Oogverlies als gevolg van een dentogene infectie

R. Noorlag, G. Mensink, J.E. Bergsma, R. Kalmann, P.J.J. Gooris

Casuïstiek

Gegeven

Een 50-jarige vrouw met blanco medische voorgeschiedenis werd via haar huisarts verwezen naar de polikliniek mka-chirurgie vanwege een forse zwelling rond het linkeroog. Een week voorafgaand was door haar tandarts een diep carieus gebitselement (26) verwijderd. Vanwege een aansluitend ontstane zwelling rondom het linkeroog was na 2 dagen door de tandarts gestart met antibiotica (amoxicilline 3 maal daags 500 mg). Desondanks breidde de infectie zich verder uit, waarna de patiënt haar huisarts consulteerde.

Anamnese en diagnostiek

De patiënt vertelde de mka-chirurg dat de zwelling was ontstaan na verwijdering van het gebitselement 26. Voorafgaand aan het tandartsbezoek waren er eigenlijk nauwelijks klachten aanwezig. De zwelling had zich daarna verder van de wang naar het oog uitgebreid. De zwelling betrof niet alleen het onderste ooglid maar het gehele gebied rondom het oog. Ze bleek angstig voor een tandheelkundige behandeling en had zich om die reden niet direct met de zwelling bij haar tandarts gemeld, maar eerst afgewacht.

In de spreekkamer werd een zieke vrouw gezien met een erythemateuze zwelling van de linker gelaatshelft en een strak gespannen zwelling van het bovenooglid links met spontane pusafvloed ter plaatse van de mediale canthus (binnenste ooghoek) (afb. 1). De patiënt was niet in staat het oog zelfstandig te openen en bij manuele opening van de oogleden bleek er inmiddels geen visus meer van het linkeroog. Daarnaast waren de oogvolgbewegingen van het linkeroog volledig verstoord. Intraoraal was sprake van een genezende alveole van gebitselement 26 zonder pusafvloed. De buccale omslagplooi in het tweede kwadrant was niet verstreken en de blaas-snuitproef was negatief (mogelijk vals-negatief).

Op een panoramische röntgenopname werd een sluiering van de sinus maxillaris links gezien (afb. 2). Aanvullend computertomografisch (CT) onderzoek van het hoofd-halsgebied toonde een partiële sluiering van de sinus maxillaris links. Dit beeld paste bij een ontstekingsproces craniaal van de alveole van het verwijderde gebitselement 26. Deze ontsteking zette zich, via het infundibulum nasale naar craniaal voort in de sinus ethmoïdalis links en, na perforatie van de uiterst dunne lamina papyracea, in de orbita. In de orbita was een puspocket zichtbaar onder de musculus rectus inferior (onderste rechte oogspier) met gasvorming. Tevens was er een puspocket aanwezig in het bovenste ooglid, die in verbinding stond met de supra- en retrobulbaire ruimte (ruimte boven/achter de oogbol). Er waren geen aanwijzingen voor intracraniële uitbreiding (afb. 3).

Behandeling

Dezelfde dag vond met spoed onder algehele anesthesie incisie en drainage van de puspockets plaats met het achterlaten van drains ter plaatse van alveole 26 (voor drainage van de sinus maxillaris) en ter plaatse van het onder- en bovenooglid en orbita. Uit de puskweek kwamen Streptococcus aginosus en Bacteroides, beide gevoelig voor Augmentin^® (amoxicilline + clavulaanzuur). Vanwege onvoldoende klinische verbetering van het linkeroog werd de patiënt overgeplaatst naar de afdeling Oogheelkunde van een universitair medisch centrum. Daar bleek helaas dat er sprake was van een bulbusruptuur (scheur van de oogbol), waardoor de visus van het linkeroog als verloren moest worden beschouwd. Hierop besloot de oogarts tot evisceratie van het linkeroog (verwijdering van de inhoud van het oog), waarbij de sclera (harde oogrok) en de oogspieren gespaard bleven. Na uitgebreide intraveneuze antibiotische behandeling (2 weken) knapte de patiënt klinisch goed op. In een later stadium werd een acryl oogimplantaat in de vrijgekomen holte geplaatst (afb. 4).

