Handeczeem en hygiënemaatregelen

D. Romijn-Bucarciuc, G.C. Maessen, M.B. Visch

Inleiding

Handeczeem is een lastig en veel voorkomend probleem onder mondzorgverleners (15-40%) (Wallenhammar et al, 2000; Meinardi en Bruynzeel, 2002; Leggat et al, 2007). Door de recente COVID-19-pandemie krijgt handhygiëne extra aandacht en is het dragen van handschoenen en het desinfecteren van handen, zowel in de gezondheidszorg als ook in de thuissituatie, enorm toegenomen. De handen vormen niet alleen één van de belangrijkste instrumenten in de dagelijkse werkzaamheden, maar zijn ook een belangrijke vector voor overdracht voor micro-organismen. De oproep van de overheid tot meer handen wassen en desinfecteren heeft gevolgen voor de dagelijkse praktijk, zeker ook in de mondzorg, voor het ontstaan van handeczeem.

Dit leidt tot veel vragen, uiteenlopend van wat eczeem nu precies is, tot hoe je eczeem kunt voorkomen en wat men kan en echt moet doen in de mondzorgpraktijk. Verschillende adviezen lijken soms tegenstrijdig en niet altijd goed uitvoerbaar. In dit artikel wordt dieper ingaan op handeczeem, potentiële allergenen en de rol van desinfectantia, zeep en handschoenen in het kader van adequate handhygiëne en handeczeem.

(Hand)eczeem

Handeczeem is een complexe, vaak chronische aandoening die groot impact heeft op functioneren in het dagelijks leven en kan leiden tot forse vermindering van kwaliteit van leven (Agner et al, 2008). Onder eczeem, in Engelstalige literatuur dermatitis geheten, verstaat men: jeukende huidafwijkingen gepaard gaande met roodheid, schilfering van de huid, ontstaan van blaasjes, kloven en oedeem van de huid (afb. 1). Deze huidafwijkingen zijn het gevolg van een steriele ontsteking van de huid en dus geen gevolg van schimmels of bacteriën. Handeczeem wordt (vaak) veroorzaakt door de trias van irritatie, atopie en (contact)allergie. Werken met de handen kan eczeem uitlokken alsook bestaand eczeem verergeren.

Incidentie

Er zijn verschillende vormen en soorten handeczeem. Gebruikelijk is een indeling op basis van morfologie of op basis van oorzaak; deze laatste indeling is het meest gangbaar. De belangrijkste soorten zijn allergisch contacteczeem, irritatief contacteczeem en aangeboren vormen van eczeem (atopie). In de volgende paragrafen wordt op elk van deze soorten verder ingegaan. Lastig is dat de verschillende vormen van eczeem er exact hetzelfde uit kunnen zien, dus klinisch is er vaak geen onderscheid tussen de verschillende soorten eczeem te maken, zeker niet als er sprake is van een mengvorm.

Wanneer handeczeem ontstaat door bepaalde werkzaamheden kan er sprake zijn van een arbeidsdermatose, in het bijzonder bij ‘nat werk’. De algemene definitie van ‘nat werk’ luidt: werkzaamheden waarbij de handen meer dan 2 uur per dag in een vloeistof of waterproof handschoenen gestoken worden of waarbij de handen meer dan 20 keer per dag worden gewassen (Behroozy en Keegel, 2014). In Nederland staan arbeidsdermatosen hoog op de lijst van de meest voorkomende beroepsziekten, en handeczeem is de meest voorkomende arbeidsdermatose in Nederland. (Bakker et al, 2014). Handeczeem kan op alle leeftijden ontstaan tijdens het arbeidsleven, betreft in het algemeen meer mannen dan vrouwen en leidt in veel gevallen tot tijdelijke of soms zelfs blijvende arbeidsongeschiktheid (Nederlands Centrum voor Beroepsziekten, 2020). Onder mondzorgverleners in Europa ligt de prevalentie van dermatosen tussen de 15 en 40%, variërend per onderzoek (Wallenhammar et al, 2000; Sinclair en Thomson, 2004; Leggat et al, 2007). Allergieën staan op de derde plaats van beroepsziekten binnen de mondzorg, na rug- en/of nekklachten en visusklachten (22,5%) (Gijbels et al, 2006; Kean en McNally, 2009). De overheid besteedt, daarin aansluitend bij een EU-campagne voor een veilige werkplek, veel aandacht aan het belang van preventieve maatregelen, in het kader van preventie van beroepsziekten.

