Niet-restauratieve caviteitsbehandeling: van richtlijn naar de praktijk

L. Jasulaityte, R.C.W. Burgersdijk

Inleiding

Cariës is een gedragsgerelateerdeziekte (Van Palenstein Helderman et al, 2015). De nieuwe KIMO-richtlijn ‘Mondzorg voor jeugdigen’ laat een omslag zien in de behandeling van het kindergebit, waarin aan de causale behandeling van cariës ondubbelzinnig prioriteit wordt verleend. Het kompas voor de ontwikkeling van de richtlijn vormt het Internationaal Verdrag Inzake de Rechten van het Kind, artikel 3. Bij zorg op maat wordt vooral aandacht besteed aan communicatie en wordt aanbevolen om terughoudend te zijn met restauratieve behandeling. Over Niet-Restauratieve Caviteitsbehandeling (NRC), in de internationale literatuur, in de richtlijn én vanaf hier in dit artikel Non-Restorative Cavity Treatment (NRCT) genoemd,staat in de richtlijn: “NRCT sluit naadloos aan op het Non-Operative Caries Treatment Programme (NOCTP), ook wel bekend als het Nexø project. Doordat de cariëslaesie niet afgesloten wordt, blijft een zichtbare evaluatie op de ontwikkeling van het proces en het resultaat van de interventie mogelijk” (KIMO, 2020).

Een eerste poging in de richting van de causale therapie inclusief de introductie van het 5-punten NRCT-concept werd ondernomen tijdens een consensusconferentie van de NVvK/VBTGG (Burgersdijk en Van Gemert-Schriks, 2008). Er werd positief gereageerd, maar in de praktijk is er nog steeds veel te winnen op dit terrein met de al ingezette medewerking van het Ivoren Kruis.

Het 5-punten NRCT-concept is voor het eerst gepubliceerd in het NTVT in 2010 (Gruythuysen, 2010). De grondlegger van de cariologie, G.V. Black, ging al over tot het beslijpen van caviteiten in de tijdelijke dentitie om kinderen minder te belasten. Dit gecombineerd met de ontwikkeling van NOCTP vormde de aanleiding voor de ontwikkeling van het NRCT-concept. De internationale presentatie van het concept tijdens het ORCA-congres in Montpellier in 2010 bracht Edwina Kidd ertoe vraagtekens te plaatsen bij het restaureren van tijdelijke gebitselementen (Kidd, 2012). Dat heeft geleid tot onderzoek naar de resultaten van NRCT in vergelijking met traditionele behandeling en de Hall-techniek (Santamaria et al, 2017). De resultaten hiervan en de resultaten van onderzoek naar het aan NRCT verwante UCT-concept vormde voor Edwina Kidd de aanleiding tot de uitnodiging om in 2019 een vervolg op haar artikel uit 2012 te schrijven (Mijan et al, 2014; Gruythuysen, 2019).

Inmiddels is duidelijk geworden dat het routinematig restaureren van het kindergebit leidt tot onnodige mentale en dentale belasting bij kinderen. Eveneens werd duidelijk dat alleen slicen gecombineerd met conventionele poetsinstructie als eenrichtingscommunicatie niet effectief bijdraagt aan een betere mondgezondheid; motiverende gespreksvoering en begeleiding zijn hierbij van doorslaggevend belang (Van Palenstein Helderman et al, 2015; Frencken, 2017; Gruythuysen en Van Strijp 2018; Gruythuysen et al, 2021).

In dit artikel zal worden ingegaan op de volgende vragen:

• Zorgdoel bij kinderen met caviteiten in melkelementen.

• Het wat en hoe van het 5-punten NRCT-concept.

• Indicaties, redenen van mislukking en voorwaarden voor succes van NRCT.

• Betekenis van het tot nu toe gepubliceerde onderzoek voor de praktijk.

