× ABONNEREN

Wensgeneeskunde en wenstandheelkunde: juridische aspecten

  • Inleiding
  • Wensgeneeskunde en gezamenlijke besluitvorming
  • Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg: goede zorg
  • Wenstandheelkunde
  • Verzwaarde informatieplicht
  • Kritisch
  • Literatuur
  • Verantwoording
  • Dankwoord
  •  
  •  
  •  
  • Reacties (0)

Leerdoelen
Na het lezen van dit artikel (uit een reeks van 3):
- heeft u kennisgemaakt met de inhoud en betekenis van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (WKKGZ);
- kent u de ontwikkelingen in de relatie patiënt-tandarts en het begrip informatieplicht;
- heeft u inzicht in de voorwaarden en consequenties van juridische sturing van zorgbehoeften.

Inleiding

Met wensgeneeskunde worden medische (be)handelingen aangeduid zonder direct medische noodzaak (CEG, 2015). Deze (be)handelingen zijn meestal op verzoek van patiënten, maar wensgeneeskunde/-tandheelkunde wordt ook bewerkstelligd door zorgverleners en zorgverzekeraars (Witter et al, 2018a).

Bij wensgeneeskunde zijn zowel medisch-ethische principes als juridische kaders in het geding. Medisch-ethische principes kunnen bij wensgeneeskunde onder druk staan: de autonomie als wensen voortkomen uit disproportionele sociale druk, het goeddoen vaak onduidelijk is, en niet-schaden omdat dat meestal onmogelijk is. Ook rechtvaardigheid wordt aangetast wanneer minder bedeelden beperkter toegang hebben tot wensgeneeskundige behandelingen dan beter bedeelden zoals bij behandelingen op het terrein van esthetische tandheelkunde, orthodontie en prothetische tandheelkunde het geval kan zijn. Andere belangrijke medisch-ethische aspecten zijn dat mensen echt moeten worden geholpen en de menselijke waardigheid en de persoonlijke integriteit geen geweld mogen worden aangedaan (Witter et al, 2018b). Behalve medisch-ethische uitgangspunten spelen ook juridische kaders een rol. Kan, mag of moet aan wensen worden tegemoetgekomen als een medische of tandheelkundige noodzaak ontbreekt?

Wensgeneeskunde en gezamenlijke besluitvorming

In de ‘klassieke’ geneeskunde en tandheelkunde is bij het overwegen van een behandeling sprake van een trias: 1. specifieke symptomen leiden tot 2. een diagnose die leidt tot 3. een daarbij behorende indicatie voor behandelen (of niet), gebaseerd op de expertise van de zorgverlener. Hierbij waren voorheen de wensen van patiënten min of meer ondergeschikt. Bij wensgeneeskunde overheerst de wens van de patiënt, hoeft van symptomen geen sprake te zijn en is de indicatie voor een bepaalde behandeling al ingevuld door de patiënt (Buyx, 2008).

Gezamenlijke besluitvorming door (tand)arts en patiënt verschilt wezenlijk van het tegemoetkomen aan wensen van een patiënt. Gezamenlijke besluitvorming is een proces van besluitvorming om de zorg zo goed mogelijk te laten aansluiten op de wens van de patiënt, waarbij de uitkomst niet hoeft te zijn dat die wordt gehonoreerd (RVZ, 2013). Gezamenlijke besluitvorming vervangt niet de expliciete toestemming van de patiënt tot (be)handelen en houdt evenmin in dat een zorgverlener zorg mag verlenen die naar de geldende professionele opvattingen niet is geïndiceerd (Legemaate, 2013).

Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg: goede zorg

In de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (WKKGZ, 2015) wordt beschreven wat onder goede zorg moet worden verstaan. Artikel 2 van die wet zegt over zorg:

“De zorgaanbieder biedt goede zorg aan. Onder goede zorg wordt verstaan zorg van goede kwaliteit en van goed niveau: die in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht is, tijdig wordt verleend, en is afgestemd op de reële behoefte van de cliënt; waarbij zorgverleners handelen in overeenstemming met de op hen rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de professionele standaard, waaronder de kwaliteitsstandaard, bedoeld in artikel 1, onderdeel z, van de Zorgverzekeringswet, en waarbij de rechten van de cliënt zorgvuldig in acht worden genomen en de cliënt ook overigens met respect wordt behandeld.”

