelijk te belonen door het te negeren. Een positieve manier van opvoeden werkt gewenst gedrag in zijn algemeenheid beter in de hand, doordat kinderen met positieve aanmoediging en een compliment regels veel sneller accepteren. Casus 2 beschrijft een voorbeeld van een situatie waarbij operant conditioneren kan worden toegepast om tandenpoetsen te verbeteren.

Slot

De mondzorg heeft de afgelopen decennia een belangrijke verschuiving gemaakt van restauratie naar preventie. Deze positieve trend is ook nadrukkelijk zichtbaar in de nieuwe praktijkrichtlijn Mondzorg voor Jeugdigen, waarin gedragsverandering en klinische preventie als primaire uitgangspunten worden beschouwd van mondzorg voor kinderen. Om echter substantiële stappen richting preventie te zetten zijn bruikbare en effectieve methoden voor gedragsverandering nodig. Motiverende gespreksvoering biedt een mogelijkheid, maar deze methode blijkt soms lastig uitvoerbaar, zeker als het gehele proces, bestaande uit meerdere zittingen, goed moet worden doorlopen. De Uitblinkers-interventie biedt praktische handvatten om op een andere manier met ouders in gesprek te gaan om poetsgedrag bij kinderen te verbeteren. Een kracht van de interventie is dat deze is ontwikkeld op basis van een analyse van ‘modificeerbare determinanten’ van cariës bij kinderen, gesitueerd binnen de gezinssituatie. Deze opvoedkundige aanpak is nog niet eerder toegepast in de kindertandheelkunde. Toch lijkt een dergelijke aanpak veelbelovend; zo beschrijft de literatuur dat interventies, gericht op het aanleren van opvoedvaardigheden en gedragsmanagement van kinderen, effectief zijn voor de preventie en behandeling van overgewicht bij kinderen (Kitzmann-Ulrich et al, 2010).

Een effectiviteitsonderzoek, dat momenteel wordt opgezet, moet laten blijken of de Uitblinkers-interventie ook daadwerkelijk doeltreffend is in het verbeteren van poetsgedrag en het verminderen van cariës bij kinderen. In 2018 is een vooronderzoek uitgevoerd onder 21 preventie-assistenten, waarin de toepasbaarheid van de Uitblinkers-interventie werd geëvalueerd (De Jong-Lenters et al, 2020). Tevens werd gevraagd hoe de interventie door mondzorgverleners werd gewaardeerd. Samengevat kon worden gesteld dat de methodiek redelijk tot goed implementeerbaar is in de praktijk, maar dat het wel oefening vergt om de methodiek eigen te maken. Preventie-assistenten gaven aan dat de methodiek en het ondersteunend materiaal (script en kaarten) hen hielp om afgestemde ondersteuning te bieden aan ouders bij het tandenpoetsen. Velen beaamden dat zij door het gebruik van de methode anders zijn gaan voorlichten: ze stelden meer open vragen, lieten ouders meer aan het woord en waren minder aan het instrueren (zenden). De gesprekken werden daardoor vaak als leuker, positiever en minder directief ervaren. Dit zou voor ouders wel eens precies hetgeen kunnen zijn dat nodig is om hen open te stellen voor uw adviezen en wél aan de slag te gaan om hun gedrag ten goede te veranderen.

