Geaccrediteerde nascholing
Geaccrediteerde nascholing
Oral health in frail older people is often poor. There are a number of reasons for this, such as increased morbity and decreased motivation for (self) care. Good oral health is, however, very important. Studies have revealed poor oral health to cause or aggravate several medical and psychological problems. Illness and medication can, in turn, damage oral health. Oral health among the elderly should therefore be carefully monitored and maintained. This requires multidisciplinary and interprofessional collaboration on the part of healthcare professionals and others involved. Such collaboration is now still very limited; hardly anything has been written about how such collaboration in the area of oral care for frail older people should or could be organised. This article provides an overview of the possibilities and the relevant factors in the area of oral care for the elderly in promoting collaboration among healthcare professionals and others involved. All of this is under the banner of ‘united we stand’.
Twintig jaar geleden had het merendeel van de ouderen een volledige gebitsprothese. Deze gebitsprothese had men vaak al op jonge leeftijd gekregen (CBS, 2009). Tegenwoordig hebben steeds meer ouderen tot op hoge leeftijd een natuurlijke dentitie of dragen zij een overkappingsprothese op implantaten (Hoeksema et al, 2017a; CBS, 2009). In 2000 was 70% van de 75-plusser in Nederland edentaat. Dit daalde tot 53% in 2009 en 39% in 2018 (KNMT, 2019a). Mensen met een natuurlijke dentitie of implantaten hebben een verhoogde kans op ontstekingen in de mond omdat er een infectie kan ontstaan van de weefsels rondom natuurlijke gebitselementen of implantaten. Dergelijke ontstekingen, zoals parodontitis en of periapicale ontstekingen, kunnen op hun beurt weer effect hebben op de algehele en psychische gezondheid (Hajishengallis, 2015).
Door sterk verbeterde tandheelkundige zorg en preventiemaatregelen zoals tandenpoetsen en het algemene gebruik van fluoride bevattende tandpasta in de afgelopen decennia, wordt het steeds vanzelfsprekender dat mensen tot op hoge leeftijd nog hun natuurlijke dentitie behouden. Zodra ouderen kwetsbaar of zorgafhankelijk worden, lukt het echter in veel gevallen niet meer om de mondgezondheid op peil te houden (Maille et al, 2017). Parodontale aandoeningen, afgebroken gebitselementen, cariës en slecht functionerende gebitsprotheses komen veel voor, zowel bij ouderen in zorgorganisaties voor hoog zorgafhankelijke ouderen als bij thuiswonende kwetsbare ouderen (Montal et al, 2006; Hoeksema et al, 2017b; Kamdem et al, 2017; Zenthöfer et al, 2017; Hoeksema et al, 2018). De belangrijkste oorzaken hiervoor zijn de afname van de cognitieve en motorische vaardigheden door de toename van ziekte bij het ouder worden (Delwel et al, 2018). Dat leidt bij veel kwetsbare ouderen tot een gebrek aan motivatie en deprioritering van mondzorg (Rabbo et al, 2012; Niesten et al, 2013). De zelfzorg wordt daarmee moeilijker en de gang naar de mondzorgverlener meer en meer beperkt (Gil-Montoya et al, 2017). Zonder hulp van derden is goed tandenpoetsen of een bezoek aan de tandarts dan vaak niet meer mogelijk. Bovendien is bij veel ouderen het mondmilieu veranderd, onder andere door het droger worden van de mond ten gevolge van medicatiegebruik waardoor afname van de natuurlijke bescherming van speeksel ontstaat (Janssens et al, 2017). De kans op het ontstaan van schimmelinfecties, parodontopathieën en tandcariës is daardoor sterk verhoogd (Aliko et al, 2015). Ook geven diverse ouderen aan een gebrek aan financiële middelen te hebben om de mondzorg te financieren (Petersen et al, 2010; Gopalakrishnan et al, 2019).
