De droge mond. Casuïstiek uit het speekselspreekuur

D.H.J. Jager, C.P. Bots

Casus 1. Syndroom van Sjögren

Gegeven

Een in 1981 geboren vrouw had sinds 2009 last van drogemondklachten. De klachten waren zowel overdag als ’s nachts aanwezig en namen de laatste jaren toe in intensiteit. Haar mondhoeken waren regelmatig ontstoken en zij had moeite met het doorslikken van voedsel. In 2016 was reeds een onderzoek uitgevoerd bij het speekselspreekuur van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) naar de resterende speekselsecretie (zie tab. 1). Toen werd gesuggereerd dat haar klachten eventueel zouden kunnen passen bij een vroeg stadium van het syndroom van Sjögren, maar dat de kans hierop zeer klein was. Daarnaast werd gedacht aan stressgerelateerde drogemondklachten. Om dit uit te sluiten was toen besloten vervolgonderzoek uit te voeren. Op de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie werd een biopt genomen van de lipspeekselklier die onderzocht werd op de aanwezigheid van infiltraties van lymfocyten. Het aantal lymfocyten per mm² kan een aanwijzing zijn voor het ontstekingsproces dat past bij het syndroom van Sjögren. Echter, dit lipbiopt liet een negatief beeld zien. In 2019 meldde de vrouw zich bij het speekselspreekuur van de Stichting Bijzondere Tandheelkunde (SBT), op verwijzing van haar huisarts, omdat de drogemondklachten verergerden. Daarnaast had ze de laatste 2 jaar een toename van het aantal gebitsproblemen zoals het ontstaan van tandbederf en pijn ondanks dat zij veel aandacht besteedde aan haar mondhygiëne. De verergering van de droge mond werd bevestigd tijdens het onderzoek op het speekselspreekuur, waarna ze werd verwezen naar een afdeling Reumatologie voor een bloedonderzoek. Dit bloedonderzoek liet een positief beeld zien voor syndroom van Sjögren.

Medische en orale anamnese

De patiënt was al meerdere jaren bekend met de ziekte van Crohn, reumatoïde artritis en sinds kort met een (secundair) syndroom van Sjögren. Op experimentele basis gebruikte mevrouw in verband met de ziekte van Crohn, sinds 2 jaar een lage dosering naltrexone. Dit is een medicament dat normaal gebruikt wordt bij alcoholverslaving, maar in een lage dosering mogelijk een gunstige uitwerking kan hebben op het beloop van de ziekte van Crohn.

De patiënt was lang op zoek geweest naar de oorzaak van haar drogemondklachten. Het was een opluchting voor haar om nu te weten wat de oorzaak zou kunnen zijn. De eerste klachten ontstonden in juni 2015. In die periode hadden er ook een aantal grote ingrijpende gebeurtenissen in haar leven plaatsgevonden, die veel stress hadden veroorzaakt. Hierdoor dacht zij soms dat het een ‘psychisch’ probleem was. Zij maakte zich veel zorgen over haar dentitie en vroeg zich af of zij hiervoor meer ‘specialistische hulp’ moest zoeken. Het kauwen ging nog goed maar door de droogte moest zij altijd iets drinken bij het eten. Zij stoorde zich aan het terugtrekkende tandvlees en had hinder van thermische gevoeligheid bij de tandhalzen. Zij bezocht 4 maal per jaar een mondhygiënist en gebruikte op indicatie en advies een tandpasta met een extra hoge fluorideconcentratie.