Allergisch contacteczeem

Een contactallergie kan een belangrijke rol spelen in de ontwikkeling van handeczeem. Dit kan optreden als een stof (allergeen) in direct contact komt met de huid, waarna een overmatige reactie van het lichaam ontstaat. Overgevoeligheidsreacties deelt men in 4 categorieën in, volgens de classificatie van Gell-Coombs (Rajan, 2003). Bij handeczeem spelen vooral de type IV – en in mindere mate de type I – overgevoeligheidsreacties een rol.

Type I overgevoeligheidsreactie (immediate type) is een directe IgE-gemedieerde reactie die binnen enkele minuten tot uren optreedt. Dit kan zich uiten als (contact)urticaria of eczeem/dermatitis, of als een anafylactische shock. Een type I reactie treedt onder andere op bij mensen met een latexallergie en is aantoonbaar via met huidpriktesten of IgE-bepalingen in het bloed. Ook het eten van bepaalde voedingsmiddelen (garnalen en pinda’s zijn berucht) en het gebruik van anesthetica kan een type I allergie veroorzaken; dit komt echter zelden voor. Er is geen relatie tussen voedingsallergieën en handeczeem. Groente en fruit kunnen wel tot irritatie van de handen leiden bij bijvoorbeeld keukenwerkzaamheden. Sommige voedingsmiddelen (zoals aardappelen, knoflook, ui en citroen) geven meer irritatie dan andere producten. Dit is zelden allergie en veeleer irritatief contacteczeem (Wüthrich, 1998).

Type IV overgevoeligheidsreactie (delayed type) is een T-celgemedieerde reactie die pas na 24-72 uur optreedt. Dit is alleen aantoonbaar met epicutaan allergologisch onderzoek (EAO), waarbij men zogenoemde standaardreeksen of specifieke reeksen van contactallergenen op de rug plakt en na 48 en 72 uur kijkt naar het optreden van een eventuele allergische reactie (afb. 2). Een type IV reactie ligt aan de basis van allergisch contacteczeem. In de mondzorg worden verschillende materialen gebruikt die contactallergie kunnen veroorzaken, zoals metalen in instrumenten, rubber in handschoenen en (meth)acrylaten (tab. 1). Een onderzoek onder Zweedse tandartsen toonde aan dat de helft van de gevallen van handeczeem ontstond door contactallergie, vooral op nikkel en rubberchemicaliën (Wallenhammer et al, 2000).

Acrylaten

In de tandheelkunde wordt veel gebruikgemaakt van acrylaten. Acrylaten zijn zouten van acrylzuur en behoren tot de klasse van synthetisch plastic. Acrylaten worden verwerkt in de plakrand van pleisters, insulinesensoren, botcement en als UV-lichthardende drukinkten, weefsellijm en veel meer (Voller en Warshaw, 2020). In de mondzorg zijn acrylaten vooral te vinden in kunstharsgemodificeerde composieten, glasionomeercementen, adhesieven, harsen, primers, bondings, sealants en in mindere mate bij kronen en bruggen (Wallenhammar et al, 2000; Aalto-Korte et al, 2007). Omdat er veel verschillende soorten en merken zijn, is niet aan te geven welke producten welke acrylaten bevatten.

Het is algemeen bekend dat acrylaatmonomeren een contactallergie kunnen veroorzaken. Deense onderzoekers schreven een beroepsgerelateerde acrylaatallergie in 58% toe aan tandheelkundige blootstelling, 25% aan werk met drukinkt, verf en lak en 12% aan kit en lijm (Meinardi en Bruynzeel, 2002). Binnen de mondzorg vormen voornamelijk 2-hydroxyethylmethacrylaat (2-HEMA), direct gevolgd door ethyleenglycoldimethylacrylaat (EGDMA), de grootste gevaren voor het ontwikkelen van contacteczeem of zelfs astma (Wallenhammar, 2000; Hamann et al, 2003). Ook tri-ethyleenglycoldimethacrylaat (TREGDMA) en methylmethacrylaat (MMA) zijn belangrijke potentiële contactallergenen (Goon et al, 2006; Marquardt et al, 2009; Schmalz en Arenholt-Bindslev, 2009). (Meth)acrylaatmonomeren zoals bisfenol-A-dimethacrylaat (bis-GMA), 2-hydroxypropylmethacrylaat (2-HPMA), ethylmethacrylaat (EMA), ethylacryltaat (EA) en di-ethyleenglycoldiacrylaat (DEGDA) vormen een lager risico voor het ontwikkelen van contacteczeem (tab. 1) (Hamann et al, 2004; Aalto-Korte et al, 2007). Bij acrylaatmonomeren treedt een kruisreactie op; dat betekent dat een persoon met een bewezen allergie voor één van de acrylaten contact zou moeten vermijden met de hele groep acrylaten, omdat de kans groot is ook een contactallergie voor de overige acrylaten te ontwikkelen (Kanerva, 2001; Goon et al, 2006).