De World Health Organization (WHO) benadrukt dat mondgezondheid en algemene gezondheid niet los van elkaar moeten worden gezien (Sheiham, 2005). De vraag is dan: wat is er nodig om goede mondverzorging en een goede mondgezondheid voor ouderen te waarborgen wanneer de zelfzorg faalt en de oudere geen mogelijkheden meer heeft om professionele mondzorg zelf te regisseren of te ontvangen? Hoe kunnen ‘omstanders’ rondom kwetsbare ouderen samenwerken en hoe maakt eendracht macht? In deze bijdrage wordt een uiteenzetting gegeven van de mogelijkheden tot samenwerken op het gebied van mondzorg voor ouderen. Daarbij worden de politiek, de maatschappij, de zorgstructuur en het onderwijs onder de loep genomen.
Om te zorgen dat de mond tot op hoge leeftijd gezond blijft, hebben niet alleen de patiënten en zorgverleners, maar ook de overheidsinstanties een taak. Een leven lang een gezonde mond behouden begint al bij de geboorte. Voorlichting over een gezonde mond aan ouders van jonge kinderen en het stimuleren van tandartsbezoek vanuit het consultatiebureau (Nederland) of Kind & Gezin (België) en het basisonderwijs is belangrijk. Jong geleerd is oud gedaan. Kinderen die niet geleerd hebben goed voor hun mond te zorgen en regelmatig naar de tandarts te gaan, zullen dat op latere leeftijd vaak ook niet doen. In de maatschappij zal daarom het besef moeten bestaan dat, zoals ook door de WHO wordt gesteld, mondgezondheid belangrijk is en deel uitmaakt van de algemene gezondheid (Sheiham, 2005). Basale mondzorg zou daarom ook onderdeel moeten zijn van basale gezondheidszorg. Op dit moment komt 1 op de 5 volwassenen tot 65 jaar niet (meer) jaarlijks bij de tandarts. Bij ouderen boven de 75 jaar is dat aantal zelfs 2 op de 4 (KNMT, 2018). De (huis)arts daarentegen wordt door ouderen wel veelvuldig bezocht. Bijna alle 75-plussers (9 van de 10) gaan minstens 1 keer per jaar naar de huisarts (CBS, 2018).
De mondzorg die nodig is voor het verkrijgen van een pijnvrije en ontstekingsvrije mond zou daarom bij voorkeur ook aandacht moeten krijgen in de reguliere algemene gezondheidszorg. Daarnaast kan er vanuit de overheid voorlichting worden gegeven. Denk hierbij aan aandacht voor het onderwerp in de media door middel van voorlichtingscampagnes in de maatschappij en op scholen (Kossioni et al, 2018). Verder zou er voor de groep zorgafhankelijke kwetsbare ouderen woonachtig in woon- en zorgcentra door de overheid op moeten worden toegezien dat de richtlijn ‘Mondzorg voor zorgafhankelijke cliënten in verpleeghuizen’ wordt nageleefd (Verenso, 2007).
Voor veel artsen en andere zorgverleners is de mond nog vaak een onbekend terrein en ervaren zij een drempel om de mond te bekijken. In 2000 beschreef Chung et al dat artsen een lage prioriteit toekennen aan samenwerken met tandartsen. Daar is in 2019 ogenschijnlijk weinig verbetering in gekomen (Sippli et al, 2017). Voor het bevorderen van de samenwerking van zorgverleners zullen artsen en medisch specialisten het belang van een goede mondgezondheid moeten onderkennen, kennis hebben van mondgezondheidsproblemen en een globale orale screening kunnen doen. Het spreekt uiteraard voor zich dat ook tandartsen zich (meer) moeten verdiepen in de problematiek rond de geriatrische patiënt. Het nauw samenwerken van tandartsen met artsen en medisch specialisten zal een goede stap zijn naar het voorkomen dan wel genezen van mondgezondheidsproblemen bij kwetsbare ouderen (Kossioni et al, 2018).
Kwetsbare ouderen die al langere tijd bij hun tandarts uit beeld zijn, gaan met mondgezondheidsproblemen vaak eerder naar de huisarts dan de (vroegere) tandarts (Van der Waal et al, 2004; De Visscher, 2015). De huisartsenzorg is voor hen gratis en drempelloos. Huisartsen worden daarom nog wel eens geconfronteerd met slijmvliesaandoeningen en pijnlijke gebitselementen. In de opleiding tot (huis)arts wordt echter weinig tot geen aandacht geschonken aan mondproblematiek. Wanneer (huis)artsen een tandarts in hun netwerk hebben, kunnen zij deze raadplegen of de patiënt naar deze tandarts verwijzen. Maar wanneer een huisarts geen tandheelkundig netwerk heeft zal deze snel geneigd zijn te verwijzen naar de mka-chirurg of toch zelf symptomatisch gaan behandelen wat tot ongewenste situaties kan leiden zoals het voorschrijven van antibiotica en pijnstillers voor gebitselementen die eigenlijk moeten worden geëxtraheerd of voor drukulcera ten gevolge van een niet goed passende gebitsprothese (De Visschere, 2015).
