Serie: Hora est. Innovaties in de restauratieve tandheelkunde: nodig of overbodig?

View the english summary Open PDF (437.94 KB)

Prothetische tandartsen staan voor een dilemma: zij moeten op de hoogte zijn van de nieuwste ontwikkelingen om moderne zorg te kunnen bieden, maar moeten ook kunnen herkennen welke van de vele innovaties overbodig zijn. In dit promotieonderzoek stond de rol van digitale productie en behandelingen binnen de restauratieve tandheelkunde, in het bijzonder de orale implantologie, centraal. Uit de diverse onderzoeken bleek onder andere dat patiënten het nemen van een digitale afdruk prettiger vonden dan een afdruk met afdrukpasta en dat een digitale afdruk bovendien sneller gaat. Moderne restauratiematerialen zijn vaak gemaakt van keramieken, zoals het witte en esthetisch fraaie zirkoniumdioxide (3Y-TZP). Het bleek dat zirkoniumdioxide opbouwen voor implantaatkronen na 1 jaar klinisch gebruik geen tekenen van degradatie vertoonden en min of meer even sterk waren als aan het begin. Gefreesde composietkronen die eraan werden verlijmd hechtten echter niet goed aan dat keramiek.

Leerdoelen
Na het lezen van dit artikel kent u van zirkoniumdioxide implantaten:
- het botcontact;
- de veroudering 1 jaar na plaatsing;
- de sterkte-afname;
- de hechtingsmogelijkheden voor composietkronen;
- het verschil in patiëntwaardering en stoeltijd tussen ­conventionele afdruknames en digitale afdruknames;
- het verschil tussen op maat gemaakte en standaard ­zirkoniumdioxide implantaatopbouwen. 

Op 14 februari 2018 promoveerde Ulf Schepke aan de Rijksuniversiteit Groningen op zijn proefschrift ‘Restorative dentistry done digitally - Implementation and evaluation of some digital tools in contemporary implant dentistry’. Promotoren waren prof. dr. M.S. Cune, prof. dr. H.J.A. Meijer en prof. dr. G.M. Raghoebar.

Inleiding

Prothetiche tandartsen staan voor een dilemma: zij moeten op de hoogte zijn van de nieuwste ontwikkelingen om moderne zorg te kunnen bieden, maar moeten ook kunnen herkennen welke van de vele innovaties overbodig zijn. Zo is het plaatsen van zirkoniumdioxide implantaten een betrekkelijk nieuwe tandheelkundige techniek, want tot op heden worden titanium implantaten beschouwd als de gouden standaard.

In dit promotieonderzoek werd ingegaan op de rol van zirkoniumdioxide binnen de restauratieve tandheelkunde, in het bijzonder de orale implantologie. Onderzocht werd of zirkoniumdioxide implantaten net zo goed botcontact maken als titanium implantaten bij enkelvoudige tandvervangingen, of zirkoniumdioxide implantaatopbouwen 1 jaar na plaatsing veroudering in het bulkmateriaal of aan de oppervlakte vertonen en of zij in sterkte afnemen. Verder werd bekeken of de standaardprocedure voor het bevestigen van Lava Ultimate™ kronen op zirkonium implantaatopbouwen effectief is en of het restauratief materiaal van invloed is op de snelheid waarmee op zirkoniumdioxide implantaatopbouwen bevestigde kronen losraken. Eveneens werd onderzocht of er een verschil was in patiëntwaardering en stoeltijd tussen digitale en conventionele afdruknames in de tandheelkundige implantologie. Ten slotte werd 1 jaar na plaatsing de prestatie van op maat gemaakte zirkoniumdioxide implantaatopbouwen vergeleken met de prestatie van standaard zirkoniumdioxide opbouwen.