Metalen

Metaallegeringen gebruikt in de mondzorg bevatten circa 40 soort metalen (Schmalz en Arenholt-Bindslev, 2009). Deze metalen bevinden zich voornamelijk in tandheelkundige instrumenten en in bepaalde restauratieve, prothetische of orthodontische materialen (Hamann et al, 2004). Alhoewel weinig voorkomend, worden de meeste allergieën gezien voor kwik en nikkel.

Nikkel is een bestanddeel van roestvrij staal, dat gebruikt wordt in brackets, boogdraden, de buitenbogen van een headgear, uitneembare prothetische voorzieningen en instrumentarium (Wallenhammar et al, 2000; Noble et al, 2008). Nikkel kan een kruisreactie veroorzaken met palladium, een metaal gebruikt in tandheelkundige restauratiematerialen. Hoewel nikkel een veelvoorkomend metaal is in de mondzorg, leidt professioneel contact met dit metaal slechts zelden tot een beroepsgebonden type IV allergie (Meinardi en Bruynzeel, 2002).

De volgende metalen geven zelden een contactallergie: kobalt en chroom (uitneembare prothesen), titanium (implantaten), beryllium (röntgenbuizen), palladium, goud, zirkonium en gallium (kronen en bruggen), koper en indium (amalgaan), molybdeen en iridium (tandheelkundig instrumentarium) en yttrium (laserbehandelingen). (Kanerva et al, 2001; Meinardi en Bruynzeel, 2002; Feilzer, 2004; Evrard et al, 2010). Amalgaam, een vaste legering van diverse metalen – nog zelden in gebruik – veroorzaakte in het verleden regelmatig allergische reacties, vooral bij het mengen en polijsten, in het bijzonder daar waar kwik was verwerkt (Schmalz en Arenholt-Bindslev, 2009). Omdat allergieën voor metalen maar zelden voorkomen bij mondzorgverleners, is het lastig te zeggen welke metalen hierin belangrijk zijn. Bij patiënten, die metalen langdurig in de mond hebben, komen allergieën voor specifieke metalen vaker voor.

Latex

Latex is melksap uit de bast van de rubberboom Hevea brasiliensis gebruikt als grondstof voor het maken van diverse rubberproducten zoals autobanden, handschoenen, elastiekjes en ballonnen (afb. 3). In de mondzorg wordt latex verwerkt in onder andere elastiekjes voor in de orthodontie en cofferdam (rubberdam). Latex rubberallergie kan zich uiten als een contactallergie (voor rubbertoevoegingen) in de huid (type IV allergie) of een allergische reactie in neus, ogen of longen door inademen van latexeiwitten (type I allergie) (Wu et al, 2016).

Er worden steeds meer latexvrije producten gemaakt, zoals latexvrije cofferdam, en latex handschoenen worden steeds minder gebruikt. In ziekenhuizen worden eigenlijk helemaal geen latex handschoenen meer gebruikt, in mondzorgpraktijken worden latex handschoenen nog wel met enige regelmaat gebruikt, dit varieert per praktijk.

Guttapercha lijkt in sommige opzichten op latex, maar dit wordt verkregen uit het melksap van guttaperchabomen en bestaat uit poly-trans-isopreen. Dit lijkt niet te kruisreageren met latex.

Rubberadditiva

Er worden verschillende chemicaliën gebruikt bij de productie van rubber, waaronder zogenoemde acceleratoren. Rubberacceleratoren zijn chemische stoffen die men gebruikt ter versnelling van het proces van rubber(vulkanisatie). Van de rubberadditiva vormen deze acceleratoren zowel in het algemeen als ook specifiek in de mondzorg het grootste risico voor het ontstaan van een type IV allergie (Nettis et al, 2002).

Van de verschillende beschikbare acceleratoren zijn de thiuram-, carbamaat- en mercaptobenzothiazoolgroepen het meest verantwoordelijk voor beroepsgebonden allergisch contacteczeem ten gevolge van rubber (Gibbon et al, 2001). De laatste jaren komen type IV rubberallergieën meer voor dan type I latexallergieën. De reden is de vervanging van latex handschoenen door latexvrij vinyl en nitril handschoenen. Deze latexalternatieven kunnen wel residu van rubberadditiva bevatten die mogelijk een contactsensibilisatie veroorzaken. Het vermijden van de contactallergenen is moeilijk, aangezien ze verwerkt zijn in verschillende rubberproducten die veelvuldig worden gebruikt in de praktijk. Bovendien is het vaak onduidelijk welke rubberadditiva in welk product verwerkt zijn. Vermelding van de ingrediënten biedt niet altijd een goede oplossing, aangezien tijdens het vulkanisatieproces bepaalde rubberadditiva verdwijnen en nieuwe worden gevormd (Bhargava et al, 2009).

