Tevredenheid van mka-chirurgen over gebruik procedurele sedatie in de kliniek

M.M. van Bergen, J.T. Deferm, W.A. Borstlap, G.J. Scheffer, M. Vaneker

Inleiding

Procedurele sedatie en/of analgesie (PSA) is het toedienen van sedativa en/of analgetica aan patiënten om een onaangename medische procedure beter te kunnen verdragen en optimale werkcondities voor de behandelaar te creëren. PSA is vooral geschikt voor diagnostische of therapeutische procedures die ondanks het beperkte invasieve karakter vaak belastend zijn voor de patiënt. Bij orofaciale behandelingen is PSA geïndiceerd in geval van extreme angst, een sterke kokhalsreflex of stikfobie.

Er is wereldwijd verschil van inzicht over de invulling van PSA binnen de mka-chirurgie. Welke middelen er worden gebruikt, wie deze toedienen en hoe die worden toegepast is afhankelijk van de aard van de behandeling, de conditie van de patiënt, de onderliggende aandoeningen, de gewenste sedatiediepte en de ervaring van het PSA-team (tab. 1) (CBO, 2012; Ge-Bu, 2014; NVA, 2015; ASA, 2018).

In het Radboudumc verzorgen physician assistants (PA’s) van de afdeling Anesthesiologie de perioperatieve organisatie en uitvoering van PSA (NAPA, 2015). Een anesthesioloog biedt hierbij supervisie afhankelijk van de complexiteit van de behandeling of comorbiditeit van de patiënt.

Het gebruik van PSA heeft consequenties voor de poliklinische werkwijze van mka-chirurgen. Middelen en materialen moeten voldoen aan eisen die de richtlijn ‘PSA buiten de operatiekamer’ met zich meebrengt (CBO, 2012). Voor zowel de behandeling als de toepassing van PSA dient een apart informed consent verkregen te zijn. Vanuit technisch oogpunt is het belangrijk om extra aandacht te hebben voor uitzuigen bij lokaal spoelen of bloedingen. En ten slotte is een adequate lokale anesthesie een onmisbare voorwaarde voor een kwalitatief goed verloop van de behandeling.

Eerder is aangetoond dat PSA leidt tot een hoge mate van patiënttevredenheid bij poliklinische orofaciale behandelingen (Deferm et al, 2018). In dit vervolgonderzoek wordt de tevredenheid van mka-chirurgen bij orofaciale behandelingen onder PSA geëvalueerd. Onderzocht zijn de chirurgische condities, de behandelrelatie alsook efficiëntie ten aanzien van behandeling en tijd.

Materiaal en methode

Het onderzoek werd van maart 2016 tot en met november 2018 uitgevoerd op de poliklinische afdeling mka-chirurgie waar routinematig gebruikgemaakt wordt van PSA. De patiënten werden vooraf geselecteerd door de mka-chirurg. De preprocedurele screening werd uitgevoerd door de PA op de polikliniek anesthesiologie, waar ook het informed consent verkregen werd voor PSA.

Volwassen patiënten met extreme angst voor orofaciale behandelingen zijn geïndiceerd voor PSA. In geval van een Body Mass Index (BMI) ≥ 35 kg/m², een classificatie volgens American Society of Anesthesiologists (ASA) ≥ III op basis van een cardiale of pulmonale aandoening, een verwachte moeilijke maskerventilatie, niet nuchter zijn of last hebben van ernstige refluxklachten en/of een niet coöperatieve patiënt is PSA gecontra-indiceerd (ASA, 2014; Hinkelbein et al, 2017).

De PSA-behandeling werd verricht in een reguliere behandelkamer op de polikliniek van mka-chirurgie. Zodra het gewenste sedatieniveau werd bereikt diende de mka-chirurg de lokale anesthesie toe. Tijdens de behandeling reguleerde de PA de sedatiediepte afgestemd op de behoefte van de patiënt. Na de behandeling werden de patiënten minimaal 1 uur bewaakt in een nazorgruimte. Bij ontslag voldeden zij aan criteria volgens de Aldretescore (> 9) met een acceptabele pijnscore numeric rating scale (NRS < 4) (Eberl, 2017).