Zorgdoel bij kinderen met caviteiten in melkelementen

Ontwikkeling van cariës wordt gezien als een dynamisch proces dat zich afspeelt in de biofilm aan het oppervlak van de harde tandweefsels (Kidd, 2012). Dit proces wordt vooral beïnvloed door de zelfzorg van een persoon al dan niet ondersteund door een verzorger. Al ruim 30 jaar geleden werd aangetoond dat door nauwkeurig te poetsen met fluoridetandpasta het cariësproces in gecaviteerde dentinelaesies tot stilstand kan worden gebracht (Nyvad en Fejerskov, 1986). Als verwijdering van de biofilm uit de caviteit volstaat, wat is dan het doel van restaureren? Er wordt wel gesteld dat restauratie de plaqueverwijdering faciliteert. Dit is zeer de vraag. Plaqueverwijdering van het buurelement wordt door restaureren juist minder goed mogelijk. Het cariësproces stopt niet door restauratie, reden waarom secundaire cariës de belangrijkste oorzaak voor mislukking van restauraties is (Chisini et al, 2018). Bovendien leert de ervaring dat de motivatie van de patiënt hierbij de doorslag geeft. Bedacht moet worden dat een approximale carieuze laesie al dan niet gerestaureerd een groot risico vormt voor het aangrenzende approximale vlak (Mejàre et al, 2001). Al in 1994 werd in Zweden aangetoond dat beslijping van een carieuze tweede tijdelijke molaar distaal de cariësontwikkeling mesiaal van een eerste blijvende molaar kan stoppen (Ek en Forsberg, 1994).

Onderzoek toont geen voordeel van restaureren ten opzichte van niet-restaureren aan (Mijan et al, 2014; Maguire et al, 2020). Het leereffect tijdens het poetsen van caviteiten kan juist wel het ontstaan van nieuwe laesies voorkomen (Hilgert et al, 2017).

Het doel van de mondzorg bij kinderen met caviteiten is de controle over de cariësactiviteit bij de ouders of verzorgers te leggen en daarmee genezing of stabilisatie van de ziekte te bereiken (Van Palenstein Helderman et al, 2015). Kinderen met gecaviteerde melkelementen worden ter voorkoming van pijn en ontsteking samen met de ouders begeleid naar het moment van exfoliatie.

Het wat en hoe van het 5-punten NRCT-concept

Het NRCT-concept is een samenhangend pakket van weinig belastende, niet-restauratieve handelingen met het doel om geconstateerde cariësactiviteit bij cavitatie van 1 of meer gebitselementen af te remmen of te stoppen (Gruyt­huysen, 2010). De stappen zijn weergegeven in tabel 1 en ingedeeld naar communicatieve en technische aspecten van NRCT.

NRCT is een interventie op meerdere niveaus, waarbij in eerste instantie wordt gekeken naar de noodzakelijke veranderingen op gezins- en gedragsniveau om te komen tot doelmatige mondverzorging. Dan wordt nagegaan of en zo ja welke technische aspecten de gedragsverandering en de stabilisatie van het cariësproces ondersteunen. De zorgverlener wordt uitgedaagd om een balans tussen deze 2 aspecten van behandeling te bereiken. De ouders worden hierbij actief betrokken en krijgen een cruciale rol bij het terugdringen van de cariësactiviteit (afb. 2).

Opbouw partnerschap met de ouders

Het basisprincipe is dat niet de zorgverlener de problemen voor de ouders en het kind oplost maar dat dit samen met de ouders en het kind wordt gedaan. Door de controle over de cariësactiviteit uit handen te geven en de ander te vertrouwen alsook waardering te geven, ontdekt de ander de eigen krachten en mogelijkheden.

In de praktijk blijkt dat weinig ouders bekend zijn met NRCT en de mogelijkheid om de cariësontwikkeling in caviteit te stoppen. Daarom dient de mondzorgverlener voldoende tijd te nemen voor verduidelijking van het cariësproces en de mogelijkheden van het NRCT-concept, zoals in het Aanvullend Advies Cariëspreventie is aangegeven (Ivoren Kruis, 2011). De zorgverlener gidst de ouders en het kind naar betere mondgezondheid en kiest samen met hen de nodige hulpmiddelen die bij hun situatie passen (zie kader ‘Cariësbehandeling’).

NRCT gebaseerd op motiverende gespreksvoering

“Als iedere patiënt van zijn mondhygiëne een gezonde gewoonte zou maken dan hadden mondzorgverleners steeds de ideale patiënt in de stoel.” (Zwart en Gresnigt-Bekker, 2017). Helaas laat bij veel kinderen de mondgezondheid te wensen over. Als de mondzorgverlener probeert de ouders te overtuigen, leidt dit meestal niet tot het gewenste resultaat of heeft dit zelfs een tegengesteld effect (Miller en Rollnick, 2017).