Goede zorg is “cliëntgericht” en “afgestemd op de reële behoefte van de cliënt”. Dit kan zo worden geïnterpreteerd dat vergaande wensgeneeskunde mogelijk is, waarbij woorden als ‘cliënt’ en ‘zorgaanbieder’ duiden op zekere marktgerichtheid. Toch betekent dit geenszins ‘u vraagt, wij draaien’, want “afgestemd op de reële behoefte van de cliënt” verwijst nadrukkelijk naar een dialoog tussen een cliënt en een zorgverlener over eventuele onmogelijkheden, kwaliteitsstandaarden, geldende voorwaarden voor bepaalde (be)handelingen, en mogelijke alternatieve behandelingen die de zorgverlener wél kan aanbieden. Dat moet leiden tot “gepaste zorg” of “verantwoorde zorg” (WKKGZ, Memorie van antwoord 2013/14).

Volgens de WKKGZ moet goede zorg, ook zorg die als wensgeneeskunde/-tandheelkunde zou kunnen worden aangemerkt, passen binnen de professionele standaard. De kern daarvan is dat een (tand)arts zich gedraagt zoals een redelijk bekwaam en redelijk handelend beroepsgenoot in dezelfde omstandigheden zou doen. De standaard wordt geconcretiseerd door richtlijnen, protocollen of kwaliteitsindicatoren. Deze zijn in de tandheelkunde schaars, waardoor sprake is van een zekere bandbreedte (behandelvariatie) binnen de zorginhoudelijke professionele standaard (Brands et al, 2013a; Brands et al, 2013b). Naarmate de professionele standaard voor meer situaties is beschreven, bijvoorbeeld in richtlijnen, wordt de professionele autonomie van een (tand)arts om te kunnen voldoen aan allerlei wensen van patiënten, beperkt (Brands et al, 2015).

Goede zorg moet eveneens veilig, doeltreffend en doelmatig zijn. Hier kan gemakkelijk een spanningsveld ontstaan tussen wensgeneeskunde/-tandheelkunde en goede zorg wanneer de professionele standaard (nog) niet in richtlijnen voorziet. Relevante vragen daarbij zijn of een gewenste behandeling mogelijk kan schaden of overbodig is.

Zorgdoelen

Zorgdoelen die patiënten voor ogen staan, kunnen bij vergelijkbare mondsituaties aanzienlijk uiteenlopen (Brands en Van der Ven, 2015). De overeengekomen zorgdoelen kunnen geacht worden ‘de reële behoefte van de patiënt’ te reflecteren. Een zorgdoel kan, in de context van wenstandheelkunde, bijvoorbeeld een perfect uiterlijk zijn, wat ruimte geeft aan vergaande cosmetische behandelingen.

Als richtlijnen ontbreken, weinig concreet zijn, of een onduidelijke status hebben en kunnen worden uitgelegd als ‘een regel om tot een goede beslissing te komen’, in tegenstelling tot ‘een voorschrift met beperkende werking’ dan lijkt de cliënt de regie goeddeels in handen te hebben, ook voor wenstandheelkunde die niet als doeltreffend of doelmatig kan worden aangemerkt (Van Dam et al, 2015; Craandijk, 2017; Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS), 2017). Hier kan de zorgverlener geconfronteerd worden met een soort spagaat in de WKKGZ: enerzijds vergaande ‘eigen regie’ van de patiënt, anderzijds gebonden aan de professionele standaard. In het rapport ‘Zonder context geen bewijs. Over de illusie van evidence-based practice in de zorg’ wordt betoogd dat geneeskundig handelen plaatsvindt in een context waarbij steeds een relevante vraag is wat goede zorg is, en dat die goede zorg per situatie en per patiënt kan verschillen (RVS, 2017). Ieder besluit heeft betrekking op een specifieke hulpvrager in een specifieke context. De RSV acht de standaarden niet juridisch bindend en verwoordt dit aldus:

“Zorgverleners zijn gehouden om de zorg van een goed hulpverlener in acht te nemen, ofwel zorg conform de geldende professionele standaard. Deze standaarden zijn niet juridisch bindend. Zorgverleners mogen afwijken van de geldende richtlijn mits gemotiveerd. Zij moeten hiervan zelfs afwijken als dit ter wille van kwaliteit vereist is. Omgekeerd geldt dat zorgverleners die zich aan de richtlijn houden niet vrijgepleit zijn van aansprakelijkheid voor eventuele schadelijke gevolgen van hun handelen.”

Aldus wordt gepleit voor meer professionele autonomie van de zorgverlener om de zorg contextueel te doen zijn en aan de wensen van een cliënt tegemoet te kunnen komen.

