‘Mondzorg in verpleeghuizen moet dezelfde prioriteit krijgen als de overige zorg’

Tandartsen dr. Maud Jonker en dr. Arie Hoeksema werken beiden met kwetsbare ouderen en bogen zich in hun promotieonderzoek over deze doelgroep. Volgens hen is mondzorg bij kwetsbare ouderen nog steeds het ondergeschoven kindje, zowel in verpleeghuizen als daarbuiten. “Vroeg in de diagnostiek van een ziekte mee kunnen denken als tandarts brengt je een enorme winst in het vervolgtraject.”

Door: Tessa Vogelaar

Wat drijft je om je in je werk en onderzoek te richten op kwetsbare ouderen?

Hoeksema: Vers van mijn opleiding kwam ik in de verpleeghuistandheelkunde terecht. In het begin voelde ik me daar enorm ongemakkelijk, omdat ik geen idee had hoe alles daar werkte. Rond 1997 kwam ik in contact met Anita Visser. Vanaf toen hebben we zo’n twintig jaar samengewerkt om de mondzorg voor ouderen in Wlz-instellingen zo goed mogelijk in te richten. In 2012 startte ik mijn promotietraject waarin ik onder meer keek naar de mondgezondheid, kwetsbaarheid en kwaliteit van leven van zowel dentate als edentate ouderen, thuiswonend en in verpleeghuizen. Ik heb toen aangetoond dat met name de mondgezondheid en de dentate status sterk afneemt wanneer ouderen kwetsbaarder worden. De onderwerpen uit mijn proefschrift zijn geboren uit ongenoegen over zaken die ik tegenkwam in de ouderenmondzorg. Pas in 2014 ben ik tandarts-geriatrie geworden.

Jonker: Mondzorg aan deze doelgroep is nu nog het ondergeschoven kindje. Als ik op enige manier kan helpen om de mondzorg voor deze doelgroep te verbeteren, dan zou ik dat heel mooi vinden.

Maud, je richtte je in je proefschrift op onvrijwillige mondzorg bij ouderen met dementie. Daarvoor sprak je met mondzorgverleners, maar ook met verpleegkundigen, huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde. Waar lopen zij tegenaan?

Jonker: Tegen veel dingen. Bijvoorbeeld dat de dagelijkse mondzorg zoals tandenpoetsen een lagere prioriteit heeft dan andere ADL-zorg [zorg bij Algemeen Dagelijkse Levensverrichtingen, red.]. Voor mijn onderzoek keek ik vooral naar verzet bij wilsonbekwame ouderen met dementie. Wanneer een oudere zich verzet tegen douchen, wordt er nagegaan wat de reden hiervan is en hoe de oudere alsnog vrijwillig tot douchen kan komen. Maar verzet een oudere zich bij het tandenpoetsen? Dan wordt al snel verwezen naar de Wet zorg en dwang (Wzd) en blijft een gesprek over de achterliggende reden of alternatieven achterwege. Zorgverleners geven aan dat mondzorg geen prioriteit heeft bij ouderen met dementie. Ook in de communicatie zie je dit terug. Tijdens multidisciplinaire overleggen (de zogenoemde MDO’s) komt de mondzorg vaak niet aan bod. Daar valt nog veel winst te behalen.

Wet zorg en dwang (Wzd)
De Wet zorg en dwang bestaat sinds 2020. In het kort houdt de wet in dat er door zorginstellingen geen zorg mag worden verleend als mensen met een verstandelijke beperking of psychogeriatrische aandoening dit weigeren. Onvrijwillige zorg kan alleen in het zorgplan worden opgenomen aan de hand van een multidisciplinaire besluitvormingsprocedure. Deze procedure wordt het stappenplan genoemd. Dit stappenplan in de Wzd regelt de stappen die de zorgverantwoordelijke moet zetten bij de beoordeling of onvrijwillige zorg noodzakelijk is. In het stappenplan staat ook welke deskundigen de zorgverantwoordelijke daarbij op welk moment moet betrekken en op welke momenten het zorgplan geëvalueerd moet worden. Het doel van het stappenplan is om onvrijwillige zorg te voorkomen, zo snel mogelijk af te bouwen of minder ingrijpende alternatieven in te zetten.