Diagnostiek

Extraoraal viel op dat de lippen droog waren en er sprake was van cheilitis angularis. Intraoraal waren er geen slijmvliesafwijkingen zichtbaar, wel was opvallend dat het palatum droog oogde. Er is geen sprake van parodontitis of gingivitis, maar er waren wel recessies (afb. 1). De dentitie was uitgebreid gerestaureerd. De tandheelkundige historie liet zien dat het aantal vervaardigde restauraties het afgelopen jaar sterk was toegenomen. Meerdere gebitselementen vertoonden recessies van de gingiva en waren erg gevoelig voor thermische prikkels, vooral bij koude. Verder was er sprake van slijtage met een klinisch beeld mogelijk passend bij een combinatie van erosie en attritie. Dit werd vooral aangetroffen bij de molaren en premolaren. De mond was erg schoon en vermoedelijk was er sprake van een erg goede mondhygiëne. Door het afnemen van de Xerostomievragenlijst (intermezzo 1) werd de diagnose xerostomie (intermezzo 2) gesteld (score: 39 van 55) (Thomson et al,1999; Thomson et al,2011). Op de Clinical Oral Dryness Score (CODS) scoorde zij een 4 (op een schaal van 1-10) en op de OHIP-14 vragenlijst 37 (op een schaal van 14-70). De resultaten van het onderzoek naar de secretiesnelheid, pH en de visco-elasticiteit van de 3 typen speeksel staan vermeld in tabel 1. Hieruit komt naar voren dat er sprake is van hyposalivatie in rust en na kauwen. Ook is de pH verlaagd en het speeksel sereus (dun/waterig). De schriftelijke voedingsanamnese laat zien dat de patiënt een erosief dieet heeft door het gebruik van citroensap aangelengd met water.

Diagnose

Naast de algemeen medische diagnose van ziekte van Crohn, reumatoïde artritis en het syndroom van Sjögren werden bij de patiënt de volgende tandheelkundige diagnosen gesteld: een gecompliceerde gemutileerde dentitie met als complicerende factoren: hyposalivatie en xerostomie, slijtage (abrasie en erosie), cariëslaesies en pijn na thermische prikkels.

Etiologie

Een combinatie van een verlaagde speekselsecretie, xerostomie en gebitsproblemen zoals slijtage en cariës wordt vaak aangetroffen bij een vroeg syndroom van Sjögren. In deze casus mogelijk versterkt door stress, medicatiegebruik en de ziekte van Crohn. Volgens de literatuur hebben patiënten met Crohn een verhoogde kans op het ontwikkelen van een hyposalivatie en een subjectief gevoel van monddroogte in vergelijking met gezonde patiënten (De Vries et al, 2018). De klachten ontstonden in juni 2015. In die periode vond er ook een aantal grote life events plaats die veel stress veroorzaakten. Een verhoogd stressniveau wordt ook beschouwd als een oorzaak van xerostomie (Bulthuis et al, 2018).

Casus 2. Bipolaire stoornis

Gegeven

Een in 1978 geboren man werd verwezen door zijn huistandarts voor onderzoek naar de resterende speekselklierfunctie en de mogelijk daaraan gerelateerde drogemondklachten. Deze klachten waren sinds 2006 aanwezig en vielen samen met de in die tijd gestelde diagnose ‘bipolaire stoornis type 1’ en periodes van ernstige depressiviteit (zie intermezzo 3). Om de drogemondklachten tegen te gaan dronk hij veel water. In het bijzonder ’s nachts ondervond hij zeer veel hinder van de droogte en werd hij vaak wakker. Naast deze klachten waren er veel gebitsproblemen. Zowel de patiënt als de verwijzend tandarts maakten zich veel zorgen over deze problematiek. De patiënt had dusdanig weinig vertrouwen in zijn dentitie dat hij een volledige gebitsprothese in de boven- en/of onderkaak overwoog, maar voorzag zelf al problemen hiermee te zullen ondervinden ten gevolge van het gebrek aan speeksel.

Medische en orale anamnese

Bij de patiënt was een bipolaire stoornis type I en een vertraagde schilklierfunctie vastgesteld. Er waren periodes van extreme depressiviteit waarvoor hij was opgenomen in een GGZ-instelling. Hij gebruikte op het moment van de meting de volgende medicatie: lithium (tegen acute manies en depressies), seroquel (antipsychoticum tegen de bipolaire stoornis), thyrax (wegens vertraagde schildklierfunctie) en wellbutrin (antidepressivum; tijdens periodes van depressiviteit). Hij rookte ongeveer 8 sigaretten per dag.