Het gebrek aan aandacht voor mondgezondheid in de opleiding tot arts (of medisch specialist) zal mogelijk de oorzaak zijn waarom er te weinig aandacht wordt gegeven aan het op niveau brengen van de mondgezondheid als ondersteunde factor voor verbetering van de algehele gezondheid. Anderzijds weten tandartsen vaak onvoldoende van de neveneffecten van medicatie en ziekten. Daardoor worden bijwerkingen van een medicament met implicaties op het gebied van mondgezondheid nog wel eens over het hoofd gezien. Het is daarom niet verwonderlijk dat de NTVT Onderzoeksbeurs 2017 werd toegekend aan onderzoek naar de neveneffecten van medicatie op de mond en het ontwikkelen van een aan dit onderwerp gerelateerde database die elke tandarts zou moeten kunnen raadplegen (Rademacher et al, 2019).
Ook wordt er soms een te terughoudende houding aangenomen als het gaat om invasieve tandheelkundige behandelingen bij mensen met complexe medische problemen (Kiyak en Reichmuth, 2005; Bots-van ’t Spijker et al, 2016). Daarnaast is de huidige tandarts onvoldoende voorbereid op het omgaan met gedragsproblemen bij dementerende ouderen en of het bezoeken van immobiele kwetsbare ouderen in de thuissituatie, waardoor veel ouderen met onbehandelde (ontstoken) extractierijpe gebitselementen blijven rondlopen met alle gezondheidsrisico’s van dien. Uitbreiding van het tandheelkundig onderwijs voor artsen en verpleegkundigen en het medisch onderwijs voor tandartsen en mondhygiënisten, waarbij men leert samen te werken, is daarom hard nodig.
Wie oud wordt, krijgt vroeg of laat met (chronische) ziekten te maken. Vaak moet daarvoor een scala aan medicamenten worden ingenomen. Veel van deze medicamenten hebben het ontstaan van het gevoel van een droge mond tot gevolg en de kans hierop is groter naarmate meer medicamenten worden gebruikt (Sreebny, 1989; Nederfors, 1996; Bakker et al, 2017). Andere, relatief veel voorkomende, bijwerkingen zijn het ontstaan van candidiasis, angio-oedeem, gingivahyperplasie, halitosis en osteonecrose. Voldoende kennis van deze bijwerkingen bij tandartsen is belangrijk, maar ook artsen en apothekers moeten helpen bewaken dat patiënten zich bewust zijn van de bijwerkingen. Het zou een grote verbetering zijn wanneer zij bij hun patiënten zouden informeren naar de mondgezondheid en het tandartsbezoek wanneer een patiënt medicamenten krijgt voorgeschreven, zeker wanneer een patiënt meer dan 4 medicamenten gebruikt (polyfarmacie) (Närhi et al, 1992). Bij veel kwetsbare ouderen is de kans op het ontstaan van een medicamentgerelateerde monddroogheid immers verhoogd, waardoor er een sterk verhoogd risico is op het ontwikkelen van een slechte mondgezondheid zoals eerder werd beschreven (Anil et al, 2014).