Het promotieonderzoek

De histologische en histomorfometrische eigenschappen van een functioneel enossaal zirkoniumdioxide implantaat werden bestudeerd. De resultaten werden vervolgens vergeleken met gegevens uit literatuur over osseo-integratie van bij mensen verwijderde zirkoniumdioxide en titanium implantaten. Bij een 52-jarige mannelijke patiënt werd een maxillair zirkoniumdioxide implantaat verwijderd en geprepareerd voor lichtmicroscopisch onderzoek. Het implantaat had circa 2 jaar goed gefunctioneerd zonder subjectieve of objectieve problemen. Uit histologisch onderzoek bleek dat in de meeste schroefdraden bot was gegroeid. Het bot had een homogene kleur en maakte goed contact met het zirkoniumdioxide oppervlak. Tussen het implantaat en het omringende bot werd geen bindweefsellaag waargenomen. In het gecalcificeerde weefsel waren veel grote, ronde osteoblasten en osteocyten zichtbaar. Uit botcontactmetingen vanaf het bovenste gedeelte tot de onderste schroefdraad bleek dat het gemiddelde percentage bot-implantaatcontact 55,8% bedroeg (sd 3,8%). Dit percentage kwam overeen met de literatuurgegevens, al liepen de waarden uiteen. De histologische gegevens pasten bij een zirkoniumdioxide implantaat dat goed geosseo-integreerd was na 2 jaar functionele belasting. Deze bevinding ondersteunde de conclusie dat zirkoniumdioxide implantaten bij mensen een voldoende mate van osseo-integratie vertonen.

In de praktijk kan klinische belasting en veroudering van yttria-gestabiliseerd zirkoniumdioxide als gevolg van transformatie van de tetragonale naar de monokliene fase een probleem vormen. Dit resulteert mogelijk in een verkorte levensduur van zirkoniumdioxide implantaatopbouwen. Aan de hand van microstructurele karakterisatie met Electron Backscatter Diffraction (EBSD) werd dit uitgebreid onderzocht. Er werd gebruikgemaakt van zirkoniumdioxide implantaatopbouwen die gedurende 1 jaar klinisch hadden gefunctioneerd. De omvang en verdeling van de monokliene fase, de korrelgrootteverdeling en de kristallografische oriëntatie tussen de tetragonale en monokliene kristallen in 3 mol % yttria-gestabiliseerd zirkoniumdioxide polykristal (3Y-TZP) werden bepaald in 2 verschillende typen opbouwen (afb. 1). Hierbij werd ook rekening gehouden met korrels kleiner dan 400 nm. Er kon worden geconcludeerd dat 3Y-TZP implantaatopbouwen 1 jaar na plaatsing geen aanmerkelijke veroudering in het bulkmateriaal vertoonden. Dit is een geruststellende gedachte, aangezien tandartsen wereldwijd miljoenen zirkoniumdioxideopbouwen hebben geplaatst.

Afb. 1. ‘Phase maps’ van 2 verschillende types zirkoniumdioxide implantaatopbouwen na 12 maanden klinisch gebruik (ex vivo). Kristalkorrelgrenzen zijn aangegeven als zwarte lijn. Scan gebied 25 × 25 μm.

Eveneens kunnen de resultaten van het volgende onderzoek de tandartsen geruststellen. In dit onderzoek werden 1 jaar na plaatsing 23 standaard en 23 op maat gemaakte CAD/CAM-zirkoniumdioxide implantaatopbouwen (ZirDesign™ en Atlantis™) verwijderd. De conische verbindingen werden met het oog geïnspecteerd en de hoeveelheid monoklien zirkoniumdioxide op de oppervlakte van de opbouwen werd met Raman spectroscopie vergeleken met ongebruikte en identieke exemplaren. Vervolgens werd hun breukbelasting op statische belasting ex vivo gemeten met behulp van een enkelvoudige breuk-op-belastingstest. Met behulp van optische microscopie en scanningelektronenmicroscopie werd een foutenanalyse uitgevoerd. Standaard opbouwen bleken beter te passen dan zirkoniumdioxide opbouwen. In geen enkel exemplaar werden monokliene zirkoniumdioxide volumepercentages hoger dan de detectiedrempel van 5% gevonden. Toch bedroeg 1 jaar na plaatsing de gemiddelde relatieve breukbelasting 78,8% (sd 29,5%) voor de standaard opbouwen en 103,9% (sd 15,1%) voor de CAD/CAM implantaatopbouwen. Het verschil in breuksterkte van standaard zirkoniumdioxide implantaatopbouwen was statistisch significant (p < 0,05). Een jaar na plaatsing werd geen wezenlijke transformatie van de tetragonale naar de monokliene fase waargenomen aan het oppervlak van de zirkoniumdioxide implantaatopbouwen. De op maat gemaakte CAD/CAM-zirkoniumdioxide implantaatopbouwen waren 1 jaar na plaatsing net zo sterk als de ongebruikte exemplaren, daar waar de standaard zirkoniumdioxide opbouwen een aanzienlijke afname in breuksterkte vertoonden. Belangrijk om te vermelden is dat de gemiddelde breuksterkte voor beide typen implantaatopbouwen ver boven de klinisch relevante grens lagen.