De chirurgentevredenheid werd geëvalueerd door middel van vragenlijsten. Deze werden op 2 tijdstippen ingevuld door de mka-chirurgen: direct aansluitend aan elke behandeling en na meerdere behandelingen aan het einde van de onderzoeksperiode. Met deze vragenlijsten werd de tevredenheid van mka-chirurgen per uitgevoerde behandeling geëvalueerd volgens de domeinen:

1.

chirurgische condities;

2.

behandelrelatie;

3.

effectiviteit ten aanzien van de behandeling;

4.

effectiviteit ten aanzien van tijd.

Bijkomend werd de tevredenheid als totaalscore van hun ervaringen met PSA behandelde patiënten geëvalueerd.

Analyse van de verzamelde data vond plaats met behulp van Microsoft Excel.

Resultaten

In totaal participeerden 11 mka-chirurgen in dit onderzoek: 2 mka-chirurgen en 9 mka-chirurgen in opleiding. De leeftijd van de mka-chirurgen varieerde van 29 tot 65 jaar. Er werden 115 orofaciale behandelingen uitgevoerd onder PSA. De meest voorkomende orofaciale behandelingen zijn in tabel 2 weergegeven. De gemiddelde duur van een behandeling was 1 uur. Onderzoek naar de associatie tussen de mate van chirurgentevredenheid en diverse variabelen van de ondervraagden, zoals geslacht, leeftijd en opleidingsniveau, toonde geen verschil.

Afbeelding 1 laat de resultaten van de mka-chirurgen op de onderzochte domeinvragen zien. Van alle respondenten antwoordde 83% bevestigend op de vraag of de toepassing van PSA een verbetering van de chirurgische condities geeft. Patiënten waren coöperatief, ze bewogen minder en produceerden minder speeksel. Bij 82% van de ondervraagden gold dat zij bij een vervolgtraject een betere behandelrelatie verwachtten met hun patiënten. Ruim 84% gaf aan dat er meerdere behandelingen mogelijk zijn in 1 sessie als er naast lokale anesthesie ook PSA wordt gebruikt. Met de stelling dat met gebruik van PSA tijdwinst te behalen is, was 71% het eens.

Afbeelding 2 heeft betrekking op de algemene tevredenheidsvragen, na meerdere behandelingen aan het einde van de onderzoeksperiode. Van de mka-chirurgen is 73% zeer tevreden met PSA, 18% is tevreden en 9% is neutraal. Geen van de respondenten heeft aangegeven ‘niet tevreden’ of ‘helemaal niet tevreden’ te zijn. De mka-chirurgen geven aan dat de selectie van de patiënten en de ervaring in de omgang met gesedeerde patiënten bepalende factoren zijn voor een efficiënt verloop. Allen raden PSA aan bij collega’s.

Discussie

PSA geeft een hoge mate van tevredenheid bij mka-chirurgen bij de behandeling van extreem angstige patiënten. De samenwerking met de afdeling anesthesiologie zorgt ervoor dat de behandelingen poliklinisch op een veilige, doelmatige en efficiënte manier kunnen worden uitgevoerd. Eerder werd aangetoond dat deze samenwerking leidt tot een hoge mate van patiënttevredenheid (Deferm, 2018).

PSA binnen de mka-chirurgie wordt wereldwijd door verschillende disciplines verzorgd. In de Verenigde Staten wordt PSA bijvoorbeeld toegediend door een mka-chirurg na een specifieke anesthesietraining gevolgd te hebben (Rodgers, 2011; Christensen, 2019). Het uitvoeren van PSA is daar een integraal onderdeel van de opleiding tot mka-chirurg, naast een anesthesietraining.

Volgens de huidige Nederlandse richtlijnen mag degene die de behandeling uitvoert niet gelijktijdig verantwoordelijk zijn voor de PSA. Hier mag een arts, een PA of een Sedatie Praktijk Specialist (SPS) de PSA-procedure uitvoeren mits deze over de vereiste PSA-competenties beschikt (NVA, 2015).

In het Radboudumc richt de mka-chirurg zich volledig op de technische aspecten van de kaakchirurgische behandeling, terwijl de PA zich toelegt op de monitoring van de vitale parameters en het bewustzijnsniveau afstemt op de angsten van de patiënt. Met dit onderzoek werd geïllustreerd dat mka-chirurgen deze samenwerking in hoge mate waarderen. Belangrijk is zich te realiseren dat lichte, matige en diepe sedatieniveaus geen afzonderlijke klinische entiteiten zijn. Veelal is er sprake van een PSA-continuüm waarbij de patiënt gemakkelijk, onbedoeld, een dieper sedatieniveau kan bereiken (Broers, 2015). Daarnaast is bij sommige patiënten de uitwerking van PSA onvoorspelbaar. Zij reageren met paradoxale effecten op de toegediende medicatie waardoor zij juist onrustig en emotioneel reageren. Dit vereist flexibiliteit van degene die verantwoordelijk is voor de PSA en die hierop kan anticiperen met aanpassingen in medicatiekeuze en/of -doseringen.