Ondanks bovengenoemde twijfel over de waarde van een richtlijn wordt er in de jurisprudentie en de WKKGZ van uitgegaan dat een richtlijn een weerslag is van de professionele standaard op een bepaald punt. Dit betekent dat de zorgverlener alleen in het belang van de patiënt van een richtlijn mag afwijken (Brands et al, 2013b).

Nieuwe verhoudingen in de spreekkamer?

Als reactie op de paternalistische houding van artsen en tandartsen (‘doctor knows best’) is vanaf de jaren 1960 in de wet- en regelgeving de nadruk komen te liggen op de patiëntrechten. In de toen benadrukte zelfbeschikking kregen patiënten eerst zelfbeschikking als afweerrecht, bijvoorbeeld om een voorgestelde behandeling (deels) te weigeren. Later kreeg zelfbeschikking een ruimere betekenis, namelijk zelfbeschikking als keuzevrijheid waarbij de patiënt naar eigen inzicht keuzen kan maken en daarnaar handelt. Daarmee werd het zelf kunnen beschikken een kernwaarde binnen het patiëntrecht. Ten slotte is er zelfbeschikking als zelfontplooiing: vanuit het perspectief van de patiënt staan de eigen waarden en normen centraal en de processen in de besluitvorming zijn erop gericht om die waarden en normen te expliciteren. Waar nodig wordt de bewustwording van onderliggende waarden en normen besproken; niet iedere patiënt heeft een helder inzicht in de eigen waarden en normen (ZonMw, 2013a). Bij wenstandheelkunde kan het dus relevant zijn dat tandarts en patiënt samen bespreken wat de achterliggende waarden en normen zijn van waaruit de wens voortkomt en welk doel de patiënt uiteindelijk voor ogen staat (de vraag achter de vraag). Wel dient een tandarts vanuit zijn expertise en verantwoordelijkheid de patiënt te adviseren de meest adequate behandeloptie te volgen. Hij mag daarbij ook morele overreding gebruiken wanneer de patiënt onvoldoende inziet wat het beste voor hem is (Emanuel en Emanuel, 1992; Ten Have et al, 2013; ZonMw 2013a).

Ondanks de ruimere interpretatie van het begrip zelfbeschikking en ondanks gezamenlijke besluitvorming, blijft de primaire verantwoordelijkheid voor de zorg bij de zorgaanbieder liggen. Daarbij wordt aangenomen dat als tandarts en patiënt over een behandeling overleggen waarvoor geen medische noodzaak bestaat, op de (tand)arts een verzwaarde informatieplicht rust, zoals over de risico’s en de gevolgen op termijn van de behandeling (Brands et al, 2013c; Brands, 2016).

Van patiënten mag ook worden verwacht dat zij verantwoordelijkheid nemen: “De patiënt geeft de hulpverlener naar beste weten de inlichtingen en de medewerking die deze redelijkerwijs voor het uitvoeren van de (behandel) overeenkomst behoeft” (artikel 7:452 Burgerlijk Wetboek). Onder die inlichtingen zouden ook sterk uitgesproken wensen in het kader van wensgeneeskunde kunnen worden verstaan. Er wordt dan gewezen op de toegenomen mondigheid van patiënten (“De patiënt blééf maar aandringen”) waarbij langer, vaker en harder wordt aangedrongen op (nieuwe) behandelingen onder verwijzing naar, bijvoorbeeld op internet, gevonden informatie. Maar ook sterke wensen van een patiënt, kracht bijgezet door verzamelde informatie, beïnvloeden de aansprakelijkheid van de zorgverlener voor zijn (be)handelen niet.

Wenstandheelkunde

Wensgeneeskundige behandelingen genereren voor zorgaanbieders inkomsten, speciaal als het vergoedingensysteem prikkels tot productie bevat (casus). Verrichtingen, ook als dat wenstandheelkunde betreft, leveren geld op, terwijl goede zorg ook kan bestaan uit nalaten van verrichtingen (RVZ, 2013; CEG, 2015). Daarentegen kost niet-honoreren van wensgeneeskundige verlangens tijd voor overleg over de redenen om niet aan een wens tegemoet te komen.