NRCT is evenals NOCTP gebaseerd op motiverende gespreksvoering en begint met de mindset van de zorgverlener (Gruythuysen, 2019; Gruythuysen et al, 2021). De mondzorgverlener faciliteert het veranderproces door beweegredenen voor verandering bij de patiënt en/of diens ouders te ontlokken en te versterken. Er wordt naar gestreefd om persoonlijke krachten, sterke punten, eigen bronnen en de wijsheid van de patiënt en de ouders naar boven te halen door een positief klimaat te creëren dat bevorderlijk is voor verandering. De ouders van het kind bepalen zelf wat in hun situatie mogelijk is. Ook moeten de mondzorgverleners in staat zijn om terugval in het oude gedrag op te vangen en om te buigen.

Onderzoek toont aan dat veranderproces begint bij de zorgverlener door de empathische vorm van motiverende gespreksvoering te omarmen (Miller en Rollnick, 2017). Gedragsverandering is vooral in het begin vaak tijdrovend, later bespaart het de tijd.

Technische ondersteuning van de gedragsverandering op niveau van gebitselement

De mate waarin de gedragsverandering zich ontwikkelt en de gevolgen die dat heeft voor de cariësontwikkeling, de locatie en de uitbreiding van de laesie bepaalt welke klinische interventie doelmatig is.

Natuurlijk worden gebitselementen met de (dreigende) pijnklachten als eerste behandeld. Daarna wordt de begeleiding geïntensiveerd.

Beperkte technische hulpmiddelen (zie tab. 1) worden bij NRCT toegepast wanneer de cariësactiviteit door obstakels niet voldoende kan worden afgeremd en het risico op pijn/ontsteking ontstaat. Deze middelen worden gekozen afhankelijk van:

• Toegankelijkheid van de laesie om de biofilm effectief te verwijderen. De ontoegankelijke caviteit kan beslepen worden met een diamantboor, geopend worden met een glazuurmes of een combinatie van deze instrumenten (Gruythuysen, 2010; Frencken, 2017).

• Activiteit van de laesie. Onbereikbare gecaviteerde laesies worden als actief beschouwd. Bij bereikbare dentinelaesies die zacht of leerachtig aanvoelen bij voorzichtig sonderen met een stompe sonde of pocketmeter kan fluoridevernis, 38% zilverdiaminefluoride (SDF), een laag glasionomeercement of SDF in combinatie met glasionomeercement worden aangebracht. De keuze is afhankelijk van oplopende ernst, de risico op pijn en ontsteking en draagkracht van het kind. De inwerktijd en frequentie van het aanbrengen van SDF heeft invloed op de effectiviteit (Fung, 2016). Meestal wordt SDF 2 keer per jaar geappliceerd. Bij zeer actieve laesies en zeer geringe coöperatie van het kind kan een aantal applicaties op kortere termijn nodig zijn. Door het antibacterieel, desensitiserend en remineraliserend effect biedt SDF extra tijd om het gedrag te veranderen maar het werkt onvoldoende zonder adequate mondverzorging. De achtergronden, de mogelijkheden en een veilige toepassing van SDF zijn uitgebreid beschreven (Jasulaityte, 2020).

• Gevoeligheid van de laesie en tandvlees. Poetsen kan soms gevoelig zijn. Door met weinig druk te poetsen wordt het tandvlees minder gevoelig. Extra fluoride in de tandpasta, fluoridevernis en SDF kunnen de gevoeligheid van het dentine verminderen. Mocht dit niet voldoende zijn, dan kan een laag glasionomeercement in de caviteit worden aangebracht. In welke stappen beperkte hulpmiddelen bij NRCT worden toegepast is afhankelijk van de draagkracht en de coöperatie van het kind en de activiteit en bereikbaarheid van de laesies. Vaak kan direct met gericht poetsen in de caviteiten worden begonnen, zonder extra middelen. Soms zijn caviteiten niet bereikbaar. Bij het ene kind is het noodzakelijk om na het beslijpen direct fluoride of SDF aan te brengen terwijl bij het andere kind het beter is om eerst met superfloss of softpick SDF aan te brengen om gevoeligheid te minderen en vervolgens in 1 of meerdere afspraken het gebitselement te beslijpen. Soms is er naast het bereikbaar maken van de caviteit en het appliceren van SDF ook een laag glasionomeercement noodzakelijk. Dit kan gebeuren in dezelfde zitting of tijdens toekomstige evaluatiezittingen.