Beschouwing

Bij extractie van het desolate gebitselement 26 met nauwe relatie van de radices met de sinus maxillaris is hoogstwaarschijnlijk een (kleine) antrumperforatie ontstaan of bestond er al een apicaal infectie met uitbreiding naar de sinus. Hierop heeft zich een infectie ontwikkeld die zich via de sinus maxillaris langs het infundibulum nasale heeft uitgebreid naar de ethmoïdcellen en van daaruit, na perforatie van de lamina papyracea, naar de orbita en oogleden. Dit verklaart hoe het komt dat de patiënt zich na 2 dagen meldde met een zwelling periorbitaal (rondom het oog) en niet met evidente klachten rondom de alveole zoals een verstreken vestibulum of pusafvloed uit de alveole. Er had zich dus inmiddels een zelfstandig infectieus proces ontwikkeld in de aangrenzende sinus maxillaris, terwijl de oorspronkelijke pathologie na extractie reeds herstellende was. Abcedering van deze infectie dat onvoldoende reageerde op antibiotische behandeling in de volgende dagen, leidde tot een retrobulbair abces. Er was een complicerend beloop met als gevolg visusverlies (door compressie van de nervus opticus en de bloedvoorziening), en een bulbusruptuur waarschijnlijk ten gevolge druk op de bulbus.

Discussie

Orbita-infecties (cellulitis en abces) zijn infecties van orbitaweefsel met verschillende oorzaken: trauma, als complicatie na een oogoperatie, traanbuisontstekingen, ooglidinfecties en dentale infecties. In 1970 ontwikkelde Chandler een classificatiemethode voor orbita-infecties die vaak wordt gehanteerd (tab. 1). Belangrijk onderscheid hierin is een preseptale infectie (stadium I) die veelal nog antibiotisch behandeld kan worden, ten opzicht van retroseptale infectie (overige stadia) waarbij vaker een chirurgisch ingrijpen noodzakelijk is (Chandler et al, 1970).

Een dentogene oorzaak van een orbita-infectie is zeer zeldzaam. Mocht echter deze complicerende route optreden dan is er meestal sprake van abcesvorming retroseptaal (stadium III of IV) die een chirurgisch ingrijpen noodzakelijk maakt.

Etiologie

De immuunstatus van een patiënt lijkt een voorspellende rol te hebben voor de verwekker van een dentogene orbita-infectie. Bij patiënten met een normaal functionerend immuunsysteem (immuuncompetent) is er meestal sprake van een bacteriële verwekker (Leferman et al, 2020). De meest voorkomende verwekkers zijn anaerobe bacteriën (mondflora), S. aureus (in een deel van de gevallen multiresistente Staphylococcus aureus, MRSA), S. epidermidis, hemolytische streptokokken, Pseudomonas aeruginosa en S. milleri. In een groot deel van de infecties is een combinatie van bacteriën verantwoordelijk voor de infectie (Procacci et al, 2017; Leferman et al, 2020). Bij immuungecompromitteerde patiënten, zoals patiënten met ontregelde diabetes mellitus, chemotherapeutische behandeling of gebruik van immunosuppressiva, zijn naast bacteriën ook schimmels de veroorzaker van de orbita-infectie. Ketoacidose bij een ontregelde diabetespatiënt leidt tot een structurele verandering van neutrofielen en zowel immunosuppressiva als chemotherapie verminderen de kwaliteit en hoeveelheid functionerende neutrofielen en macrofagen. Dit zorgt voor vermindering van de immuunrespons bij deze patiënten voor het bestrijden van schimmelinfecties. Veel voorkomende verwekkers bij immuungecompromitteerde patiënten zijn Aspergillis en Mucorales (Leferman et al, 2020).