Casus
De heer E (42 jaar) heeft een goed onderhouden volledige dentitie, maar sinds enige dagen pijnklachten aan de tweede molaar rechtsboven. In dat gebitselement is een uitgebreide composietrestauratie aanwezig. De diagnose: pulpitis. De tandarts stelt voor een wortelkanaalbehandeling te starten. De heer E reageert opgelucht dat hij van de pijn kan worden afgeholpen.
Gezien de uitgebreide directe restauratie is vermoedelijk na de wortelkanaalbehandeling ook een funderingsrestauratie nodig en op termijn een volledige kroon. De tandarts twijfelt of het verstandig is de patiënt hierover nu al te informeren. Eerst maar de pijn wegnemen door de wortelkanaalbehandeling.
Wie wenst hier eigenlijk deze behandeling: de patiënt, de tandarts of beiden? Is de patiënt eigenlijk wel voldoende geïnformeerd dat er sprake is van een informed consent, en voor welke behandeling? Zijn de alternatieven voor de behandeling besproken? Wordt hier door de wortelkanaalbehandeling goede zorg geboden, afgestemd op de reële behoefte van de patiënt?

Tandartsen besteden een groot deel van hun inzet aan periodieke mondonderzoeken. Dan ligt het risico op de loer dat ook de tandarts met wensen komt die op het terrein van wenstandheelkunde kunnen liggen. Ryu et al (2008) en Ab-Murat et al (2015) beschreven een sociaaltandheelkundige benadering (‘socio-dental approach’), en lieten zien dat uitsluitend voldoen aan de subjectieve behandelbehoefte van de patiënt leidt tot reductie van prothetische behandelingen.

Daarnaast is voor veel tandartsen de werkomgeving veranderd. In traditionele solopraktijken wordt gedurende jaren de mondzorg door dezelfde tandarts verleend waarbij wensen en ‘reële behoeften’ van patiënten door de jaren heen door dezelfde tandarts worden geëvalueerd. Daarentegen is er in grote(re) groepspraktijken of ketens vaker een komen en gaan van zorgverleners, waardoor evaluatie over meerdere jaren door dezelfde tandarts minder mogelijk is. Ook zijn er meer tandartsen gekomen met een specifieke deskundigheid, en in het algemeen doen specialisten of gespecialiseerde tandartsen hun best om hun specifieke expertise in volle omvang in praktijkt te brengen, waardoor meer mogelijk is, maar ook het risico ontstaat dat de verleende zorg niet zinnig en zuinig is (ZonMw, 2013b). Daarbij kunnen advertenties van tandartsen of mondzorgklinieken in de media, waaronder websites, een wervend karakter hebben door een tot consumptie uitnodigende tekst, en behandelingen die als wenstandheelkunde zouden kunnen worden aangemerkt, worden aangewakkerd. Soms schept aanbod van zorg een vraag naar zorg, en niet andersom. Reclame is niet hetzelfde als voorlichting. Het rapport ‘Reclame voor jezelf' (KNMG, 2003) stelt: “Zorgverlening is geen handel, en reclame heeft als doel het geldelijk gewin te bevorderen”. Soms kan een bedrijfscultuur van economisering ontstaan, waarin de zorgverlener ook rekening houdt met economische overwegingen (Van Zuuren, 2004). Daardoor komen 2 kernwaarden onder druk: niet alleen het vertrouwen van de patiënt in de medische zorg, maar ook de professionele standaard (CEG, 2004).

Verzwaarde informatieplicht

Bij wensgeneeskunde/-tandheelkunde kan schade worden toegebracht. Dit noopt tot het geven van additionele informatie aan de patiënt en uitvoeriger overleg omdat het gezondheidsdoel onduidelijk is: een ‘verzwaarde informatieplicht’ over nadelen en risico’s (CEG, 2015; Brands, 2016; Ploem en Voskes, 2016). Bij dit overleg is ook de juridische vraag van belang of de patiënt in staat blijkt tot een redelijke waardering en behartiging van zijn belangen. Het gaat er dan om of een patiënt (cliënt) niet wilsonbekwaam is voor deze ene beslissing (of wens) en niet om wilsonbekwaamheid in het algemeen. Wilsonbekwaamheid voor een beslissing kan blijken uit situaties waarin patiënten de gegeven informatie niet begrijpen, hun vragen of wensen incoherent zijn, of waarin zij vragen om behandelingen die tegen hun eigen belang lijken te gaan of juist afzien van behandelingen die in hun belang zijn. Bijvoorbeeld is het bij de beoordeling van de ‘reële behoefte van de cliënt’ van belang om na te gaan dat de wens in verhouding staat tot een objectiveerbare werkelijkheid en er bijvoorbeeld geen sprake is van een waanachtige overtuiging van een noodzaak tot ‘verbetering’ (Steenen et al, 2014). Als wilsonbekwaamheid ten aanzien van een specifieke wens wordt vermoed, bijvoorbeeld om psychopathologische redenen, moet de zorgverlener zich inspannen om de patiënt op een andere manier te begeleiden (Broers et al, 2010). Dan is beargumenteerd afzien van een behandeling en in een later stadium opnieuw overleggen een betere oplossing en wordt vooralsnog besloten tot gecontroleerd afwachten.