• Bij gecaviteerde frontelementen stopt het cariësproces meestal door alleen te poetsen met fluoridetandpasta. SDF bij frontelementen met kleine of middelgrote dentinelaesies is meestal niet nodig. Ouders willen de zwarte verkleuring liever vermijden en dat motiveert om meer in te zetten op het poetsen. In zeldzame gevallen bij zeer jonge, niet-coöperatieve kinderen kan SDF in het front wel nodig zijn. In dat geval kan later, op uitdrukkelijk verzoek van het kind, verkleuring met een laag glasionomeercement of met stripkronen van hoog-viskeus glasionomeercement gemaskeerd worden, waarbij het geven van anesthesie overbodig is. Goede zelfzorg en voldoende coöperatie is hier de voorwaarde. Overigens hebben kinderen zelden zelf dit verzoek. Slechts bij pesten of bij onzekerheid over het eigen uiterlijk is esthetisch behandelen geïndiceerd (Gruythuysen et al, 2011).

• Bij molaren wordt aangeraden om schuin te beslijpen (60 graden) en zo het verlies aan contact met het buurelement te vermijden dan wel zo veel mogelijk te beperken om voedselimpactie te voorkomen (afb. 2). Het distale vlak van de eerste melkmolaar wordt schuiner beslepen dan het mesiale van de tweede melkmolaar om het poetsen te faciliteren. De ouders worden getraind om dwars op de tandboog te poetsen.

Evaluatie van de bereikte doelen en zelfzorgafspraken

Risico en zelfzorggedrag worden continu gemonitord en geëvalueerd. Geef een bevestiging of waardering voor wat gelukt is en wat goed gaat. Bedenk dat fouten, ambivalentie en terugval normale onderdelen van het veranderproces zijn. Onderzoek de obstakels en welke steun de ouders nodig hebben, stel samen de nieuwe doelen op. Aanvullende terugkombezoeken worden gepland op basis van een risico-inschatting, bijvoorbeeld het NOCTP/Nexø-model/Gewoon Gaaf.

Het gaat vooral om het vervolgen van de cariësactieve plekken in de mond, bij voorkeur in combinatie met mondfotografie. Ook is het van belang in het dossier verslag te doen van de obstakels en in eigen woorden geformuleerde bereikbare doelen van de ouders. Bij het volgende bezoek vormt dit het aanknopingspunt voor het evaluatiegesprek. Het oordeel van de zorgverlener is daaraan ondergeschikt (Gruythuysen, 2018).

Evaluatie van cariësproces vindt plaats tijdens iedere afspraak

Activiteit van cariëslaesies wordt duidelijk gedocumenteerd door middel van beschrijving en/of lichtfoto’s. Zo nodig, worden röntgenopnamen gemaakt (Gruythuysen, 2010). Activiteit van de laesies wordt tijdens iedere evaluatie of periodieke controle geëvalueerd. Het uitgangspunt is dat laesies als actief worden beoordeeld tot er stabilisatie is opgetreden en de laesies voldoen aan de criteria voor arrested laesies, zoals beschreven in de richtlijn diagnostiek (KIMO, 2019). Bij elk bezoek wordt gekeken of er intensivering van zelfzorg en klinische interventies noodzakelijk zijn. Indien er actieve laesies zijn wordt de bezoekfrequentie verhoogd, bij stabilisatie van het cariësproces neemt de bezoekfrequentie af, volgens het NOCTP-protocol.

Ondersteuning met minimaal invasieve restauraties

Preventie van pijn en ontsteking door adequaat monitoren en zo nodig invasief handelen zijn essentiële onderdelen van NRCT-behandelconcept. Activiteit, diepte en toegankelijkheid van de laesie en de toestand van de pulpa bepalen het risico op pulpareacties (Gruythuysen, 2010). Als met NRCT niet het beoogde behandeldoel wordt behaald, zijn aanvullende behandelopties aan de orde. De voorkeur gaat daarbij uit naar minimaal invasief restaureren door middel van de ART- of de Hall-techniek of de indirecte pulpaoverkapping, afhankelijk van:

• De kwetsbaarheid van het kind. Kinderen met een verlaagde weerstand en medische problematiek zijn sneller op noodgrepen in de vorm van restauraties aangewezen.