Nieuwe tandheelkundige materialen worden geïntroduceerd en gepromoot zonder dat ze vooraf uitgebreid klinisch zijn getest. In een klinische setting kunnen dan een onacceptabel aantal voortijdige defecten optreden. Het doel van het volgende onderzoek was de hechting van een nieuw restauratief tandheelkundig materiaal aan zirkoniumdioxide implantaatopbouwen te analyseren. In dit prospectieve onderzoek werden 50 patiënten opgenomen die een enkelvoudig implantaat wilden laten plaatsen. Kronen van het type Lava Ultimate™ (LU) werden digitaal vervaardigd en extraoraal met composietcement (RelyX Ultimate™ plus Scotchbond Universal™) bevestigd op een standaard of op een op maat gemaakt zirkoniumdioxide opbouw. LU is een aantal jaren geleden als ‘resin nano ceramic’ op de tandheelkundige markt gekomen en werd vooral gepromoot voor implantaatkronen vanwege de dempende eigenschappen van dit materiaal. De aanbevelingen van de fabrikanten werden strikt opgevolgd. De uiteindelijke restauraties werden met schroeven op de implantaten bevestigd en gedurende 12 maanden gevolgd. Slechts 7 (14%) LU-kronen die op de implantaatopbouwen waren bevestigd, waren 1 jaar na plaatsing nog in functie. In 3 gevallen (6%) traden ernstige defecten van het restauratiemateriaal op. In 40 gevallen (80%) waren de LU-kronen binnen 1 jaar na plaatsing losgeraakt van de implantaatopbouwen (afb. 2). Geconcludeerd werd dat LU-kronen verlijmd op standaard of op maat gemaakte zirkoniumdioxide implantaatopbouwen een slechte prognose hebben. Echter, wanneer het cement met een alternatief restauratiemateriaal (lithiumdisilicaat) werd gecombineerd raakte geen van de kronen los.

Afb. 2. Standaard (links) en op maat gemaakte (rechts) zirkoniumdioxide implantaatopbouwen na het losraken.

Waarom LU-kronen zo slecht presteren is wereldwijd onderwerp van discussie. Om meer hierover te weten te komen werden de brokstukken van 3 gebroken kronen nader onderzocht. Het doel was aan de hand van fractografisch onderzoek te achterhalen waarom de defecten optraden in het CAD/CAM-polymeermateriaal. Het bleek dat breuken voornamelijk optraden doordat de kronen losraakten van de zirkoniumdioxide implantaatopbouwen. Het adhesief raakvlak bleek de zwakste schakel te zijn. Daarnaast veroorzaakte het hydrolytische opzwellen van de kroon mogelijk stress op het lijmraakvlak. Dit droeg er hoogstwaarschijnlijk aan bij dat de kroon losraakte.