Literatuur

* Abegg C, Croucher R, Marcenes W, Sheiham A. How do routines of daily activities and flexibility of daily activities affect tooth-cleaning behavior? J Public Health Dent 2000; 60: 154-158. * Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam. Kennisagenda Mondgezondheid, Kennis als maat. Amsterdam: ACTA, 2018. http://www.mondzorg2020.nl (geraadpleegd 06-05-2019). * Amini P, Karimi F. Barrieres van ouders bij het tandenpoetsen bij hun kinderen. Amsterdam: ACTA, 2019, Bachelorscriptie. * Butryn ML, Webb V, Wadden TA. Behavioral treatment of obesity. Psychiatric Clin North Am 2011; 34: 841-859. * Bandura A. Social learning theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, 1977. * Colvara BC, Faustino-Silva DD, Meyer E, Hugo FN, Celeste RK, Hilgert JB. Motivational interviewing for preventing early childhood caries: A systematic review and meta-analysis. Community Dent Oral Epidemiol 2021; 49: 10-16. * Deci E, Ryan R. Overview of self-determination theory: an organismic dialectical perspective. In: Handbook of self-determination research. Rochester: University of Rochester Press, 2002. * Duijster D, Verrips GHW, van Loveren C. The role of family functioning in childhood dental caries. Community Dent Oral Epidemiol 2014; 42: 193-205. * Duijster D, de Jong-Lenters M, Verrips GHW, van Loveren C. Establishing health promoting behaviours in children – parents’ views on barriers, facilitators and professional support. A qualitative study. BMC Oral Health 2015; 15: 157. * Egan G. The skilled helper: model, skills, and methods for effective helping. Monterey: Calif, Brooks/Cole, 1982. * Elison S, Norgate S, Dugdill L, Pine C. Maternally perceived barriers to and facilitators of establishing and maintaining tooth brushing routines with infants and preschoolers. Int J Res Env Public Health 2014; 11: 6808–6826. * Howenstein J, Kumar A, Casamassimo PS, McTigue D, Coury D, Yin H. Correlating parenting styles with child behavior and caries. Pediatr Dent 2015; 37: 59-64. * de Jong-Lenters M, Duijster D, Bruist MA, Thijssen J, De Ruiter C. The relationship between parenting, family interaction and childhood dental caries: a case-control study. Soc Sci Med 2014; 116: 49-55. * de Jong-Lenters M, L’Hoir M, Polak E, Duijster D. Promoting parenting strategies to improve tooth brushing in children: design of a non-randomised cluster-controlled trial. BMC Oral Health 2019; 19: 210. * de Jong-Lenters M, van Bussel J, Polak E, L’Hoir M, Duijster D. Toepasbaarheid van de ‘Uitblinkers-interventie’ om tandenpoetsen bij kinderen te verbeteren: een pilotonderzoek. Ned Tijdschr Tandheelkd 2020; 127: 189-198. * Kay EJ, Locker D. Is dental health education effective? A systematic review of current evidence. Community Dent Oral Epidemiol 1996; 24: 231-235. * Kennisinstituut Mondzorg (KIMO). Klinische Praktijkrichtlijn Mondzorg voor Jeugdigen – Preventie en behandeling van cariës. Utrecht: KIMO, 2020. * Kitzmann-Ulrich H, Wilson DK, St. George SM, Lawman H, Segal M, Fairchild A. The integration of a family systems approach for understanding youth obesity, physical activity, and dietary programs. Clin Child Fam Psychol Rev 2010; 13: 231–253. * Kumar S, Tadakamadla J, Zimmer-Gembeck MJ, Kroon J, Lalloo R, Johnson NW. Parenting practices and children’s dental caries experience: A structural equation modelling approach. Community Dent Oral Epidemiol 2017; 45: 552-558. * Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing. Helping people change. 3e druk, New York: The Guilford Press, 2013. * Raat H, Struijk MK, Remmers T, et al. Primary prevention of overweight in preschool children, the BeeBOFT study (breastfeeding, breakfast daily, outside playing, few sweet drinks, less TV viewing): design of a cluster randomized controlled trial. BMC Public Health 2013; 13: 974. * Skinner BF. Operant behavior. Am Psychol 1963; 18: 503-515. * Stein C, Santos NML, Hilgert JB, Hugo FN. Effectiveness of oral health education on oral hygiene and dental caries in schoolchildren: Systematic review and meta-analysis. Community Dent Oral Epidemiol 2017; 46: 30-37.

Summary

Stars: a practical and positive intervention to improve tooth-brushing behaviour

Auteursinformatie

Dankwoord