• De situatie rondom het kind, diverse (tijdelijke) problemen in het gezin. Zijn de ouders voldoende in staat om precisiepoetsen in de caviteiten na de training uit te voeren en het dieet te veranderen? Hoe gaat het met de ouders zelf, zijn er grote stressoren in het gezin, en is er voldoende steun aanwezig? Zoek in zeer moeilijke situaties steun bij de Jeugd(gezondheids)zorg (Gruythuysen et al, 2015a).

• De coöperatie van het kind. Coöperatie is nodig voor een goede mondhygiëne en precisiepoetsen van gecaviteerde laesies kan extra uitdagend zijn. Houd rekening met de omstandigheden. Gevoeligheid van de caviteiten ondanks toepassing van SDF en ontstoken tandvlees, maar ook ernstige kokhalsneiging, spasticiteit, hard bijten, gedragsproblemen, beperking of psychische problematiek van het kind kunnen het poetsen ernstig belemmeren. Soms zijn daarom dan aanvullende, vaak restauratieveieve noodgrepen noodzakelijk als extra ondersteuning en om de kans op ongewenste klinische gevolgen te voorkomen.

Effect van glasionomeercement op de cariëslaesie

Frencken (2020) beschrijft de voordelen van glasionomeercement en in het bijzonder hoog-viskeus glasionomeercement. Glasionomeercement is het enige materiaal met een directe chemische hechting aan de tandweefsels. De hechting verbetert indien de schoongepoetste caviteit eerst met een polyacrylzuur conditioner wordt behandeld. Glasionomeercement bevordert remineralisatie en creëert een gehypermineraliseerde laag van dentine. Zelfs als de glasionomeercementlaag geheel of gedeeltelijk verloren gaat, remt deze laag de cariësactiviteit. Glasionomeercement heeft een therapeutische werking op de tandweefsels vanwege een uitwisseling van ionen.

De glasionomeercementlaag kan in combinatie met SDF gebruikt worden. SDF belemmert de hechting van glasionomeercement aan de tandweefsels niet (Fröhlich et al, 2020). Bij geringe coöperatie kan de caviteit na plaqueverwijdering beschermd worden met een laagje glasionomeercement zonder te excaveren (afb. 3). Wanneer de coöperatie dat toelaat, wordt de glazuur-dentinegrens handmatig geëxcaveerd en kan een ART-restauratie volgen. Hoog-viskeus glasionomeercement is makkelijk aan te brengen met de vinger-pressure techniek en dat maakt het weinig belastend voor het kind. Een meta-analyse liet zien dat eenvlaks- en meervlaksrestauraties van hoog-viskeus glasionomeercement in tijdelijke molaren net zo goed presteren als traditionele restauraties (Frencken et al, 2021). Kunstharsgemodificeerd glasionomeercement kan een alternatief zijn bij kinderen met geringe coöperatie.

Indicaties, redenen van mislukking en voorwaarden voor succes van NRCT

NRCT wordt in de richtlijn aanbevolen als de eerste behandelkeuze bij kinderen met gecaviteerde dentinelaesies in tijdelijke gebitselementen zonder irreversibele ontsteking. Dat geldt vooral wanneer de cariësactiviteit hoog is. De behandeling wordt ook door jonge, angstige kinderen makkelijk geaccepteerd.

De redenen van mislukkingen van NRCT zijn meestal iatrogeen: verkeerde, te verticale beslijping, onvoldoende opening om goede reiniging te faciliteren, niet adequate begeleiding, verkeerde indicatiestelling (laesie te diep/te ver naar cervicaal), niet proactief optreden bij onvoldoende ondersteuning door ouder of verzorger bij de mondverzorging en de voeding (Gruythuysen et al, 2015b; Hansen en Nyvad, 2017).

De principes voor zelfzorg zijn relatief eenvoudig. Maar de praktijk is vaak verre van eenvoudig (Toarmina et al, 2020). Het functioneren van het gezin, stress en onderlinge relaties spelen een belangrijke rol in de mondgezondheid van kinderen (Duijster en van Loveren, 2017; De Jong-Lenters et al, 2019; Couchene et al, 2021). Ook externe gebeurtenissen, zoals de corona-lockdown, kunnen het evenwicht in het gezin verstoren. Dat kan van invloed zijn op de dagelijkse mondverzorging (Verlinden et al, 2020).