Overige allergenen

Overige allergenen (tab. 1) die een rol kunnen spelen in de mondzorg zijn antiseptica zoals glutaaraldehyde, chloorhexidine en methylchloroisothiazoline (MIT). MIT wordt ook in veel huishoudelijke producten gebruikt als conserveermiddel zoals zeep, cosmetica en schoonmaakdoekjes. MIT allergie komt steeds vaker voor in de algemene bevolking en zal de komende jaren vaker tot problemen gaan leiden. Colofonium is plantaardige stof die gewonnen wordt uit hars en is relevant, omdat dit relatief vaak in diverse producten gebruik wordt zoals cosmetica, kauwgum, pleisters en dentaal flossdraad.

Lokale anesthetica kan zowel een type I als type IV allergie veroorzaken, vooral de eerste is belangrijk voor patiënten. Dit is echter uitermate zeldzaam en valt buiten bestek van dit artikel.

Irritatief contacteczeem

Andere factoren van de trias die een belangrijke rol spelen bij het ontwikkelen van eczeem zijn irritatie en atopie. Bij irritatief contacteczeem (voorheen ortho-ergisch eczeem) is er sprake van blootstelling aan potentiële irritantia en kan de huid fysisch, chemisch of mechanisch aangetast worden, zonder dat er een overgevoeligheidsreactie optreedt, resulterend in irritatief contacteczeem (zie casus) (Hamann et al, 2005). Microdeeltjes van het slijpsel van metalen en prothesemateriaal kunnen irritatie van de huid veroorzaken, maar metalen kunnen ook een allergische reactie veroorzaken, zoals hiervoor beschreven.

Aantasting van de natuurlijke huidbarrière kan ontstaan door bijvoorbeeld veelvuldig contact met water en irritantia zoals zeep of desinfectans. Het gebruik van zeep verlaagt de pH van de huid en maakt de huid droger, waardoor allergenen en pathogenen de huid gemakkelijker kunnen binnendringen.

Het dragen van aan de huid aansluitende handschoenen zou de huid moeten beschermen, maar kan door transpiratie de huidbarrière juist verder aantasten. Door het afdekken van de huid (occlusie) kan het vocht niet verdampen, met verweking van de huid als gevolg. Daarom is juiste handschoenhygiëne van groot belang (kader ‘Goede handhygiëne’). Occlusie kan ook optreden bij het dragen van sieraden zoals ringen (Behroozy en Keegel, 2014).

Atopisch (aangeboren vorm van) eczeem

Zowel genetische aanleg als gedrag speelt een rol bij het ontstaan van handeczeem. Voor mondzorgverleners is, net als in veel andere beroepsgroepen, atopie de belangrijkste risicofactor voor het ontwikkelen van eczeem. Bij atopie vertoont de huid structurele afwijkingen die leiden tot verhoogd transepidermaal vochtverlies en een verminderde barrièrefunctie van de huid (Egawa en Kabashima, 2016; Fujii, 2020). Hierdoor hebben mensen met een atopische constitutie een grotere kans op het ontwikkelen van contacteczeem, zonder dat daar specifiek uitlokkende factoren voor nodig zijn.

Voor mensen zonder atopische aanleg is de frequentie van het handen wassen het meest bepalend voor het ontwikkelen van handeczeem (Lan et al, 2011). Dit geldt ook buiten de werkomgeving: thuis veelvuldig handen wassen verhoogt het risico op handeczeem (Ibler et al, 2012). Bij mensen met een atopische constitutie is het extra moeilijk om te bepalen welke factoren hierbij een rol spelen. Als er sprake is van zowel atopie als contactallergie, dan zorgt vermijden van contact met het allergeen voor vermindering van het eczeem, maar verdwijnt het eczeem niet altijd. In individuele gevallen is het relatieve belang van verschillende factoren, beroeps- of niet-beroepsgebonden, moeilijk te beoordelen (Wallenhammar et al, 2000).

Wat betekent dit in de praktijk?

