Mondgezondheidgerelateerd stigma: beschrijving van een onderbelicht fenomeen

In een narratief literatuuronderzoek beschrijven Doughty et al. (2023) mondgezondheidgerelateerd stigma als een onderbelicht maar wijdverspreid fenomeen. Omdat de mond zichtbaar is tijdens spreken en lachen, zijn gebitsproblemen moeilijk te verbergen. Afwijkingen van wat sociaal als ‘normaal’ of ‘verzorgd’ wordt gezien, zoals verkleuring, ontbrekende gebitselementen of cariës, roepen snel oordelen op over iemands hygiëne, leefstijl of sociale achtergrond.

De auteurs plaatsen dit in de bredere literatuur over stigma, waarin stigma wordt gezien als een proces van labelen, stereotyperen en uitsluiten. Anders dan bij sommige andere aandoeningen is mondgezondheid direct zichtbaar en sterk verbonden aan morele oordelen (‘eigen schuld’, ‘slechte verzorging’). Volgens de auteurs is het tijd om mondgezondheidgerelateerd stigma expliciet te benoemen en theoretisch te onderbouwen, omdat het reële gevolgen heeft voor welzijn en zorggebruik.

Materiaal en methode

De auteurs hebben een narratieve analyse uitgevoerd van bestaande theorieën over stigma en literatuur binnen de mondzorg. Ze bouwen voort op het werk van onder anderen Goffman (1963) en Link en Phelan (2001), die stigma beschrijven als een proces van labelen, stereotyperen, statusverlies en discriminatie binnen machtsstructuren. In combinatie met de brede FDI-definitie van mondgezondheid (Glick et al., 2016) komen zij tot een werkdefinitie. Vrij vertaald: “mondgezondheidgerelateerd stigma is een vorm van gezondheidsstigma waarbij mensen met zichtbare gebitsproblemen of afwijkingen van het maatschappelijk ideaal negatief worden beoordeeld, gelabeld, gestereotypeerd of uitgesloten. Dit kan extern worden opgelegd of geïnternaliseerd. Sociale en economische ongelijkheid versterken het proces, wat kan leiden tot schaamte, zorgmijding en blijvende achterstand.”

Belangrijk is dat stigma niet alleen individuele vooroordelen betreft, maar ook machtsverhoudingen en sociale normen. Zo fungeert de norm van rechte, witte tanden in westerse samenlevingen als een sociaal ideaal. Afwijkingen daarvan worden snel gekoppeld aan lage sociaaleconomische status of ongezond gedrag. Daarmee wordt mondgezondheid meer dan een medisch gegeven: het wordt een sociaal kenmerk.

Resultaten

De auteurs beschrijven vier verschillende mechanismen. Ten eerste is er het proces van labelen en stereotyperen. Mensen met zichtbare gebitsproblemen worden geassocieerd met slechte hygiëne, lage intelligentie of armoede. Dit kan leiden tot schaamte en het vermijden van sociale situaties of tandheelkundige zorg. Ten tweede speelt intersectionaliteit een rol. Stigma stapelt zich op bij mensen die al kwetsbaar zijn, zoals mensen zonder vaste woon- of verblijfplaats, met verslavingsproblematiek of met een migratieachtergrond. Zij rapporteren vaker negatieve zorgervaringen, zoals zich niet serieus genomen voelen of vooral extractieve zorg aangeboden krijgen. Ten derde benadrukken de auteurs dat stigma gevolgen heeft over de levensloop. Bij kinderen kan een afwijkend gebit leiden tot pesten en verminderd zelfvertrouwen. Bij volwassenen beïnvloedt het kansen op werk en relaties. Op latere leeftijd kan tandverlies bijdragen aan sociale isolatie. Tot slot introduceren zij het concept ‘stigma-power’: de mogelijkheid van personen of instituties met macht, waaronder zorgverleners, om via expliciete of impliciete oordelen ongelijkheid te versterken. Dit kan subtiel gebeuren, bijvoorbeeld via een moraliserende toon, aannames over therapietrouw of het snel kiezen voor extractie in plaats van restauratie bij bepaalde patiëntgroepen.

Beschouwing

Dit literatuuronderzoek is vooral conceptueel, maar raakt aan herkenbare situaties in de Nederlandse praktijk. Schaamte en zorgmijding uit angst voor oordeel zijn eerder beschreven (De Jongh, 2006). Daarnaast kunnen impliciete vooroordelen klinische besluitvorming beïnvloeden. Patel et al. (2019) laten zien dat mondzorgverleners bij patiënten met een lage sociaaleconomische status of migratieachtergrond onbewust sneller kiezen voor extractie boven restauratief behoud en lagere verwachtingen hebben van therapietrouw. In Nederland hebben mensen met een lage sociaaleconomische positie vaker onbehandelde cariës en maken zij minder gebruik van preventieve zorg (Schuller et al., 2014). Wanneer kosten of negatieve verwachtingen tot uitstel leiden, kan een vicieuze cirkel ontstaan van vermijding, verslechtering en verdere stigmatisering. Hoewel deze studie stigma niet kwantitatief onderzoekt, zijn de bevindingen daarmee wel relevant: stigma kan preventie, therapietrouw en behandelacceptatie beïnvloeden.
Methodologisch betreft het een narratief literatuuronderzoek, met een beperktere bewijskracht dan een systematisch literatuuronderzoek. De waarde ligt vooral in het geboden denkkader. Voor de mondzorgpraktijk betekent dit kritisch reflecteren op communicatie, woordkeuze en behandelkeuzes. Zo kan een vraag als ‘Hoe heeft dit zo kunnen gebeuren?’ anders overkomen dan bedoeld. Een benadering gebaseerd op nieuwsgierigheid en begrip, in plaats van impliciete verwijtbaarheid, kan bijdragen aan het doorbreken van stigma. Hiermee nodigt het artikel uit tot teamreflectie en tot onderzoek naar interventies die stigma in de mondzorg kunnen verminderen.