Een voorwaarde voor succes is verder dat mondzorgverleners goed zijn opgeleid om motiverende gespreksvoering en NOCTP/Gewoon Gaaf adequaat te kunnen uitvoeren (Van Palenstein Helderman et al, 2015). Niet vergeten mag worden dat causale behandeling per definitie zorg op maat is die hoge eisen stelt aan de bekwaamheid en de toewijding van een mondzorgverlener om individuele problematiek te signaleren, de nodige steun te bieden en zo nodig hulp zoeken bij Jeugd(gezondheids)zorg.

Betekenis van het tot nu toe gepubliceerde onderzoek voor de praktijk

Onderdelen van NRCT-concept zijn onderzocht en bewezen effectief. Recent werd bevestigd dat de resultaten van bereikbaar maken en poetsen van de caviteiten vergelijkbaar zijn met de resultaten van restauratie (Mijan et al, 2014; Maguire et al, 2020). Motiverende gespreksvoering wordt met succes toegepast voor behandeling van leefstijlgerelateerde ziekten (Miller en Rollnick, 2017). Ook in mondzorg bleek motiverende gespreksvoering effectiever te zijn dan traditionele voorlichting, vooral bij een lagere sociaal-economische achtergrond (Faustino-Silva et al, 2019). Pine et al (2020) liet in een multicenter gerandomiseerd klinisch onderzoek een significant verschil in de cariësontwikkeling en het relatieve risico om nieuwe laesies te ontwikkelen ten gunste van de motiverende-gespreksvoeringsgroep zien. De bewezen positieve effecten van zilverproducten op de remming van cariësactiviteit in dentinelaesies zijn inmiddels algemeen geaccepteerd (Horst et al, 2016). Een nieuw verschenen gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek van Abdellatif et al (2021) liet geen verschil in arrested cariës zien tussen behandeling met SDF en ART, maar SDF-behandeling was significant korter en daarom kindvriendelijker.

Een probleem van het tot nu toe gepubliceerde prospectief NRCT-onderzoek is dat 5-puntenconcept daarvan geen deel uitmaakt. Zowel Santamaria als de onderzoekers van het FiCTION-trial, waar niet restaureren van caviteiten werd vergeleken met traditioneel restaureren en restaureren met Hall-kronen, hebben onder andere nagelaten de uitvoerders uitgebreid te trainen in motiverende gespreksvoering, terwijl dat de basis vormt voor het welslagen van NOCTP en NRCT. Bovendien werd in de onderzoeken van Maguire en Santamaria het appliceren van SDF niet meegenomen (KIMO, 2021). Recent werd betoogd dat de ORCA-definitie voor NRCT, uitsluitend verwijzend naar het toegankelijk maken van de cariëslaesie, het belang van het 5-puntenconcept voor de effectiviteit van het NRCT ernstig onderschat (Gruythuysen et al, 2021). Dat is bevestigd in diverse casusrapporten (Gruythuysen et al, 2015b).

Ondanks de genoemde beperkingen vormden de onderzoeken naar de varianten van het NRCT-concept een voldoende basis om in de richtlijn te kiezen voor prioritering van causale behandeling.

Bestaande vooroordelen over NRCT konden worden weerlegd (Gruythuysen en Van Strijp, 2018; Gruythuysen, 2019). Een bekend voorbeeld hiervan is het risico op ruimteverlies en de gevolgen voor de gebitsontwikkeling. De onjuistheid hiervan bij correcte beslijping werd al bijna 40 jaar geleden aangetoond en onlangs ook bevestigd voor toepassing van ultraconservatieve (UCT) behandeling (Ingers, 1982; Gomide et al, 2020).

Nabeschouwing

De ervaring leert dat toepassing van NRCT bij kinderen een wezenlijke verandering van de praktijkvoering vergt. De meeste contactmomenten met de patiënt zijn voor preventieve begeleiding en evaluatie, zo nodig ondersteund door een korte technische ingreep. Uit praktijkanalyse bleek dat het NRCT-concept, evenals in de FiCTION-trial, niet heeft geleid tot meer pijnklachten (Maquire et al, 2020). NRCT leent zich vaak goed voor behandeling van kinderen met complexe problematiek en behandeling onder algehele anesthesie is bij deze groep zelden nodig (Boulanger, 2021). Het is belangrijk om in de beginfase voldoende tijd te nemen voor communicatie, deze investering bespaart later tijd. Slechts een enkele keer is een korte behandeling onder narcose nodig en dan betreft het meestal een paar extracties, eventueel gecombineerd met beperkte technische interventie. Voor de overige minder risicovolle gebitselementen gaat, conform de richtlijn, de voorkeur uit naar een causale behandeling om het kind en ouders bewust te maken van de eigen invloed op de mondgezondheid.