Via onze handen vindt een belangrijk deel van overdracht van micro-organismen plaats. Door het wassen van de handen wordt getracht deze transmissie tegen te gaan, in de praktijk vaak gericht op bacteriën. Maar nu in de COVID-19-pandemie spelen ook de virussen een grote rol, en SARS-CoV-2 in het bijzonder. Door de COVID-19-epidemie is de mate van handhygiëne enorm toegenomen, met als gevolg dat ook het aantal patiënten met handeczeem is gestegen (Greveling en Kunkeler, 2020). Het toepassen van meer dan 10 keer per dag handhygiëne draagt hier meer aan bij dan het langdurig dragen van beschermende handschoenen (Lan et al, 2020). De combinatie van het regelmatig wassen van de handen en het gebruik van lokale desinfectans en alcohol versterkt elkaar in negatieve zin, en geeft een grotere kans op ontwikkelen van handeczeem (Meinardi en Bruynzeel, 2002).

Het voorkómen van handeczeem

Het correct toepassen van preventieve maatregelen en het goed beschermen van de huid kunnen het optreden van handeczeem tot op zekere hoogte voorkomen en de hieraan gerelateerde klachten beperken (Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, 2019). Een intacte huid is hierin van essentieel belang, deze vormt namelijk een belangrijke barrière die de kans op het ontwikkelen van (contact)allergie beperkt (Hamann et al, 2005).

Preventie, gericht op bescherming van de huid, bestaat onder andere uit het dragen van de juiste handschoenen op de werkvloer, het insmeren van de handen met neutrale zalven of crèmes en het leren gebruiken van no-touch-technieken, ter voorkoming van contact met bijvoorbeeld (meth)acrylaten (zie kader ‘Neutrale crèmes of zalven ter voorkoming van handeczeem’) (Alanko et al, 2004). Preventie blijft belangrijk omdat handeczeem vaak een chronisch verloop kent met wisselende exacerbaties (Meding et al, 2005). Er bestaat een relatie tussen de hoeveelheid ‘nat werk’ en de prognose van eczeem: hoe lager de frequentie handen wassen, hoe hoger de kans op verbetering of genezing (Carøe, 2018).

Handschoenen en preventie

Er zijn veel verschillende soorten handschoenen die gebruikt kunnen worden op de werkvloer. Afhankelijk van de werkzaamheden stelt men hieraan verschillende eisen, zoals goede grip, droge handen, hoge tastzin, chemische bescherming en snijbestendigheid. Handschoenen zijn meestal gemaakt van natuurlijk rubber (latex), synthetisch rubber (nitril, poly-isopreen of polychloropreen) of een plastic polymeer (vinyl of polyethyleen), kortweg aangeduid als respectievelijk latex, nitril en vinyl handschoenen. Daarnaast is er in de industriële sector een heel arsenaal uiteenlopende soorten en combinaties van gebruikte materialen. Voor de werkzaamheden in de mondzorgpraktijk moeten handschoenen zowel hoge tastzin als goede bescherming bieden. Daarom komen slechts enkele soorten handschoenen in aanmerking voor gebruik. In het algemeen geldt dat latex handschoenen comfortabel en strak om de hand zitten en dus goede tastzin faciliteren. Vinyl handschoenen daarentegen zijn dunner, maar minder elastisch en daardoor kwetsbaarder. Nitril handschoenen zitten hier tussenin met betrekking tot zowel comfort als kwaliteit. Latex handschoenen bestaan in poedervrije en gepoederde varianten. Latex in combinatie met poeder geeft een relatief grote kans op het veroorzaken van allergieën, en zou in dagelijkse mondzorg vermeden moeten worden. Ook latex handschoenen zonder poeder hebben uit allergisch oogpunt niet de voorkeur.

Het advies luidt de handschoenen, zo mogelijk, niet langer dan 30 minuten achter elkaar te dragen (Appelen et al, 2020). Dit advies heeft onder andere te maken met de vochtige omgeving die ontstaat tussen de handschoen en de huid. Handschoenen bieden bescherming tegen de meeste irritantia en reduceren ook het huidcontact met allergenen, maar ze slagen er niet in om de alle allergenen volledig tegen te houden (Rubel en Watchorn, 2000). Zo is van acrylaten bekend dat deze stoffen snel doordringen door vrijwel alle handschoenmaterialen (Örtengren et al, 1999; Hamann et al, 2003). De industriële handschoen die deze stoffen wel tegenhoudt – de zogenoemde 4H-handschoen – is voor de mondzorg ongeschikt.