In de tandheelkunde leidt overleg tussen patiënt en tandarts tot het besluit om wel, (vooralsnog) niet, of op een andere manier, te behandelen. Juist bij wenstandheelkunde kan dit gepaard gaan met verkeerde verwachtingen, onbegrip en teleurstellingen (afb. 1). Het is mede daarom van belang dat verstrekte informatie, overwegingen, uitkomsten en (in twijfelgevallen ondertekende) informed consent als gegevens voor een verantwoorde en te verantwoorden zorg worden vastgelegd in het patiëntdossier (Brands et al, 2013c).

Afb. 1. De tandarts denkt er anders over dan de patiënt; ook wenstandheelkunde moet veilig en doelmatig zijn.

Kritisch

Uit de WKKGZ kan worden afgeleid dat de wens van een cliënt (patiënt) voor een behandeling, ook als een medische noodzaak ontbreekt, altijd serieus moet worden genomen, ook om te beoordelen of die wens is afgestemd op de reële behoefte van de cliënt. Daarbij is het niet makkelijk om te bepalen of een behandeling medisch/tandheelkundig noodzakelijk is, of niet noodzakelijk maar wel een gewenste en objectiveerbare verbetering (CEG, 2015).

Tandartsen zijn opgeleid om de mondgezondheid te bevorderen. Zij hoeven zich niet bezig te houden met wenstandheelkunde, maar zij mogen dat wel. Wenstandheelkundige behandeling is goede zorg zolang wordt voldaan aan de reële behoefte van de cliënt en aan andere criteria voor goede zorg zoals veilig, doeltreffend en doelmatig, zoals geformuleerd in de WKKGZ, en de zorg past binnen de professionele standaard. Daarbij kan en moet de zorgverlener beargumenteerd afwijken van de professionele standaard indien dat in het belang is van de patiënt (Brands et al, 2015; RVS, 2017). Dit biedt binnen de professionele standaard ruimte voor wenstandheelkunde met een zekere behandelvariatie vanuit de doelstelling om het welzijn van een cliënt, ook op termijn, te bevorderen. Met het doel goede zorg te verlenen is het zaak om steeds kritisch te blijven bij handelingen die als wenstandheelkunde zouden kunnen worden aangemerkt om niet-gepaste, onzinnige zorg of overbehandeling te vermijden.