De nieuwe richtlijn en de plaatsbepaling daarin van NRCT vormt een uitdaging voor het hele team (Gruythuysen, 2019; KIMO, 2020). Niet alleen heeft ieder teamlid daarin een rol te vervullen. Maar minstens zo belangrijk is om periodiek na te gaan of de onderlinge afstemming leidt tot een behandeling die in overeenstemming met de richtlijn is.

In complexe situaties bij kinderen en ouders met multiproblematiek kunnen preventieafspraken niet zomaar aan een preventie-assistent worden overgelaten. Een vaste tandarts of mondhygiënist voert het beste de begeleiding zelf uit en monitort de situatie totdat die zich stabiliseert. Het behandeltraject duurt langer maar het is minder intensief voor het kind en het resultaat is duurzamer, leert de ervaring. In het licht van de COVID-19-uitbraak is NRCT uitermate geschikt om aerosolen in de praktijk te beperken, eventueel gebruikmakend van een diamantsteen met grove korrel, laag toerental en zonder koeling (Eden et al, 2020). In de richtlijn staat: “Het ondersteunen van ouders/verzorgers op weg naar een preventieve gezonde leefstijl is de kerntaak van de jeugdgezondheidszorg.” In 2013 werd door artsen en tandartsen gepleit voor inbedding van de mondzorg voor de jeugd in de jeugd(gezondheids)zorg (Burgersdijk et al, 2013). Het is te hopen dat de beroepsgroepen hier uitvoering aan gaan geven.

Honorering per tijdseenheid voor het uitvoeren van het NRCT-concept zou recht doen aan het doel van NRCT omdat effectieve communicatie de meeste tijd vergt. Het gebruik van cariësremmende middelen is mogelijk onder de code M30.

Er bestaat discussie over de drempels bij uitvoering van NRCT bij mondzorgverleners, zoals onzekerheid over de meest effectieve communicatie, het verlaten van de comfortzone, gebrek aan ervaring en kennis van de indicatiestelling en uitvoering van het 5-punten NRCT-concept (Gruythuysen, 2019). Een onderzoek naar het volledige 5-punten NRCT-concept is een complexe uitdaging. Maar gerandomiseerde klinische onderzoeken geven slechts een globale indruk van de doelmatigheid van een behandeling en maken niet zichtbaar wat dit betekent voor het individuele kind. Daardoor er is vooral veel behoefte aan casuïstiek over NRCT om de discussie over de praktijk van doelmatige zorg met elkaar aan te gaan (Hordijk, 2011). Hopelijk geven onderwijsinstellingen hierin het voorbeeld.

Conclusie

NRCT is een kindvriendelijke methode van causale cariësmanagement, gebaseerd op de beschouwing van cariës als een gedragsgerelateerdeziekte. De belangrijkste bijdrage aan de behandeling wordt door de ouders thuis gegeven en dat is voor het kind prettig. Ontwikkeling van angst bij het kind wordt voorkomen of beperkt door beperkte of uitgestelde behandeling. Tegelijk wordt cariës op andere vlakken en gebitselementen voorkomen of geremd. Door de leefstijl te veranderen blijft het resultaat duurzaam. Het doel van NRCT is om samen met andere vormen van causale therapie de balans te herstellen in de biofilm en zo bij te dragen aan de kwaliteit van leven bij het kind door het kind zonder pijn en ontsteking te begeleiden naar het moment van exfoliatie van tijdelijke gebitselementen. De taak van mondzorgverleners is krachten in patiënten en hun ouders of verzorgers te ontlokken en hen met empathie te begeleiden naar een goede mondgezondheid.