Respondenten gaven aan dat er, dankzij PSA, uitgebreidere behandelingen konden plaatsvinden zoals dubbelzijdige extractie van de derde molaar, een totaalextractie en het plaatsen van intraorale implantaten, wat ook de doelmatigheid in de zorg bevordert.

Factoren die de tevredenheid van de mka-chirurgen beïnvloeden waren onder andere dat het actief open houden van de mond door de patiënt lastiger kan zijn. Echter, met gebruik van een bijtblok is dit goed op te lossen.

Beperkende factoren van dit onderzoek zijn het gebruik van niet gevalideerde vragenlijsten. Er zijn diverse vragenlijsten die de patiënttevredenheid over het tandartsbezoek meten (Van der Meulen, 2011), maar er is geen gevalideerde vragenlijst om chirurgentevredenheid bij PSA te meten. De gebruikte vragenlijst is gebaseerd op de domeinen die inzicht geven in de elementen die behandelaars van angstige patiënten als belangrijk ervaren (Aartman, 2001). Daarnaast hebben zij betrekking op verbetering van de zorgkwaliteit en op de effectiviteit daarvan.

Vervolgonderzoek kan zich richten op uitbreiding van het indicatiegebied voor PSA binnen de mka-chirurgie. Repositie en fixatie van kaak-en aangezichtsfracturen, dento-alveolaire traumata, verwijdering en lokale reconstructies van tumoren in het aangezicht en oculoplastische chirurgie zoals blepharoplastie of canthopexie zijn mogelijke kaakchirurgische behandelingen waarbij PSA van meerwaarde kan zijn.

Met de uitslag van dit kwalitatief onderzoek spreken mka-chirurgen in sterke mate hun tevredenheid uit over PSA bij poliklinische therapeutische behandelingen van angstige patiënten. Zij bevelen deze anesthesietechniek aan bij hun collega’s.

Conclusie

PSA op de polikliniek mka-chirurgie verloopt naar tevredenheid van chirurgen. De chirurgische condities bij de angstige patiënt zijn hierdoor geoptimaliseerd, waardoor de behandeling soepel verloopt. Dit komt ten goede aan de behandelrelatie en aan de efficiëntie ten aanzien van tijdsduur per behandeling.

Literatuur

* Aartman IHA, Jongh A de, Makkes PC. Extreem angstige patiënten: heeft behandeling het gewenste effect? Ned TijdschrTandheelkd 2001; 108: 462-465. * American Society of Anesthesiologists. ASA Physical Status Classification System. ASA House of Delegates/Executive Committee, 2014. * American Society of Anesthesiologists ASA. Practice guidelines for moderate procedure sedation and analgesia: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Moderate Procedural Sedation and Analgesia, the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons, American College of Radiology, American Dental Association, American Society of Dentist Anesthesiologists, and Society of Interventional Radiology. Anesthesiology 2018; 128: 437-479. * Broers DLM, Plat J, de Jongh A, et al. Toediening van intraveneuze PSA met midazolam door tandarts is onveilig. Ned Tijdschr Tandheelkd 2015; 122: 139-140. * Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn sedatie en/of analgesie (PSA) op locaties buiten de operatiekamer bij volwassenen, 2012. * Christensen  L,  Svoboda L, Barclay  J, Springer  B, Voegele  B, Lyu  D. Outcomes with moderate and deep sedation in an oral and maxillofacial surgery training program. J Oral Maxillofac Surg 2019; 77: 2447-2451. * Deferm JT, Burger M, Prudon T, van Bergen M, Vaneker M, Borstlap WA. Patient satisfaction with procedural sedation in oral and -maxillofacial surgery. Ned Tijdschr Tandheelkd 2018; 125: 281-286. * Eberl S. Sedation outside the operation room. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, 2017. Academisch proefschrift. * Geneesmiddelen bulletin medische hulpmiddelen. Sedatie bij kortdurende ingrepen. Ge-Bu 2014; 48: 60-65.

Summary

Oral and maxillofacial surgeons' satisfaction of the use of procedural sedation and/or analgesia (PSA) in the clinic

Auteursinformatie