Ouderen met mondgezondheidsproblemen die niet meer regulier een tandarts bezoeken, lopen een verhoogd risico op het hebben of verkrijgen van gezondheidsproblemen. Maar hoe vind je deze ouderen en hoe zorg je dat deze ouderen de juiste mondzorg ontvangen? Huisartsen en praktijkondersteuners in de huisartsenpraktijk (POH), casemanagers, thuiszorgmedewerkers en mantelzorgers kunnen hierin een grote rol spelen. Maar niet alleen zij, ook medisch specialisten zoals cardiologen, reumatologen, geriaters, hematologen en andere zorgverleners als logopedisten, psychologen, ergotherapeuten en diëtisten zouden oog moeten hebben voor eventuele mondgezondheidsproblemen en zich bij voorkeur moeten verdiepen in mondgezondheid en de consequenties die een slechte mondgezondheid voor de geleverde specialistische zorg betekent. Verder moet de zorgverlener alert zijn en ouderen die mogelijk kampen met een slechte mondgezondheid pogen te identificeren. Aan ouderen die klagen over pijn of kauwproblemen, zichtbaar afgebroken gebitselementen hebben, een slechte adem of bekend zijn met polyfarmacie, zou de vraag gesteld moeten worden of zij met enige regelmaat een tandarts bezoeken en of de mondgezondheid en mondverzorging hun aandacht (of die van hun mantelzorgers) hebben. Zorgverleners die dat doen en goede contacten hebben met mondzorgverleners zouden een centrale rol kunnen spelen in het tijdig signaleren van ouderen met een hoog risico op mondgezondheidsproblemen. Een hulpmiddel daarbij kan bijvoorbeeld de Oral Health Assesment Tool (OHAT) vragenlijst zijn of het screeningsinstrument voor gebruik in de thuissituatie uit het project ‘De mond niet vergeten’ (Chalmers et al, 2005). De OHAT-vragenlijst is nog niet voor gebruik in Nederland gevalideerd en ook niet in het Nederlands beschikbaar, maar daar wordt wel aan gewerkt op dit moment. In België aan de Katholieke Universiteit Leuven werkt men momenteel aan het ontwikkelen van een mondgezondheidsscreeningsinstrument voor niet-tandheelkundige zorgverleners: de oral health related items interRAI. Er zijn al enkele validatiestappen gezet met een gunstige uitkomst. Dergelijke screeningshulpmiddelen kunnen een zinvolle bijdrage leveren aan het snel op het spoor komen van risicopatiënten waarna doelgericht hulp kan worden ingezet. Zowel de mondgezondheid als algehele gezondheid zullen baat hebben bij een dergelijke aanpak.
Ondanks de toename van het aantal publicaties die de relaties tussen algemene gezondheid en mondgezondheid laten zien, is in veel medische opleidingen (met name geneeskunde) nog steeds geen of heel weinig aandacht voor de mondgezondheid (Mehl et al, 2014). Door dit gebrek aan scholing verloopt de beoogde samenwerking tussen zorg- en mondzorgverleners in het huidige zorgmodel vaak nog niet zoals dat gewenst zou zijn. Idealiter zouden mondzorgverleners en zorgverleners goed met elkaar moeten kunnen communiceren en samenwerken. Daartoe is niet alleen het inbouwen van hoorcolleges nodig maar is ook het multidisciplinair en interprofessioneel opleiden van belang. Door tijdens de opleiding de verschillende beroepsgroepen die werken met kwetsbare ouderen al kennis te laten maken met elkaar, kan er meer begrip voor elkaar en ook meer kennis van elkaars werkgebied worden overgedragen. Denk daarbij aan stages van artsen in opleiding bij tandartsen of andersom tandartsen in opleiding die stages lopen bij artsen en thuiszorgmedewerkers of in zorgorganisaties voor hoog zorgafhankelijke ouderen. In Nijmegen heeft men daartoe al een start gemaakt. Zo werken mondhygiënisten in opleiding bij de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen (HAN) bijvoorbeeld samen met wijkverpleegkundigen tijdens praktijkstages. Nijmeegse tandartsen in opleiding lopen stage in verpleeghuizen en werken dan soms samen met verpleegkundigen en specialisten ouderengeneeskunde. In Nederland en België wordt momenteel ook hard gewerkt aan het realiseren van theoretisch en praktisch onderwijs voor tandartsen in opleiding en dit zal binnen afzienbare tijd gereed zijn. Onderzoek bij verschillende opleidingen tandheelkunde in Europa laat echter zien dat de meeste opleidingen tandheelkunde nog onvoldoende op de samenwerking met artsen zijn afgestemd. Bovendien bestaan er nog veel verschillen tussen de curricula van de tandheelkundige faculteiten op het gebied van de gerodontologie (Kossioni et al, 2018).