Literatuur

* Abdellatif HM, Ali AM, Baghdady SI, ElKateb MA. Caries arrest effectiveness of silver diamine fluoride compared to alternative restorative technique: randomized clinical trial. Eur Arch Paediatr Dent 2021; 2 januari; online ahead of print. * Boulanger T. Indicatie narcose bij kinderen te vaak ongegrond. Dental Tribune Netherlands, 2021; 3: 11-13. * Burgersdijk RCW, van Gemert-Schriks MCM. Weten we nu welke strategie wie past? Cariës in het kindergebit. NT 2008 ; 63: 10-13. * Burgersdijk RCW, Gruythuysen RJM, van Loveren C. Richtlijn Jeugd, hoe nu verder? NT 2013; 68: 22-25. * Chisini LA, Collares K, Cademartori MG, et al. Restorations in primary teeth: a systematic review on survival and reasons for failures. Int J Paediatr Dent 2018; 28: 123-139. * Chouchene F, Masmoudi F, Baaziz A, Maatouk F, Ghedira H. Parental stress as a predictor of early childhood caries: a systematic review . Eur Arch Paediatr Dent 2021; 22: 111-119. * Duijster D, van Loveren C. De invloed van het gezin op de mondgezondheid van kinderen. Een kijkje achter de voordeur. Ned Tijdschr Tandheelkd 2017: 124: 180-186. * Eden E, Frencken J, Gao S, Horst JA, Innes N. Managing dental caries against the backdrop of COVID-19: approaches to reduce aerosol generation. Br Dent J 2020; 229: 411-416. * Ek PG, Forsberg H. Hygienslipning i det primära bettet [Hygiene grinding in primary teeth]. Tandläkartidningen 1994; 86: 612–620. * Faustino-Silva DD, Colvara BC, Meyer E, Hugo FN, Celeste RK, Hilgert JB. Motivational interviewing effects on caries prevention in children differ by income: A randomized cluster trial. Community Dent Oral Epidemiol 2019; 47: 477-484. * Frencken JE. Hoe zinvol is restauratieve behandeling van het tijdelijk gebit? Ned Tijdschr Tandheelkd 2017; 124: 187-192. * Frencken JE. De ART-aanpak in de mondzorg. Houten: Accredidact, 2020. * Frencken JE, Liang S, Zhang Q. Survival estimates of atraumatic restorative treatment (ART) versus traditional restorative treatment: a systematic review with meta-analyses. Br Dent J 2021; 21 april: Online ahead of print. * Fröhlich TT, Rocha RO, Botton G. Does previous application of silver diammine fluoride influence the bond strength of glass ionomer cement and adhesive systems to dentin? Systematic review and meta-analysis. Int J Paediatr Dent 2020; 30: 85-95. * Fung MHT, Duangthip D, Wong MCM, Lo ECM, Chu CH. Arresting dentine caries with different concentration and periodicity of silver diamine fluoride. JDR Clin Trans Res 2016; 1: 143-152. * Gomide RT, Frencken JE, Faber J, Kuijpers-Jagtman AM, Leal SC. Cavity treatment in primary molars and malocclusion: quasi-randomised clinical trial. PeerJ 2020; 8: e8439. * Gruythuysen RJ. Niet-Restauratieve Caviteitsbehandeling. Cariësactiviteit beteugelen in plaats van maskeren. Ned Tijdschr Tandheelkd 2010; 117: 173-180. * Gruythuysen RJ, van Strijp AJ, van Palestein Helderman WH, Frankenmolen FW. Niet-restauratieve behandeling van cariës in het melkgebit: doelmatig en kindvriendelijk. Ned Tijdschr Geneeskd 2011; 155: A3489. * Gruythuysen RJ, van Loveren C, Wiggelendam JM, van Boven JA, Burgersdijk RC. Verwaarlozing van de mondverzorging bij kinderen: een kwestie van integrale aanpak. Ned Tijdschr Geneeskd 2015a; 159: A8071. * Gruythuysen RJM, Santamaria RM, van Loveren C. Evaluations of failures of Non-restorative Cavity Treatment with long-term cases. Caries Res 2015b; 49: 14. * Gruythuysen RJM, van Strijp AJP. Preventieve tandheelkunde 9. Niet-Restauratieve Caviteitsbehandeling: voortschrijdend inzicht of controversieel? Ned Tijdschr Tandheelkd 2018; 125: 33-41. * Gruythuysen RJM. Kindvriendelijke mondzorg. Houten: Accredidact, 2018. * Gruythuysen RJM. Non-restorative cavity treatment: should this be the treatment of choice? Reflections of a teacher in paediatric dentistry. Dental Update. 2019; 46: 220-228. * Gruythuysen RJM, van Loveren C, Burgersdijk RCW. NOCTP and NRCT are not complete without tailored motivational communication. Caries Res 2021; 55: 162-163.

Summary

Non-restorative cavity treatment: from guidelines to the practice

Auteursinformatie