Er zijn verschillende soorten acrylaten die verschillen in de snelheid van penetratie door handschoenen heen. In het algemeen passeren alle (meth)acrylaatmonomeren de handschoenen snel, mede doordat ze de rubberpolymeren van de handschoenen aantasten (Hamann et al, 2003). Kleine moleculen, zoals TEGDMA en 2-HEMA, passeren al na slechts enkele minuten latex en ook andere handschoenen. Grotere moleculen, zoals bis-GMA en UDMA, bereiken de huid na ongeveer 20 minuten. Bovendien maken bepaalde stoffen waar de acrylaten vaak in zijn opgelost (aceton, ethanol, eugenol, chloroform) en ook zepen de handschoenen nog sneller doorlaatbaar. (Meinardi en Bruynzeel, 2002). Indien (meth)acrylaten gepolymeriseerd zijn, zijn ze te groot om een intacte huidbarrière te passeren en veroorzaken ze geen contactallergie, ook niet bij reeds gesensibiliseerde personen (Rubel en Watchorn, 2000). Ten slotte bestaan er ook nog vele producten voor algemeen gebruik die (gedeeltelijk) zijn opgebouwd uit acrylaten. Hiertoe behoren onder andere kunstnagels, verven, lakken, vernissen, lijmen, inkt, glasvezels, adhesieven, oppervlaktecoatings, tape, antivriesproducten en textielvezels.

In het algemeen kun je handschoenen maar kort dragen als er contact is met vloeibare acrylaten; hier is geen algemene regel voor. Wel zijn voor verschillende handschoenen tabellen beschikbaar met informatie over de permeatietijd. Soms wordt geadviseerd 2 paar nitril handschoenen over elkaar heen te gebruiken bij contact met acrylaten; dit vertraagt de passage van acrylaten, daarentegen geeft dit meer occlusie met de huid en verlaagt het de tastzin.

Bij het regulier wisselen van intacte handschoenen is tussendoor desinfecteren en handen wassen normaliter niet nodig, en leidt dát juist tot extra schade aan de huid. Als er wel noodzaak voor is de handen tussendoor te wassen, zorg er dan voor dat de handen goed droog zijn voordat nieuwe handschoenen worden aangetrokken. Ook bij desinfecteren van de handen is het belangrijk dat de handen goed droog zijn bij het aantrekken van handschoenen.

Soms wordt er gewerkt zonder handschoenen. Als er gewerkt wordt met irriterende stoffen of materialen die makkelijk een allergie kunnen veroorzaken, dan heeft het dragen van handschoenen duidelijk de voorkeur omdat zweet minder schadelijk voor de huid is dan irritantia en allergieën irreversibel zijn.

Leefstijl, smeren en preventie

Het goed insmeren van de handen vormt de basis voor een goede bescherming. Niet alle (hand)crèmes geven de bescherming in de mate die ze beloven. Zowel in de praktijk als in de thuissituatie is het belangrijk om de handen regelmatig in te smeren, zeker in de winterperiode. Het smeersel speelt een belangrijke rol: vette zalven, bij voorkeur vaseline bevattend (zoals lanette en cetamacrogolzalf met vaseline, paraffine-vaseline) of ureumhoudende crèmes zijn werkzaam. Daarentegen zijn gewone, snel intrekkende crèmes niet geschikt omdat deze de handen meer uitdrogen dan dat ze bijdragen aan bescherming van de huid. Ook bestaan er crèmes die een beschermlaagje op de huid leggen, en op die manier voor extra bescherming zorgen, maar de huid dus niet invetten. Lastig blijft dat echte vette zalven ervoor zorgen dat de handen gedurende een korte periode vettig blijven, dus niet geschikt zijn om tijdens het werk te smeren; ureumhoudende crèmes zijn dan meer geschikt.

Het dragen van sierraden en vooral ringen geeft extra irritatie aan de huid. Niet de ring zelf, maar wel het vocht en zeepresten onder de ring verhogen de kans op eczeem. Het dragen van ringen is dan ook niet aan te raden voor wie aanleg of last heeft van handeczeem. Voor wie toch (privé) een ring draagt, is het advies om deze tijdens het handen wassen af te doen.

Leefstijlfactoren blijken beperkt van invloed te zijn op de prognose van werkgerelateerd handeczeem, waarbij stress geassocieerd is met persisterend eczeem (Olesen et al, 2019).

Hoe kom je erachter of je een allergisch contacteczeem hebt?