De route waarlangs een dentogene infectie zich verspreidt wordt in belangrijke mate bepaald door de relatie tussen de radix en omgevende spieraanhechtingen en fasciebladen, luchthoudende ruimtes en de zwaartekracht. Zo zorgt zwaartekracht ervoor dat uitbreiding naar de orbita relatief zeldzaam is in tegenstelling tot uitbreiding naar de hals vanuit bijvoorbeeld een dentogene infectie in de mandibula. Bij dentogene orbita-infecties worden 4 wegen onderkend waarlangs een infectie zich richting de orbita kan verspreiden (afb. 5) (Procacci et al, 2017). De meest voorkomende weg is die vanuit de apices van premolaren of molaren naar de sinus maxillaris. Via het infundibulum nasi verspreidt de infectie zich dan gemakkelijk naar de luchthoudende aangrenzende ethmoïdcellen (sinus ethmoïdalis). Aldaar kan de infectie zich zonder veel weerstand via perforatie van de papierdunne lamina papyracea uitbreiden naar de orbita. Ook kan de infectie, na te zijn uitgebreid naar de aangrenzende sinus maxillaris, zich vanuit de sinus craniaalwaarts bewegen naar de orbitabodem. De infectie kan zich zowel door boterosie van de orbitabodem, alsook via de canalis infraorbitalis naar de orbita uitbreiden (Geusens et al, 2020). De tweede route gaat langs de fossa canina tussen het bot (buccale corticale plaat) en het botvlies (periost) richting het periorbitale weefsel. Bij de derde route verspreidt de infectie zich vanuit de molaarstreek via de fossa pterygopalatina en de daarmee communicerende fossa infratemporale naar de orbita via de craniaalwaarts gelegen fissura orbitalis inferior. De laatste route loopt via de faciale plexusvenen. Doordat de venen in het aangezicht, de ogen en neusbijholten met elkaar in verbinding staan zonder de aanwezigheid van kleppen, kan een dentogene infectie of een septische trombo-embolus gemakkelijk naar de orbita uitbreiden (Procacci et al, 2017; DeCroos et al, 2011). Deze uitbreidingsroute kan ook resulteren in een sinus cavernosus trombose.

Symptomen

Proptosis (voorwaartse stand van het oog) en periorbitaal oedeem zijn de meest voorkomende symptomen van een dentogene orbita-infectie (Procacci et al, 2017; Geusens et al, 2020). Wanneer de infectie zich uitbreidt naar postseptaal kan dit als gevolg van druk op de vasa nervorum orbita verhoogde oogboldruk tot gevolg hebben, wat zich uit in verminderde oogvolgbewegingen, visusverlies of retrobulbaire pijn, (Geusens et al, 2020). Een verstoorde pupilreactie is een stuk zeldzamer; deze treedt waarschijnlijk op ten gevolge van druk op het ganglion ciliare (efferente baan). Daarom dient ook de indirecte pupilreactie getest te worden. Indien deze verstoord is dan duidt dit op compressie of infectie van de nervus opticus (afferente baan). Voor het stellen van de diagnose is aanvullende beeldvorming door middel van een CT-scan met contrast geïndiceerd waarmee de infectie of het abces met randaankleuring in beeld wordt gebracht. Naast periapicale radiolucenties bij de apex van een dentogeen focus is hierop vaak ipsilaterale sluiering van de sinus maxillaris te zien. Daarnaast is op de CT-scan in het geval van een subperiostaal abces (stadium III) of orbita abces (stadium IV) de exacte puslocatie te zien (Procacci et al, 2017).

Behandelingsopties

Naast extractie van het verantwoordelijke gebitselement, is directe antibiotische behandeling met breedspectrum­antibiotica de hoeksteen van de behandeling van dentogene orbita-infecties. De antibiotische behandeling bestaat uit een combinatie van antibiotica (Augmentin^®, cefuroxim en/of metronidazol) voor adequate dekking, die na kweek van de verantwoordelijke bacterie zo nodig specifiek kan worden bijgesteld (Procacci et al 2017; Leferman et al, 2020). Daarnaast kunnen ook corticosteroïden (prednison of dexamethason) worden gegeven in het geval van orbita cellulitis. De ontstekingsremmende werking zou een snel effect hebben op zowel pijn, koorts, periorbitale zwelling en vermindering van proptosis, al is het effect op de visus op langere termijn niet aangetoond. Dit maakt dat zowel de dosis als timing van corticosteroïdbehandeling onderwerp van discussie is (Pushker et al, 2013). Bij immuungecompromitteerde patiënten dient daarnaast ook lokale en systemische antischimmelbehandeling gestart te worden en een eventueel ontregelde suikerspiegel behandeld te worden (Leferman et al, 2020).

