Introductie. Ernstige parodontitis komt bij ongeveer 7 tot 8% van de Nederlandse bevolking voor (Bruers, 2021). De behandeling begint met een initieel traject waarbij de pockets met handinstrumentarium en ultrasone tips worden gereinigd. Wanneer de pockets echter groter zijn dan 6 mm blijkt het lastig om aan het einde van een initieel traject een gezonde, reinigbare pocket (≤ 3 mm) te verkrijgen. Tijdens de herbeoordeling wordt dan een besluit genomen over deze zogenoemde restpockets: opnieuw reinigen of toch een chirurgische behandeling inplannen. Wat zijn dan mogelijk aanvullende maatregelen om het succes van niet-chirurgische parodontale therapie te vergroten bij restpockets? Aoki et al onderzochten het effect van lasertherapie in combinatie de niet-chirurgische behandeling van restpockets (Er:YAG, zie voor meer achtergrond over lasers in de tandheelkunde de NTVT-publicaties in 2002 van Lioubavina-Hack et al en ten Bosch et al).

Tabel 1. Schematische stappen van aanvullende ER:YAG-laser tijdens de initiële parodontale behandeling: parodontale pocket met botafbraak na verwijdering biofilm met mechanisch instrumentarium en laser (a); ablatie van het pocketepitheel (b); verwijderen van het bindweefsel over het botdefect (decontaminatie en induceren van een bloeding) (c); ablatie van epitheel gingivale rand en vorming van een bloedprop (d).

Materiaal en methode. In een split-mouth, gerandomiseerd klinisch onderzoek werden 21 patiënten (≥ 20 jaar) met parodontitis (stadium III/IV, graad B/C) en 2 restpockets (≥ 5 mm na initiële behandeling in verschillende kwadranten) geïncludeerd op basis van een steekproefgrootteberekening. Exclusiecriteria waren roken, systemische ziektes, zwangerschap en antibioticumgebruik in de afgelopen 3 maanden. Parodontale parameters (plaque-index, pocketdiepte, aanhechtingsniveau, recessie en bloeding na sonderen) werden gemeten vóór behandeling en na 1, 3, 6 en 12 maanden na de behandeling door 2 ervaren, gekalibreerde parodontologen (interbeoordelaarsbetrouwbaarheid 0,93). Hierbij werd voor de pocketdieptes, aanhechtingsniveau en recessies gebruikgemaakt van een tandmal, zodat de pocketsonde op dezelfde positie werd geplaatst tijdens de verschillende evaluaties. De 2 restpockets binnen 1 patiënt werden gerandomiseerd en behandeld door 1 parodontoloog door middel van 1. mechanische reiniging met handinstrumentarium of 2. mechanische reiniging in combinatie met lasertherapie (Er:YAG, 60-70 of 80-90 mJ/puls, 25-30 Hz, waterkoeling; zie afb. 1). Ook werd patiënten gevraagd postoperatieve pijn te scoren op een VAS-schaal (0-10, waarbij 10 de ergste pijn was) tot en met 3 maanden na behandeling. Er werd niet actief een pijnstiller of antibioticum na de eerste behandeling voorgeschreven.

Afb. 1. Schematische stappen van aanvullende ER:YAG-laser tijdens de initiële parodontale behandeling: parodontale pocket met botafbraak na verwijdering biofilm met mechanisch instrumentarium en laser (a); ablatie van het pocketepitheel (b); verwijderen van het bindweefsel over het botdefect (decontaminatie en induceren van een bloeding) (c); ablatie van epitheel gingivale rand en vorming van een bloedprop (d).

Resultaten. Er waren na 12 maanden 18 patiënten (59,6 ± 14,1 jaar). Zij verschilden niet significant van elkaar op basis van de parodontale parameters vóór de behandeling, met een gemiddelde restpocketdiepte van 5,6 ± 0,7 mm voor de mechanische en 5,8 ± 0,7 mm voor de laserreiniging. Het merendeel (94-100%) van de restpockets zat rondom enkelwortelige gebitselementen. In tabel 1 staan de resultaten weergegeven. Patiënten ervoeren significant meer postoperatieve pijn bij de pockets die behandeld waren met lasertherapie, maar het verschil was klein (0,7 voor mechanisch versus 1,5 voor laser) en verdween na 5-7 dagen.

Beschouwing. Op basis van dit split mouth-onderzoek, lijkt er een effect te zijn van Er:YAG-lasertherapie op diverse parodontale parameters. De belangrijkste is toch wel een verdubbeling van het aantal gezonde, gereduceerde pockets bij lasertherapie (12 van de 18 versus 6 van de 18). Het sterke punt van dit onderzoek is het split mouth-ontwerp, waarbij de effecten van de interventie- en de controlebehandeling binnen 1 patiënt worden gemeten. Ook al zijn het maar 18 patiënten, het geeft wel een indicatie van de effectiviteit van lasertherapie. Ook geven de onderzoekers inzicht in de door hun gehanteerde systematiek van de laserbehandeling, waardoor de behandeling kan worden gereproduceerd in de eigen praktijk (zie afb. 1). Er zijn een aantal aandachtspunten. Zo lijkt de gemiddelde restpocketdiepte gering (aanvankelijk minder dan 6 mm). De resultaten kunnen voor diepere restpockets dan ook zomaar anders zijn, omdat toegankelijkheid voor handinstrumentarium of de tip van de laser verminderd is. Ook is het lastig om het effect te generaliseren naar meerwortelige gebitselementen, omdat het er slechts 1 pocket bij 1 molaar is behandeld. In een consensus statement van de Amerikaanse Academie voor Parodontologie uit 2018 wordt gesteld dat het effect van lasertherapie in combinatie met mechanische reiniging een meerwaarde zou kunnen zijn ten opzichte van mechanische reiniging alleen, maar dat het resultaat beperkt is (< 1 mm extra pocketdieptereductie) (Mills et al, 2018).

Wanneer gekeken wordt naar de reducties in de pocketdieptes, is er een effect zichtbaar, maar is dit wel klein (gemiddeld kleiner dan 1 mm). Een andere beperking is de opvolgingstijd. Patiënten met een gezond, gereduceerd parodontium na parodontale behandeling kunnen op langere termijn een actieve ziekteperiode doormaken. De vraag is dan ook of op lange termijn dit verschil blijft bestaan. Op basis van dit onderzoek kan geconcludeerd worden dat er een klein effect lijkt te zijn van aanvullende lasertherapie tijdens de niet-chirurgische behandeling van restpockets. Het is dan wellicht goed om actief pijnstilling te adviseren in de eerste 5 dagen na de behandeling. Over het verschil in behandelduur tussen beide behandelingen en de investering van de laser wordt in de publicatie niets gezegd, waardoor het lastig is in te schatten welk effect dit heeft op de praktijkvoering.

Bron