Literatuur

  • Ab-Murat N, Sheiham A, Watt R, Tsakos G. Treatment needs and skill mix workforce requirements for prosthodontic care: a comparison of estimates using normative and sociodental approaches. BMC Oral Health 2015, 15:36.
  • Brands WG, Ven JM van der, Eijkman MAJ. Tandheelkunde en gezondheidsrecht 1. De zorginhoudelijke professionele standaard. NedTijdschr Tandheelkd 2013a; 120: 212-215.
  • Brands WG, Ven JM van der, Eijkman MAJ. Tandheelkunde en gezondheidsrecht 2. Meningsverschillen over de zorginhoudelijke professionele standaard. Ned Tijdschr Tandheelkd 2013b; 120: 251-255.
  • Brands WG, Ven van der JM, Eijkman MAJ. Tandheelkunde en gezondheidsrecht 3. Informed consent. Ned Tijdschr Tandheelkd 2013c; 120: 327-332.
  • Brands WG, Ven JM van der. Evidencebased klinische praktijkrichtlijnen in de mondzorg 5. Richtlijnen: professionele autonomie en zelfbeschikkingsrecht. Ned Tijdschr Tandheelkd 2015; 122: 331-336.
  • Brands WG. Zorgplan: een behandeling als deel van een puzzel. Beschouwing op uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. Ned Tijdschr Tandheelkd 2016; 123: 286-289.
  • Broers DLM, Brands WG, Jongh A de, Willems DL. Patiënten met ongewone extractiewensen 2. Wilsonbekwaamheid en psychologische oorzaken. Ned Tijschr Tandheelkd 2010; 117: 547-552.
  • Buyx, AM. Be careful what you wish for? Theoretical and ethical aspects of wish-fulfilling medicine. Med Health Care and Philos 2008; 11: 133-143.
  • CEG (Centrum voor Ethiek en Gezondheid). Economisering van zorg en beroepsethiek. Den Haag, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2004.
  • CEG (Centrum voor Ethiek en Gezondheid). Wensgeneeskunde. Signalering Ethiek en Gezondheid 2015/1. Den Haag: Centrum voor Ethiek en Gezondheid, 2015.
  • Craandijk J. Betekenis en werking van richtlijnen 1. Enkele opmerkingen over paradigma’s ten aanzien van richtlijnen. Ned Tijdschr Tandheelkd 2017: 124: 13-20.
  • Dam BAEM van, Oosterkamp BCM, Boer JCL den, Bruers JJM. Evidencebased klinische praktijkrichtlijnen in de mondzorg 3. Draagvlak voor richtlijnontwikkeling in de mondzorg. Ned Tijdschr Tandheelkd 2015; 122: 85-92.
  • Emanuel RJ, Emanuel LL. Four models of the physician-patient relationship. JAMA 1992; 267: 2221-2226.
  • Have HAMJ ten, Meulen RHJ ter, Leeuwen E van. Leerboek medische ethiek. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2013.
  • KNMG. Reclame voor jezelf. 2003. www.medischcontact.nl
  • Legemaate J. Nieuwe verhoudingen in de spreekkamer: juridische aspecten. Achtergrondstudie RVZ-advies. 2013.
  • Ploem C, Voskes Y. De arts-patiëntrelatie. In: Legemaate J, Widdershoven G (red.). Basisboek Ethiek en recht. Amsterdam: Boom, 2016.
  • RVS (Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving). Zonder context geen bewijs. Over de illusie van evidence-based practice in de zorg. Den Haag: RvS, 2017.
  • RVZ (Raad voor de Volksgezondheid en Zorg). De participerende patiënt. Den Haag: RVZ, 2013.
  • Ryu J, Tsakos G, Sheiham A. Difference in prosthodontic treatment needs assessments between the standard normative and sociodental approach. Int J Prosthodont 2008; 21: 425-432.
  • Steenen SA, Teeseling RA van, Vulink NCC, Becking AG. Psychologische aspecten van een kaakstandcorrectie. Ned Tijdschr Tandheelkd 2014; 121: 446-452.
  • Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg. Memorie van antwoord 2013/14. Kst-32402-I.
  • Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg. 2015. http://wetten.overheid.nl.
  • Witter DJ, Brands WG, Kole JJ, Creugers NHJ. Wensgeneeskunde en tandheelkunde: wat wordt ermee bedoeld? Ned Tijdschr Tandheelkd: 2018a; 125: 579-584.
  • Witter DJ, Kole JJ, Brands WG, Creugers NHJ. Wensgeneeskunde en tandheelkunde: medisch-ethische aspecten. Ned Tijdschr Tandheelkd: 2018b; 125: 645-651.
  • ZonMw. Thematische Wetsevaluatie. Zelfbeschikking in de zorg. Den Haag: ZonMw, 2013a.
  • ZonMw. Signalement Moet alles wat kan?. Den Haag: ZonMw, 2013b.
  • Zuuren FJ van. Marktwerking en ethiek in de kliniek: stemmen uit de praktijk. Den Haag: Centrum voor Ethiek en Gezondheid/Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2004.

Verantwoording

Dit artikel is geschreven op persoonlijke titel van de auteurs en vertegenwoordigt niet noodzakelijkerwijze de mening van het Radboudumc of die van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Tandheelkunde (KNMT).

Dankwoord

De auteurs danken A. Jeurissen te Nijmegen voor het tekenen en het mogen publiceren van de cartoon (afb. 1).

 

 

 

Lees verder

Log in om een reactie te plaatsen

Nog geen abonnee? Registreer vandaag nog

Auteursinformatie

  • D.J. Witter,sup>1, W.G. Brands2, J.J. Kole3, N.H.J. Creugers1
  • Uit 1de vakgroep Orale Functieleer, 2een tandartspraktijk te Vaassen en 3de afdeling IQ Health Care van het Radboudumc in Nijmegen.
  • Datum van acceptatie: 24 augustus 2018
  • Adres: dr. D.J. Witter, UMC Nijmegen, postbus 9101, 6500 HB Nijmegen
  • Dick.Witter@radboudumc.nl

Download bij dit artikel