Handeczeem dat verbetert in het weekend of tijdens vakanties, is waarschijnlijk werkgerelateerd. Het toepassen van preventieve maatregelen zou het eczeem moeten verbeteren. Dit zegt echter onvoldoende over de vraag of er sprake is van een allergische reactie. Het aantonen van een relevante allergie kan alleen door middel van het afnemen van zogenoemde plaktesten (EAO) door een dermatoloog. Vervolgens is een vertaalslag nodig van de testuitslagen naar de dagelijkse werkzaamheden. In een algemene reguliere dermatologische praktijk is daar niet altijd alle kennis voorhanden en is het aantal stoffen dat getest wordt beperkt. Dan is soms verwijzing naar beroepsgerelateerde expertisecentra noodzakelijk. Het testen van gebruikte materialen in de praktijk, stoffen op de werkvloer (zoals handschoenen) en prothesemateriaal is bij serieuze verdenking op werkgerelateerd handeczeem eigenlijk een must. Dit soort uitgebreide testen is op gespecialiseerde centra (Centrum Huid en Arbeid Arnhem en Centrum voor Beroepsziekten Amsterdam) de standaardprocedure, maar valt niet onder de verzekerde zorg. Het is van belang te beseffen dat een allergische reactie na jaren kan ontstaan, dus ook stoffen waarmee men al langer werkt, kunnen een allergische reactie veroorzaken.

Behandeling van handeczeem

Zoals bij veel aandoeningen is preventie de beste behandeling. Als er, ondanks alle adviezen en maatregelen, toch sprake is van (hand)eczeem dan zijn er verschillende behandelingen, zowel lokaal (zalven), lichttherapie als systemisch (oraal).

Zalftherapie kent naast de genoemde neutrale zalven 3 categorieën: glucocorticoïden (corticosteroïden), calcineurineremmers en teerpreparaten (Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, 2019). Corticosteroïden vormen de basis van de behandeling van handeczeem. Er zijn 4 verschillende sterkten in corticosteroïden, waarbij klasse I corticosteroïd in het algemeen niet sterk genoeg is voor de behandeling van eczeem, en type IV juist te sterk. Bij behandeling met corticosteroïden is niet alleen de sterkte belangrijk, maar ook de basis waarin deze verwerkt is (bijvoorbeeld zalf, crème of lotion). Teerpreparaten (liquor carbonis detergens ofwel witte teer en pix lithanthracis ofwel zwarte teer) zijn ouderwets maar zeer efficiënt. Ze hebben in het algemeen het ‘voordeel’ dat tijdens deze behandeling de handen in handschoenen zitten, waardoor de handen niet goed gebruikt kunnen worden en dus verplicht rust krijgen. In de tandheelkunde is dit meteen ook een nadeel. Andere nadelen zijn dat teer een uitgesproken geur heeft en een tijdelijk verkleuring van huid veroorzaakt. Dit maakt het niet geschikt als routinebehandeling voor mondzorgverleners.

Calcineurineremmers voor lokale therapie is momenteel beschikbaar via 2 producten: tacrolimus en picrolimus. Het grote voordeel hiervan is dat het weinig bijwerkingen kent en geen ‘verdunning’ van de huid geeft. Het is echter een matig sterk middel en is daarom meer een aanvulling op corticosteroïden dan geschikt als monotherapie. Het is ook inzetbaar als preventieve therapie.

Als lokale behandeling onvoldoende werkt, is UVB-lichttherapie een optie. Dit is een zeer tijdsintensieve behandeling waarbij de patiënt gedurende 10-12 weken 3 keer per week de praktijk moet bezoeken. Dermatologen bieden deze behandeling dan ook steeds minder aan en verzekeraars zijn steeds minder genegen lichttherapie te vergoeden.

De laatste stap in de behandeling van eczeem is orale behandeling, waarbij orale glucocorticoïden vaak een ‘noodoplossing’ zijn om de vicieuze cirkel te doorbreken. Overige systemische behandelopties zijn alitretinoïne en acitretinoïne (retinoïden), ciclosporine-A (oraal calcineurineremmer), methotrexaat en azathioprine (overige immunosuppressiva). Deze medicatie kan, behalve alitretinoïne, alleen off-label voorgeschreven worden voor de behandeling van ernstig chronisch handeczeem (Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, 2019).

Conclusie

Handeczeem is een complexe, chronische aandoening en een veel voorkomende beroepsziekte binnen de mondzorg. Bij handeczeem op de werkvloer speelt vooral irritatie en/of allergie een rol. Onder tandheelkundige medewerkers ziet men allergie voornamelijk tegen veel gebruikte materialen zoals acrylaten, rubberadditiva en latex. Allergieën kunnen na jaren ontstaan en zijn irreversibel. Gebruik van handschoenen bij werken met allergene materialen of irritantia wordt aanbevolen, maar latex handschoenen met poeder zou volledig vermeden moeten worden.