Een andere technologische innovatie in de tandheelkundige praktijk is de digitale afdrukname, die patiëntvriendelijker en minder tijdrovend zou zijn dan analoge technieken. Omdat bewijs hiervoor ontbreekt, vond een in-vivo-onderzoek plaats onder 50 deelnemers bij wie 1 premolaar ontbrak en die een indicatie hadden voor een implantologische enkeltandsvervanging. Bij iedere patiënt werden 3 maanden na plaatsing van de implantaten digitale (Cerec Omnicam™) en analoge (individuele afdruklepel) afdrukken van de complete tandboog gemaakt. De duur van de procedure werd bijgehouden met een stopwatch. Daarnaast werden de resultaten van de afdruknames voor maxillaire en mandibulaire implantaten met elkaar vergeleken. De ervaringen van de patiënten werden geïnventariseerd met behulp van een standaard vragenlijst over verschillende categorieën (ongemak, kortademigheid, angst voor herhaling van de afdrukname en gevoelens van machteloosheid tijdens de procedure). De deelnemers werd gevraagd aan welke procedure ze de voorkeur gaven. De gegevens werden geanalyseerd aan de hand van gepaarde en onafhankelijke t-testen, en de omvang van de effecten werd berekend. Statistisch significante verschillen werden gevonden tussen alle subjectieve categorieën (p < 0,001) in het voordeel van de digitale procedure. Een digitale afdruk nam minder tijd in beslag dan een analoge afdruk. De patiënten gaven de voorkeur aan de digitale afdrukmethode en rapporteerden minder ongemak, minder kortademigheid, minder angst voor herhaling van de afdrukmethode en minder gevoelens van machteloosheid tijdens de procedure.

Ten slotte werd een gerandomiseerd gecontroleerd klinisch onderzoek verricht met als doel te onderzoeken of individualisering van zirkoniumdioxide implantaatopbouwen leidt tot een beter behoud van het marginale botniveau. Daarnaast werden diverse klinische en patiëntgerelateerde uitkomstmaten onderzocht. In het onderzoek werden 50 deelnemers, bij wie een premolaar ontbrak en met een indicatie voor een implantologische enkeltandsvervanging, in het onderzoek opgenomen. Na de implantologische behandeling werden bij hen op gerandomiseerde wijze standaard dan wel op maat gemaakte CAD/CAM-zirkoniumdioxide implantaatopbouwen geplaatst. Er konden geen statistisch significante verschillen worden aangetoond tussen de standaard en op maat gemaakte CAD/CAM-zirkoniumdioxide implantaatopbouwen met betrekking tot het botniveau noch tot alle andere klinische en patiëntgerelateerde variabelen. Het gebruik van de op maat gemaakte implantaatopbouw bij een enkelvoudige premolaarvervanging was niet geassocieerd met een verbeterde klinische prestatie of toegenomen patiënttevredenheid vergeleken met het gebruik van een standaard zirkoniumdioxide implantaatopbouw.

Conclusie

Innovaties in de tandheelkunde zijn soms daadwerkelijk verbeteringen, maar soms ook overbodig. Bij het kiezen van de juiste behandeling loont het om relevante uitkomstmaten vooraf te identificeren en kritisch op zoek te gaan naar informatie over bijvoorbeeld veiligheid, duurzaamheid en patiënttevredenheid.

Literatuur

Schepke U. Restorative dentistry done digitally: Implementation and evaluation of some digital tools in contemporary implant dentistry. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, 2018. Academisch proefschrift.

Hartelijk dank voor uw reactie. Uw reactie zal in behandeling genomen worden en na controle worden geplaatst.

Kennistoets
De termijn voor de kennistoets is verlopen
Info
bron
Ned Tijdschr Tandheelkd juli en augustus 2018; 125: 403-406
doi
https://doi.org/10.5177/ntvt.2018.07/08.18135
rubriek
Onderzoek en wetenschap
serie
Hora est
Bronnen
  • U. Schepke
  • Uit de sectie Orale Functieleer, Prothetische Tandheelkunde en Bio­materialen van het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde/UMC Groningen
  • Datum van acceptatie: 25 mei 2018
  • Adres: dr. U. Schepke, Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde, UMC Groningen, A. Deusinglaan 1, 9713 AV Groningen
Multimedia bij dit artikel
Gerelateerd