Angio-oedeem in het aangezicht na medicatie met een ACE-remmer

K.H. Phoa, P.G.M.A. Zweers, C. de Baat

Gegeven

Een 56-jarige vrouw kreeg plotsklaps een zwelling van de rechterwang en het rechterdeel van haar bovenlip. Zij wendde zich met dit probleem tot haar huisarts die een afspraak voor haar maakte om in een medisch centrum een echoscopie te laten uitvoeren. Omdat zij begon te vermoeden dat de zwelling te maken kon hebben met een gebitsprobleem, besloot zij ook haar huistandarts te consulteren.

Medische anamnese

Ongeveer 2 jaar geleden was bij de patiënt een ovariumcarcinoom gediagnosticeerd. Het carcinoom was chirurgisch verwijderd en vervolgens had zij chemotherapie gekregen. Aanvullend op de chemotherapie kreeg zij nog steeds om de 3 weken parenteraal het monoklonale antilichaam bevacizumab toegediend. Omdat hypertensie een veelvoorkomende bijwerking van bevacizumab is, moet regelmatig de bloeddruk worden gecontroleerd. Recent had de huisarts tijdens zo’n controle hypertensie vastgesteld in combinatie met proteïnurie (proteïnen in de urine). Om deze bijwerking te bestrijden, had de huisarts als antihypertensivum de ACE-remmer enalapril voorgeschreven.

Orale anamnese

De patiënt had al jarenlang een goede mondgezondheid met een complete dentitie die was gerestaureerd met voornamelijk plastische restauraties, maar ook met 2 kronen. Elk halfjaar vond een periodiek mondonderzoek plaats door haar huistandarts, gevolgd door een bezoek aan een mondhygiënist die zo nodig preventieve behandelingen uitvoerde.

Toen de vrouw bij haar tandarts verscheen, was volgens haar de zwelling van zowel de wang als de bovenlip al flink gereduceerd. Desgevraagd gaf ze aan dat ze absoluut geen pijn had en dat de zwelling niet in grootte varieerde voor en na het nuttigen van een maaltijd.

Onderzoek

Toch was de oedemateuze zwelling nog goed waarneembaar, voornamelijk gelokaliseerd in het anterieure deel van de wang en niet in de regio van de glandula parotidea (afb. 1). Daarmee was betrokkenheid van de glandula parotidea minder waarschijnlijk, mede doordat de patiënt rond het nuttigen van een maaltijd geen variatie in de grootte van de zwelling had opgemerkt. Palpatie van de cranio- en orofaciale musculatuur was niet pijnlijk. Palperende stimulatie van de grote speekselklieren leidde in alle gevallen tot waarneembare speekselvloed. De temporomandibulaire gewrichten hadden geen functiebeperking en de mondopening was normaal.

Intraoraal waren afgezien van een al langer bekende exostose buccaal van gebitselement 13 geen (slijmvlies)afwijkingen zichtbaar. Geen van de gebitselementen was percussiepijnlijk. Relevante parodontale pockets werden niet gevonden. De farynx, de tonsillen en de uitvoergangen van de grote speekselklieren hadden een normaal aspect.

Op verdenking van een klinisch niet waarneembare ontsteking besloot de tandarts een radiologisch onderzoek uit te voeren. Hiervoor maakte hij in eerste instantie gebruik van de bitewing-opnamen die bij het laatste periodieke mondonderzoek waren gemaakt (afb. 2). Daarop waren technisch goed aansluitende plastische restauraties in diverse gebitselementen, technisch correcte kronen op de gebitselementen 27 en 37 en op enkele plaatsen gering verlies van parodontaal bot zichtbaar. Omdat de zwelling zich voornamelijk bevond in de regio van de rechtermaxilla maakte de tandarts een radiologische solo-opname van het eerste kwadrant. Ook hierop was geen afwijking zichtbaar die in verband kan worden gebracht met de extraorale zwelling (afb. 3). Vervolgens had de tandarts behoefte aan een radiologisch overzichtsbeeld en daarom besloot hij een panoramische röntgenopname te maken. Ook hierop was geen relevante afwijking zichtbaar (afb. 4).

Diagnostiek

Aan de hand van de orale anamnese en het uitgevoerde onderzoek stelde de tandarts vast dat er geen orofaciale aanleiding bestond voor de zwelling van de rechterwang en het rechterdeel van de bovenlip. Op grond van het klinische beeld en het plotselinge optreden van de zwelling gingen daarom vervolgens zijn diagnostische gedachten uit naar angio-oedeem. In overleg met de patiënt besloot hij contact op te nemen met haar huisarts en met de oncoloog door wie zij werd behandeld en begeleid sinds het ovariumcarcinoom was ontdekt. Na overleg kwamen de tandarts, de huisarts en de oncoloog tot de conclusie dat hier waarschijnlijk sprake was van angio-oedeem veroorzaakt door de ACE-remmer enalapril. Dit type angio-oedeem wordt aangeduid als acquired angioedema related to ACE-inhibitor (ACEI-AAE) (De Baat et al, 2021).

Behandeling en resultaat

De medicatie met enalapril werd onmiddellijk gestaakt en enalapril werd vervangen door losartan, een angiotensinereceptorblokker (ARB). De zwelling verdween binnen 2 dagen.