Sinds hij was gestart met het gebruik van lithium had hij het gevoel van een zeer droge mond. Deze klachten namen niet toe in intensiteit, behalve als hij een depressieve periode doormaakte. Dan werd extra medicatie voorgeschreven, met een xerogene bijwerking. De laatste jaren nam de cariësincidentie sterk toe en brak er regelmatig iets af van zijn gebitselementen. Zoals gezegd had hij al gedacht aan een gebitsprothese, maar hij wist dat die niet goed zou samengaan met zijn droge mond. Hij vroeg zich af wat hij in deze omstandigheden het beste kon doen.

Diagnostiek

Bij extraoraal onderzoek vielen de droge lippen op. Verder waren er geen bijzonderheden. Intraoraal waren er, afgezien van een wit tongbeslag, geen bijzonderheden waar te nemen. Er ontbrak een groot aantal gebitselementen: 17, 14, 25, 27, 37 t/m 35 (wortelresten nog aanwezig) en 47 (afb. 2a-c). Daarnaast waren meerdere cariëslaesies zichtbaar, zowel langs de wortel, kroonrand als bestaande restauraties. Röntgenologisch onderzoek liet bij de gebits­elementen 26, 46 en mogelijk ook 16, 11, 35 en 45, een beeld zien dat mogelijk past bij endodontische problematiek (afb. 2d). Ondanks de vele problemen in de mond leek de mondhygiëne goed te zijn en was er weinig plaque, geen chronische gingivitis en geen tandsteen op de gebitselementen aanwezig. Parodontaal waren er geen verdiepte pockets. De DPSI-scores van de sextanten waren allemaal 0. De resultaten van het speekselonderzoek staan vermeld in tabel 2. De score op de Xerostomievragenlijst was 37, dat duidt op een sterk gevoel van een droge mond. Op de Clinical Oral Dryness Score (CODS) scoorde hij een 6 (op een schaal van 1-10) en op de OHIP-14 vragenlijst: 46 (schaal: 14-70). Bij deze patiënt werd aanvullend de concentratie mucine 5B (MUC5B) bepaald in het speeksel. Dit is een eiwit dat onder andere een rol speelt in de lubricatie van de mondholte en het tegengaan van de aanhechting van cariogene bacteriën aan het tandoppervlak (Chaudhury et al, 2015; Frenkel en Ribbeck, 2015; Bikker, 2020; Veerman en Van ’t Hof, 2020). Dit eiwit speelt ook een rol in de mate van ervaren monddroogte omdat het water kan vasthouden op de mucosa (De Vries et al, 2018). Deze concentratie was in het ongestimuleerde speeksel als verlaagd te beschouwen (0,13 Unit/ml; referentie 1,15Unit/ml), wat resulteert in een ‘waterig’ (sereus) speeksel dat minder goed in staat is om de mondholte te lubriceren (Prodan et al, 2015). Door de omstandigheden, had de patiënt het niet kunnen opbrengen een schriftelijke voedingsanamnese in te vullen.

Diagnose

Een gecompliceerde gemutileerde dentitie met als complicerende factoren: groot aantal door cariëslaesies aangetaste gebitselementen (wortel/secundaire/primaire/kroonrand), groot aantal missende occlusale eenheden (derde kwadrant), gefractureerde gebitselementen en falen van restauraties, endodontische problematiek bij meerdere gebitselementen, hyposalivatie in rust en xerogene klachten.