In het geval van een subperiostaal abces (stadium III) of orbita-abces (stadium IV) is chirurgisch ingrijpen noodzakelijk. Daarnaast moet men bij een dentogene orbita-infectie zonder evident abces beducht zijn op een fulminanter verloop dan bij een gemiddelde orbita-infectie. In gevallen met orbita cellulitis (stadium II) is naast antibiotische behandeling hierdoor in enkele gevallen ook chirurgische ontlasting door middel van incisie en drainage geïndiceerd (DeCroos et al, 2011). De benadering van een intraorbitaal abces is afhankelijk van de locatie van het abces op de CT-scan, maar zal in de meeste gevallen een open benadering zijn door de conjunctiva (met mediane of laterale canthotomie), door het bovenste ooglid of de orbitabodem.

Er is een duidelijke voorkeur voor behandeling in multidisciplinair teamverband met een mka-chirurg en een oogarts. Daarnaast moet vaak de sinus maxillaris gedraineerd worden. Dat kan via de alveole van het oorzakelijke gebitselement of via een Caldwell Luc-benadering. Bij een mediaal gelegen orbita-abces wordt soms een endo­scopische benadering toegepast met verwijdering van het anterieure gedeelte van de sinus ethmoïdalis en lamina papyracea door een kno-arts (Procacci et al, 2017; Geusens et al, 2020). In een zeldzaam geval van een snel progressieve forse druk op de oogbol met pijn, proptosis en visusverlies is een acute canthotomie geïndiceerd. Hierbij wordt ter hoogte van de canthus lateralis (buitenste ooghoek) scherp langs het temporale deel van de orbita naar dorsaal geprepareerd zodat het dorsaal drukverhogend moment per acuut kan worden ontlast of opgeheven.

Uitkomsten

Een dentogene infectie van de orbita kan te laat behandeld tot visusverlies leiden. Analyse van 24 patiënten liet zien dat de helft matige tot goede visus behield, maar de andere helft slechts lichtperceptie behield of in zijn geheel geen visus. Noodzaak van (meervoudig) chirurgisch ingrijpen door middel van incisie en drainage is geassocieerd met een hoger risico op blijvend visusverlies. Daarnaast lijkt een ernstigere visusstoornis bij presentatie, zoals beperkte lichtperceptie (afferent) of zelfs geen lichtperceptie, geassocieerd met een hoger risico op blijvend visusverlies (Youssef et al, 2008). Indien chirurgisch ingrijpen noodzakelijk is, lijkt behandeling binnen 24 uur een hogere kans op volledig visusherstel te geven dan behandeling na 2 tot 7 dagen (Procacci, 2017). Het verlies van het oog, zoals in deze casus, is zeer zeldzaam.

Literatuur

* Chandler JR, Langenbrunner DJ, Stevens ER. The pathogenesis of orbital complications in acute sinusitis. Laryngoscope 1970; 80: 1414-1428. * DeCroos FC, Liao JC, Ramey NA, Li I. Management of odontogenic orbital cellulitis. J Med Life 2011; 4: 314-317. * Geusens J, Dubron K, Meeus J, Spaey Y, Politis C. Subperiosteal orbital abscess from odontogenic origin: A case report. Int J Surg Case Rep 2020; 73: 263-267. * Leferman CE, Ciubotaru AD, Ghiciuc CM, Stoica BA, Gradinaru I. A systematic review of orbital apex syndrome of odontogenic origin: Proposed algorithm for treatment. Eur J Ophthalmol 2021; 31: 34-41. * Procacci P, Zangani A, Rossetto A, Rizzini A, Zanette G, Albanese M. Odontogenic orbital abscess: a case report and review of literature. Oral Maxillofac Surg 2017; 21: 271-279. * Pushker N, Tejwani LK, Bajaj MS, Khurana S, Velpandian T, Chandra M. Role of oral corticosteroids in orbital cellulitis. Am J Ophthalmol 2013; 156: 178-183.e1. * Youssef OH, Stefanyszyn MA, Bilyk JR. Odontogenic orbital cellulitis. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 2008; 24: 29-35.

Summary

Loss of an eye as a result of an odontogenic infection

Auteursinformatie

Verantwoording