Voor verzorgenden en verpleegkundigen wordt mondgezondheid echter wel steeds vaker aangeboden in bij- en nascholingstrajecten. Mogelijk hangt dit samen met de implementatie van de richtlijn ‘Mondzorg voor zorgafhankelijke cliënten in verpleeghuizen waarin duidelijk is opgenomen dat de verpleegkundigen en verzorgenden regelmatig scholing moeten krijgen op dit vlak (Verenso, 2007). Zo worden er vanuit het project ‘De mond niet vergeten’ landelijk scholingsmogelijkheden aangeboden voor extramuraal werkende verzorgenden en verpleegkundigen. Thuiszorgorganisatie Buurtzorg heeft al aangegeven het programma van dit project te gaan implementeren binnen de organisatie en heeft onlangs nog op haar jaarlijkse congres het thema mondzorg in het congresprogramma opgenomen. Hierbij werden zo’n 450 verpleegkundigen en verzorgenden geschoold. Ook biedt het project via de website www.demondnietvergeten.nl scholingsmateriaal voor huisartsen, POH’s, casemanagers en mondzorgverleners. In België is er het project ‘Gerodent’ en ‘De Mondzorglijn’ gericht op verbeteren van mondzorg in Vlaamse woonzorgcentra waarbij zorg, onderzoek en onderwijs worden gecombineerd.
In Nederland zijn bij de Nederlandse Vereniging voor Gerodontologie (NVGd) anno 2019 23 tandartsen geregistreerd als tandarts geriatrie en 1 mondhygiënist als mondhygiënist geriatrie. Enkele van deze tandartsen geriatrie hebben echter reeds de pensioengerechtigde leeftijd bereikt en meerdere tandartsen geriatrie zijn 50 jaar of ouder (KNMT, 2019). Om in de groeiende behoefte, vanwege de vergrijzing, aan tandartsen en mondhygiënisten geriatrie te voorzien, zullen meer mondzorgverleners tot tandarts of mondhygiënist geriatrie moeten worden opgeleid. Daarnaast verdient de gerodontologie een prominentere plaats binnen de opleiding tot tandarts en mondhygiënist in Nederland en België en moet veel onderzoek op het gebied van de gerodontologie, bij voorkeur in samenwerking met de geriaters, worden verricht. De wetenschappers die zich bezighouden met de mondzorg voor ouderen zijn zich dit zelf ook bewust. Vandaar dat op initiatief van het Belgisch Nederlands Consortium Onderzoek Mondzorg Ouderen (BENECOMO) een samenwerking tot stand is gekomen om het gerodontologisch onderzoek te stroomlijnen en een gezamenlijke onderzoeksagenda op te stellen (zie elders in dit thema Visser et al, 2019).
Wanneer er in zorgopleidingen meer aandacht komt voor mondgezondheid en medische zorgverleners meer oog krijgen voor de mondgezondheid als belangrijke factor in de algemene gezondheid dan zullen naar alle waarschijnlijkheid de zorgverleners rondom de ouderen intensiever gaan samenwerken (multidisciplinaire en interprofessionele samenwerking, zie ook elders in dit thema Vanobbergen et al, 2019). En wanneer de overheid daarnaast mondgezondheid stimuleert en basale mondzorg ziet als onderdeel van de basiszorg, dan zijn de randvoorwaarden aanwezig voor alle zorgverleners om de mondgezondheid van toekomstige generaties ouderen op peil te houden dan wel te verbeteren. Dit zal naar verwachting tevens een positieve invloed hebben op de algemene gezondheid van ouderen. Gecoördineerde acties op overheids-, opleidings-, organisatie- en klinische zorg-niveau kunnen bijdragen aan een hogere bewustheid van het belang van een goede mondgezondheid.
Meer lezen? Log in of word abonnee
| Auteur(s) |
A. Visser
M.H. Bakker D. Niesten L. Janssens E. Palmers J. Duyck P.C. Bots-van ’t Spijker J.J.M. Bruers C.D. van der Maarel-Wierink A. Vissink |
|---|---|
| Rubriek | Thema |
| Publicatiedatum | 6 december 2019 |
| Editie | Ned Tijdschr Tandheelkd - Jaargang 126 - editie 12 - december 2019; 673-678 |
| DOI | https://doi.org/10.5177/ntvt.2019.12.19066 |