Welke knelpunten zie je bij mondzorgverleners rond de Wet zorg en dwang?

Jonker: Uit mijn onderzoek blijkt dat veel zorgverleners de begrippen uit deze wet verschillend interpreteren. Wat wordt verstaan onder ‘verzet’ en ‘onvrijwillige zorg’ is niet voor iedereen duidelijk. Als ik bij een verpleeghuis kom en iemand met dementie houdt de lippen stijf op elkaar, dan vindt een deel van de zorgverleners dit verzet en definieert doorgaan als onvrijwillige zorg. Maar een ander deel vindt dit onbegrip of gedrag passend bij dementie, en wil gezamenlijk een oplossing zoeken om de zorg alsnog te verlenen. Een van de aanbevelingen uit mijn proefschrift is het ontwikkelen van cursussen met praktijkvoorbeelden waaruit duidelijk wordt welk gedrag je in de praktijk kunt zien als onvrijwillig en verzet, en hoe je daarmee kunt omgaan.

Hoeksema: Bij weerstand is het niet ongebruikelijk om snel de handdoek in de ring te gooien. De wet is ook niet eenvoudig. Het gesprek erover hoor ik wel eens tijdens MDO’s, maar te weinig op de afdeling zelf. Veel verzorgenden en verpleegkundigen vinden het al niet fijn om ouderen te moeten poetsen, laat staan als er een barrière van dwang wordt opgeworpen.

Welke dilemma’s heb je zelf ervaren als het gaat om deze wet?

Hoeksema: Sinds de invoering in 2020 heb ik hier verrassend weinig discussies over meegemaakt. Ik heb in die tijd één casus gehad waarbij ik in de knel kwam met een partner en bewindvoerder, toen een mevrouw met Alzheimer in het verpleeghuis kwam. Deze mevrouw verzette zich sterk, terwijl haar tandheelkundige conditie zeer slecht was. Ik wilde haar onder sedatie behandelen. Uiteindelijk kreeg ik van iedereen akkoord, zonder dat de Wet zorg en dwang werd geactiveerd. Maar dat had behoorlijk wat voeten in aarde. Het is moeilijk om je professionele kant te laten prevaleren boven emoties van de familie.

Jonker: Eigenlijk heb je hiermee impliciet al de stappen van de Wet zorg en dwang doorlopen, want gesprekken met de specialist ouderengeneeskunde en de familie horen bij het stappenplan alvorens sedatie mag worden toegepast. Zelf kwam ik laatst in een verpleeghuis waar een bewoonster met ernstige dementie al vier maanden haar gebitsprothese niet uit had gehad. Mevrouw weigerde dit en de zorg legde zich hierbij neer vanwege de wet. Dit bleek nog nooit te zijn besproken in een MDO, terwijl ik hierover graag mijn input had willen geven. Toen ik samen met de zorg namelijk de tijd nam voor mevrouw, deed ze zelf haar gebitsprothese uit.

Voldoen de huidige richtlijnen voor mondzorg aan kwetsbare ouderen?

Hoeksema: Ik denk het wel, er bestaan goede richtlijnen die helpen om deze zorg te kunnen leveren. Aan een aantal heb ik zelf meegewerkt. De richtlijnen vanuit het KIMO die je kunt gebruiken zijn de klinische praktijkrichtlijn Wortelcariës bij ouderen (2025), Mondzorg voor aan huis gebonden kwetsbare ouderen (2021) en Xerostomie en hyposialie gerelateerd aan medicatiegebruik en polyfarmacie (2021). Daarnaast is er nog de KNMT Praktijkwijzer Mondzorg aan kwetsbare ouderen en wordt er momenteel door KIMO gewerkt aan de richtlijn voor Levensloopbestendige mondzorg. Bovendien is de SKILZ-richtlijn Mondzorg voor verpleeghuizen eind 2023 vernieuwd. Tijdens mijn promotieonderzoek werden deze richtlijnen nog amper nageleefd in verpleeghuizen, inmiddels gaat dat stukken beter.

Jonker: Eens, al denk ik dat meer praktijkvoorbeelden in de richtlijnen een mooie aanvulling zou zijn.

Hoe kijk je naar de toekomst van mondgezondheid bij kwetsbare ouderen?

