The literature shows dry socket to occur in approximately 25% of cases following the extraction of mandibular third molars. The most frequently used preventive medication, both in the literature and in practice, is chlorhexidine. This medication is used orally by the patient for a few days following extraction, as a rinse for a few minutes each day, or as a gel once. Two systematic reviews of the literature and meta-analyses of dozens of randomised clinical studies show that with chlorhexidine, the risk of dry socket following extraction of a mandibular third molar is reduced by half.
Een veelvoorkomende complicatie na extractie van gebitselementen is alveolitis, ook bekend als ‘dry socket’, fibrinolytische alveolitis, alveolaire osteitis of gelokaliseerde osteitis (afb. 1). De incidentie van alveolitis na extractie van gebitselementen is zo’n 3 tot 4%, maar bij extractie van geïmpacteerde mandibulaire derde molaren is de kans op alveolitis maar liefst 25 tot 30% (Blum, 2002).
Afb. 1. Een voorbeeld van alveolitis na tandextractie. De bloedprop ontbreekt en er is alveolair bot zichtbaar. (Foto: Wikimedia/James Heilman, CC BY-SA 3.0)
Door Blum is in 2002 de volgende definitie van alveolitis opgesteld:
“Postoperatieve pijn in en rondom het extractiegebied, die in hevigheid toeneemt tussen de eerste en derde dag na de extractie, samengegaan met een geheel of gedeeltelijk uiteengevallen bloedstolsel in de extractiealveole, met of zonder halitose” (Blum, 2002).
Er bestaat een verscheidenheid aan opvattingen over de etiologie (afb. 2), hoewel er in het algemeen overeenstemming is dat het ontstaan van alveolitis multifactorieel van aard is:
Afb. 2. Etiologische factoren van alveolitis. (Illustrator: Frans Hessels)
Ondanks het spontaan verdwijnen van de klachten binnen 1 tot 2 weken levert alveolitis de patiënt een uitermate onprettige ervaring op. Los van de sociale gevolgen voor de patiënt (zoals thuisblijven van werk), is de kans groot dat de patiënt met deze pijnklacht terugkomt naar de tandheelkundige praktijk. Een interventie ter preventie van alveolitis is dus van veel waarde.
Een bekend middel ter preventie van alveolitis is chloorhexidine (intermezzo 1), zowel als spoeling of als gel. Voor het beantwoorden van de vraag of chloorhexidine als preventieve interventie tegen alveolitis werkt, is gezocht naar sys–tematische literatuuronderzoeken.
Intermezzo 1. Werkingsmechanisme van chloorhexidine
Chloorhexidine is een desinfectans voor de mond- en keelholte met een breedspectrum bactericide werking. Het werkt tegen grampositieve bacteriën en in mindere mate tegen gramnegatieve bacteriën. Het kationische chloorhexidine verliest aan werkzaamheid bij interactie met de anionische stoffen die vaak in tandpasta te vinden zijn, zoals natriumlaurylsulfaat en natriummonofluorfosfaat. Daarom is het aan te bevelen om niet direct voor of na het tandenpoetsen te spoelen met chloorhexidine.
Het eerste gevonden systematische literatuuronderzoek is van Daly et al (2012). Daarin werden 6 gerandomiseerde klinische onderzoeken geanalyseerd waarin de preventieve werking van chloorhexidine werd onderzocht. In al deze onderzoeken ging het om de extractie van mandibulaire derde molaren. De ene patiëntengroep kreeg een placebo, de andere groep kreeg een chloorhexidinespoeling of chloorhexidinegel (intermezzo 2). Uit de meta-analyse kwam naar voren dat zowel de spoeling als de gel een voordeel hadden ten opzichte van een placebo met een risk ratio van respectievelijk 0,58 en 0,42. Beide uitkomsten waren statistisch significant ten opzichte van de placebo, maar niet ten opzichte van elkaar. Met andere woorden, de kans op alveolitis neemt met grofweg de helft af als er preventief chloorhexidine wordt gebruikt, ongeacht de toedieningsvorm. Omdat volgens de auteurs de meeste van deze gerandomiseerde klinische onderzoeken een onduidelijk of hoog risico op bias hadden, concludeerden ze uiteindelijk dat er voor de preventieve werkzaamheid van chloorhexidine, zowel spoeling als gel, slechts middelmatig bewijs was.