Beschouwing

Het type angio-oedeem (ACEI-AAE) dat zich bij deze patiënt voordeed, is veroorzaakt door de ACE-remmer enalapril (zie elders in deze editie het artikel van De Baat et al, 2021 voor meer informatie over angio-oedeem, onder andere veroorzaakt door ACE-remmers). Dit medicament was haar voorgeschreven omdat het gebruik van het monoklonale antilichaam bevacizumab hypertensie en proteïnurie had veroorzaakt. Hypertensie is een bekende bijwerking van bevacizumab. Het mechanisme hiervan is onbekend. Bij medicatie met bevacizumab wordt aanbevolen 1 keer per 2 tot 3 weken de bloeddruk te controleren en zo nodig een antihypertensivum voor te schrijven, bijvoorbeeld een ACE-remmer, een angiotensinereceptorblokker (ARB), een bètablokker, een diureticum of een renineremmer. Als de hypertensie gepaard gaat met proteïnurie, zoals het geval was bij deze patiënt, gaat de voorkeur uit naar een ACE-remmer (Li en Kroetz, 2018).

Discussie

De hier beschreven casus is illustrerend voor de veelvoorkomende cascade van een gezondheidsprobleem (ovariumcarcinoom) dat wordt bestreden met medicatie (bevacizumab), die vervolgens een bijwerking heeft (hypertensie) die wordt bestreden met nieuwe medicatie (enalapril), die weer een andere bijwerking heeft (angio-oedeem) (Rochon en Gurwitz, 2017).

De tandarts besloot na zijn anamnese en zijn klinisch onderzoek aanvullend een radiologisch onderzoek uit te voeren, op zoek naar een mogelijke ontsteking. Pas toen hij door het radiologisch onderzoek meer zekerheid had over de afwezigheid van een orofaciale oorzaak voor de zwelling gingen zijn gedachten verder in de richting van een andere dan een orofaciale oorzaak. In relatie tot het ALARA-principe zijn er echter kanttekeningen te plaatsen bij het vervaardigen van een panoramische röntgenopname in deze casus.

Hoewel het al enkele decennia geleden is dat ontdekt is dat ACE-remmers angio-oedeem als bijwerking kunnen hebben, is dit niet altijd bekend bij artsen en tandartsen. Laat staan dat patiënten hiervan op de hoogte zijn. In de bijsluiter van ACE-remmers staat deze bijwerking keurig vermeld, maar niet iedereen leest een bijsluiter uitputtend. Wat ook niet meehelpt bij het attent zijn op deze bijwerking is dat het angio-oedeem zich soms pas na weken of na meer dan een jaar voordoet en dat ACEI-AAE slechts bij gemiddeld 1 op de ongeveer 500 gebruikers van een ACE-remmer voorkomt (De Baat et al, 2021). In deze casus dacht de tandarts op grond van het klinische beeld en het plotselinge optreden van de zwelling wel aan angio-oedeem, maar de potentiële oorzaak van het angio-oedeem kwam pas aan de oppervlakte in het overleg tussen de tandarts, de huisarts en de oncoloog. Daarom is het goed als deze bijwerking van tijd tot tijd in de wetenschappelijke tijdschriften onder de aandacht wordt gebracht, bijvoorbeeld door een casus te publiceren.

Zoals gezegd moet bij ACEI-AAE het stoppen van de medicatie met de ACE-remmer de primaire maatregel zijn. Als daarna toch behoefte aan een antihypertensivum blijft bestaan, is elke andere ACE-remmer een te groot risico op het wederom ontstaan van angio-oedeem. Er moet dan, rekening houdend met de totale medische conditie van het individu, een keuze worden gemaakt uit bètablokkers, angiotensinereceptorblokkers (ARBs), calciumantagonisten, diuretica en renineremmers (Hirschy et al, 2018; Nederlands Huisartsen Genootschap, 2019). In deze casus is gekozen voor de ARB losartan. Dat was een goede keuze, mede omdat het risico op angio-oedeem een factor 10 kleiner is dan die van een ACE-remmer (Hirschy et al, 2018; De Baat et al, 2021).

Dat ACEI-AAE levensgevaarlijk kan zijn, is beschreven in diverse rapportages van enkele decennia geleden (Thompson en Frable, 1993). Tegenwoordig kunnen levensbedreigende of dodelijke situaties door de betere attentie van (tand)artsen op ACEI-AAE meestal worden voorkomen, maar soms treden ze toch nog op (intermezzo 1) (Tharayil et al, 2014; Jackeviciute et al, 2018).

Literatuur

* Baat C de, Zweers PGMA, Rozema FR, Bolling MC, Vissink A. Serie: Medicamenten en mondzorg. Medicamenten die angio-oedeem en/of urticaria kunnen induceren. Ned Tijdschr Tandheelkd 2021; 128: 000-000. * Hirschi R, Shah T, Davis T, Rech MA. Treatment of life-threatening ACE-inhibitor-induced angioedema. Adv Emerg Nurs J 2018; 40: 267-277. * Jackeviciute J, Pilvinis V, Pilviniene R. Fatal outcome of late-onset angiotensine-converting enzyme inhibitor induced angioedema. A case report. Medicine (Baltimore) 2018; 97: e11695. * Li M, Kroetz DL. Bevacizumab-induced hypertension: Clinical presentation and molecular understanding. Pharmacol Ther 2018; 182: 152-160. * Nederlands Huisartsen Genootschap. NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap, 2019. * Rochon PA, Gurwitz JH. The prescribing cascade revisited. The Lancet 2017; 389: 1778-1780. * Tharayil AM, Chanda AH, Shiekh HA, Elkhatib MS, Nayeemuddin M, Alshamandy AAA. Life threatening angioedema in a patient on ACE inhibitor (ACEI) confined to the upper airway. Qatar Med J 2014; 2014: 15. * Thompson T, Frable MA. Drug-induced, life-threatening angioedema revisited. Laryngoscope 1993; 103: 10-12.

Summary

Facial angioedema following pharmacotherapy with an ACE inhibitor

Auteursinformatie