Jonker: Mensen worden steeds ouder. Daardoor krijgen we in de toekomst een nog grotere groep ouderen met dementie, die ook nog eens langer hun eigen dentitie behouden. Het lijkt mij goed dat op het moment dat iemand gediagnosticeerd wordt met dementie, de arts de patiënt adviseert de tandarts te bezoeken. De tandarts kan vervolgens met de patiënt en diens mantelzorger het gesprek aangaan en vragen wat iemand in de toekomst zou willen als diegene niet meer vrijwillig meewerkt bij mondzorg. De algemeen practicus moet namelijk bewust zijn dat een patiënt met dementie in verloop van zijn ziekte afwerend gedrag tegen mondzorg kan gaan vertonen. Door vroegtijdig deze gesprekken te voeren, verklein je hopelijk het ethische dilemma dat later kan ontstaan bij onvrijwillige mondzorg. Want je weet in dat geval al expliciet of iemand bijvoorbeeld gepoetst wil worden, óók als afwerend gedrag wordt vertoond. De tandarts kan een levensloopbestendig behandelplan maken en de patiënt en diens mantelzorger duidelijk het belang van goede mondgezondheid uitleggen.

Hoeksema: Dat zijn goede ideeën. Het tijdig betrekken van de mantelzorger bij iemand met dementie is heel belangrijk. Ik heb daar de afgelopen jaren mee geëxperimenteerd. Tien koppels werden hiervoor gelijktijdig in de mondhygiëne begeleid. Niet alleen de dementerende oudere kreeg instructies over het goed verzorgen van de mond, ook de mantelzorger werd hierin vast meegenomen, zodat deze de mondverzorging van de oudere over zou kunnen nemen wanneer dit nodig zou worden. De doelstelling was nadrukkelijke coaching op mondverzorging door de mantelzorger. Dit experiment was zeer geslaagd, maar heb ik helaas niet voldoende wetenschappelijk gedocumenteerd. Deze ouderen met dementie kwamen namelijk met een veel betere mondconditie in het verpleeghuis. Heel vroeg in de diagnostiek van de ziekte mee kunnen denken als tandarts brengt je een enorme winst in het vervolgtraject.

Aan wie is het om dit breed te implementeren?

Hoeksema: Dat is ingewikkeld. Wij weten vaak niet welke ziektes er spelen, want wij hebben geen elektronisch patiëntendossier (EPD) en zijn niet aangesloten bij het Landelijk Schakelpunt. Wij moeten ons baseren op het uitvragen van de algemene gezondheid en medicatie. Als de politiek zou beslissen dat tandartsen in de eerste lijn thuishoren, dan zouden wij middels het EPD vroegtijdig kunnen signaleren. Zelf kreeg ik van een van mijn patiënten pas na drie jaar te horen dat zij was gediagnosticeerd met Parkinson. Dat had ik met betrekking tot de mondzorgplanning graag eerder geweten.

Jonker: Het implementeren is aan meerdere partijen. In de opleiding is er gelukkig steeds meer aandacht voor ouderen. Met name de samenwerking met de huisarts en geriater is van belang. Zij zien ouderen die niet meer bij de tandarts komen nog wel. Het zou goed zijn als zij standaard het tandartsbezoek aankaarten bij ouderen. Daarnaast zou de politiek de mondzorg hoger op de agenda mogen zetten. De mondzorg voor kwetsbare ouderen mag wat mij betreft in het basispakket.

Wat kan de tandarts-algemeen practicus zelf doen voor kwetsbare ouderen?

Hoeksema: De tandarts kan er meer aan doen om oudere patiënten te blijven zien. De meeste tandartsen vinden het helemaal niet zo erg als kwetsbare ouderen wegblijven, want deze doelgroep geeft vaak gedoe. Die mindset kunnen tandartsen veranderen, want over een paar decennia bestaat bijna dertig procent van onze populatie uit ouderen. Ook zouden tandartsen hun beleid meer kunnen aanpassen naar toekomstbestendige zorg, passend bij de geriatrie. Tot slot hoop ik dat meer tandartsen zich in de toekomst gaan specialiseren in de mondzorg voor ouderen en de complexe problematiek die daarbij komt kijken.