Intermezzo 2. Patiëntinstructie voor gebruik chloorhexidine
De patiëntinstructie die wordt gegeven bij het gebruik van chloorhexidine verschilt zowel in de wetenschap als in de praktijk. Op basis van de huidige inzichten in de wetenschap zou de patiëntinstructie als volgt kunnen luiden:
Chloorhexidine spoeling (0,12% of 0,2%)
- Beginnend op de eerste dag na extractie.
- Twee keer per dag 30 tot 60 seconden spoelen (15-30 ml).
- Gedurende 7 dagen. Sommige onderzoeken laten patiënten ook de 7 dagen voorafgaand aan de extractie spoelen, andere onderzoeken laten patiënten tevens enkele momenten voor de chirurgische behandeling spoelen.
Chloorhexidine gel (0,2% of 1%)
- Direct na extractie.
- De gel (10 ml) wordt in de alveole gebracht door de behandelaar.
- Eenmalig.
Vijf jaar later verscheen een systematisch literatuuronderzoek van Rodríguez Sánchez et al (2017) waarin veel nieuw gerandomiseerd klinisch onderzoek van na 2012 was opgenomen. Ook nu bleken zowel chloorhexidinespoeling als chloorhexidinegel een voordeel te hebben ten opzichte van een placebo, met een risk ratio van respectievelijk 0,58 en 0,47. Oftewel, ook uit deze meta-analyse bleek dat chloorhexidine de kans op alveolitis na extractie van mandibulaire derde molaren ongeveer halveert. Sterker nog, Rodríguez Sánchez et al concludeerden dat de resultaten van hun onderzoek uit 2017 veelzeggender waren dan die van het onderzoek uit 2012, omdat hun onderzoek een groter aantal gerandomiseerde klinische onderzoeken omvatte met bovendien een laag risico op bias.
Beide systematische literatuuronderzoeken besteedden ook aandacht aan de bijwerkingen van chloorhexidine, zoals tandaanslag, veranderde of slechte smaak, maagklachten en een verdoofd gevoel van de tong of wangmucosa. Het bleek dat slechts in enkele gevallen een bijwerking optrad. Meestal ging het om tandaanslag en slechte smaak. Soms werd lichte maagpijn gemeld. De betreffende patiënten hadden aangegeven deze bijwerkingen niet bezwaarlijk te vinden ten opzichte van de beoogde werking.
Belangrijk is op te merken dat beide systematische literatuuronderzoeken alleen het effect van chloorhexidine bij extractie van mandibulaire derde molaren betrof. Nu komt dit type extractie relatief vaak voor en bovendien is uit eerder onderzoek al gebleken dat extractie van mandibulaire derde molaren de grootste kans op alveolitis met zich meebrengt.
Een ander discussiepunt in beide systematische literatuuronderzoeken is de toedieningsvorm en de concentratie van chloorhexidine. Uit de resultaten leek de gelvariant een licht voordeel te hebben ten opzichte van spoelen met chloorhexidine. Echter, dat onderlinge verschil was niet statistisch significant. Ook de concentratie chloorhexidine (0,12%, 0,2% of 1%) en de patiëntinstructies verschilden per geïncludeerd gerandomiseerd klinisch onderzoek, maar werden niet geassocieerd met een grotere of kleinere kans op alveolitis.
Op basis van de beschikbare literatuur lijkt de meest zorgvuldige boodschap aan tandartsen-algemeen practici: chloorhexidine is een werkzame preventieve interventie tegen alveolitis na extractie van mandibulaire derde molaren, ongeacht de toedieningsvorm, de concentratie en de patiëntinstructie.
Met dank aan prof. dr. Jan de Lange (Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, Amsterdam UMC, locatie AMC) voor het initiëren van en de adviezen voor het schrijven van dit artikel.
Afbeelding 1 is overgenomen van Wikipedia. Bron: James Heilman,
MD - Own work, CC BY-SA 3.0.
Meer lezen? Log in of word abonnee
Auteur(s) | L.M. IJzerman |
---|---|
Rubriek | Hoe zit het nu eigenlijk?! |
Publicatiedatum | 4 januari 2019 |
Editie | Ned Tijdschr Tandheelkd - Jaargang 126 - editie 1 - januari 2019; 13-15 |
DOI | https://doi.org/https//doi.org/10.5177/ntvt.2019.01.18202 |