Grote risicofactoren voor handeczeem zijn het veelvuldig toepassen van handhygiëne (> 10 keer per dag) en het langdurig dragen van handschoenen (> 30 minuten). Het correct toepassen van preventieve maatregelen kan het optreden van handeczeem tot op zekere hoogte voorkomen en de hieraan gerelateerde klachten beperken. Het goed beschermen van de huid bestaat onder andere uit het vermijden van overmatig gebruik van irritantia, het dragen van de juiste handschoenen op de werkvloer en het insmeren van de handen met vette zalven.

Literatuur

* Aalto-Korte K, Alanko K, Kuuliala O, Jolanki R. Methacrylate and acrylate allergy in dental personnel. Contact Dermatitis 2007; 57: 324-330. * Agner T, Andersen KE, Brandao FM, et al. Hand eczema severity and quality of life: a cross-sectional, multicentre study of hand eczema patients. Contact Dermatitis 2008; 59: 43-47. * Alanko K, Susitaival P, Jolanki R, Kanerva L. Occupational skin diseases among dental nurses. Contact Dermatitis 2004; 50: 77-82. * Appelen D, Romijn-Bucarciuc D, Stenveld H, Visch MB. Handeczeem in tijden van corona: wel of geen handschoenen dragen? Ned Tijdschr Geneeskd 2020; 164: D5252. * Bakker JG, Jungbauer FHW, Rustemeyer T. Handeczeem: denk aan werk. Ned Tijdschr Geneeskd 2014; 158: A7526. * Behroozy A, Keegel TG. Wet-work exposure: a main risk factor for occupational hand dermatitis. Saf Health Work 2014; 5: 175-180. * Bhargava K, White IR, White JM. Thiuram patch test positivity 1980-2006: incidence is now falling. Contact Dermatitis 2009; 60: 222-223. * Carøe TK, Ebbehøj NE, Bonde JPE, Flachs EM, Agner T. Hand eczema and wet work: dose-response relationship and effect of leaving the profession. Contact Dermatitis 2018; 78: 341-347. * Egawa G, Kabashima K. Multifactorial skin barrier deficiency and atopic dermatitis: Essential topics to prevent the atopic march. J Allergy Clin Immunol 2016; 138: 350-358.e1. * Evrard L, Waroquier D, Parent D. Les allergies aux métaux dentaires. Un allergène émergent: le titane. Rev Med Brux 2010; 31: 44-49. * Feilzer AJ. Onderzoeksmethoden in de tandheelkunde 3. Materiaalanalyse in het kader van de diagnostiek van toxische en allergische reacties. Ned Tijdschr Tandheelkd 2004; 111: 357-360. * Fujii M. Current understanding of pathophysiological mechanisms of atopic dermatitis: interactions among skin barrier dysfunction, immune abnormalities and pruritus. Biol Pharm Bull 2020; 43: 12-19. * Gibbon KL, McFadden JP, Rycroft RJ, Ross JS, chin S, White IR. Changing frequency of thiuram allergy in healthcare workers with hand dermatitis. Br J Dermatol 2001; 144: 347-350. * Gijbels F, Jacobs R, Princen K, Nackaerts O, Debruyne F. Potential occupational health problems for dentists in Flanders, Belgium. Clin Oral Investig 2006; 10: 8-16. * Goon AT, Isaksson M, Zimerson E, Goh CL, Bruze M. Contact allergy to (meth)acrylates in the dental series in southern Sweden: simultaneous positive patch test reaction patterns and possible screening allergens. Contact Dermatitis 2006; 55: 219-226. * Greveling K, Kunkeler ACM. Hand eczema pandemic caused by severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 hygiene measures: the set-up of a hand eczema helpline for hospital personnel. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020; 34: e556-e557. * Hamann CP, DePaola LG, Rodgers PA. Occupation-related allergies in dentistry. J Am Dent Assoc 2005; 136: 500-510. * Hamann CP, Rodgers PA, Sullivan KM. Allergic contact dermatitis in dental professionals: effective diagnosis and treatment. J Am Dent Assoc 2003; 134: 185-194. * Hamann CP, Rodgers PA, Sullivan KM. Occupational allergens in dentistry. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004; 4: 403-409. * Ibler KS, Jemec GB, Agner T. Exposures related to hand eczema: a study of healthcare workers. Contact Dermatitis 2012; 66: 247-253. * Kanerva L. Cross-reactions of multifunctional methacrylates and acrylates. Acta Odontol Scand 2001; 59: 320-329. * Kanerva L, Rantanen T, Aalto-Korte K, et al. A multicenter study of patch test reactions with dental screening series. Am J Contact Dermat 2001; 12: 83-87. * Kean T, McNally M. Latex hypersensitivity: a closer look at considerations for dentistry. J Can Dent Assoc 2009; 75: 279-282.

Summary

Handeczema and occupational health and safety measures

Auteursinformatie