Etiologie

De sterk verminderde speekselproductie, gerelateerd aan het medicatiegebruik, in combinatie met stress en uitdroging van de mond door het roken heeft zeer waarschijnlijk een rol gespeeld bij de aantasting van zijn dentitie door vooral cariës. Daarnaast wordt vaak geconstateerd dat patiënten in een crisissituatie, perioden van geen of zeer slechte zelfzorg, een matig mondhygiëne met een zeer cariogeen voedingspatroon hebben. De combinatie droge mond, matig mondhygiëne en een cariogeen dieet kan de sterke achteruitgang van zijn dentitie verklaren. Opvallend was de aanwezigheid van kroon- en brugwerk in de mond, dat wijst op een reeds langer bestaande aantasting van zijn dentitie.

Casus 3. Implantaten en droge mond

Gegeven

Een in 1940 geboren vrouw was verwezen naar de Stichting Bijzondere Tandheelkunde in Amsterdam door haar internist. Zij was al zeer lange tijd bekend met het syndroom van Sjögren en met de hierbij passende klachten van droge ogen en een droge mond. De afgelopen jaren was de kwaliteit van haar dentitie sterk afgenomen en waren er ook al meerdere gebitselementen verloren gegaan ten gevolge van cariës. Haar kauwvermogen was hierdoor in de loop van de tijd verder gereduceerd. Met haar huistandarts was de mogelijkheid tot het plaatsen van implantaten reeds besproken, maar dit was nog niet uitgevoerd vanwege mogelijke contra-indicaties, gerelateerd aan haar achterliggende ziektebeeld.

Medische en orale anamnese

De patiënt was sinds 2006 bekend met het syndroom van Sjögren en reumatoïde artritis. Voor de reumatoïde artritis gebruikt zij de een Non Steriodial Anti Inflammatory Drug (NSAID) als pijnstilling. Daarnaast gebruikt ze vanaf januari 2012 oraal bisfosfonaten (Adrovance™; < 5 jaar ten tijde van het onderzoek in verband met botontkalking), amlodipine (wegens hoge bloeddruk), metoprololsuccinaat (wegens hoge bloeddruk), esomeprazol (maagbescherming voor gebruik NSAID).

De patiënt was op zoek naar aanvulling van het grote aantal ontbrekende gebitselementen. Vooral in het tweede kwadrant was het ontbreken van de (pre)molaren voor haar functioneel en esthetisch problematisch. Hoewel zij al sinds 2004 bekend was met Sjögren, waren de eerste klachten van een droge mond al zeer lang daarvoor ontstaan. Deze waren geleidelijk aan steeds erger geworden. Haar mond kon erg pijnlijk zijn (een brandend gevoel) en zij gaf aan last te hebben van een slechte adem. Haar gebitselementen brokkelen af en vielen er bijna spontaan uit. In eerste instantie kon zij de mond nog goed schoonhouden maar helaas was dat langzamerhand steeds moeilijker geworden door een afnemende kracht en manuele vaardigheid, samenhangende met de reumatoïde artritis. De patiënt ging 4 maal per jaar naar een mondhygiënist en 2 maal per jaar naar haar tandarts.

Diagnostiek

Bij het extraoraal onderzoek viel op dat de lippen droog waren en er was sprake van cheilitis angularis. Intraoraal waren er geen slijmvliesafwijkingen, maar de mond was erg droog en de tong had diepe fissuren (afb. 3a). Er was sprake van halitose en er werden voedselresten aangetroffen. De uitvoergangen van de grote speekselklieren op de mondbodem waren niet zichtbaar en de uitvoergang van de glandula parotis was zeer moeilijk zichtbaar. De dentitie bestond uit uitgebreid gerestaureerde of afwezige gebitselementen (afb. 3b-c). Gebitselementen 17, 24 t/m 26, 36 en 31 ontbraken en gebitselementen 44, 46 en 47 waren endodontisch behandeld. De mondhygiëne was onvoldoende met veel plaque op de gebitselementen en chronische gingivitis. Parodontaal waren er verdiepte pockets in het derde en vierde sextant. De DPSI-scores van de sextanten waren respectievelijk 4, 4, 4, 4, 1, 1. Gebitselementen 15, 14, 11 en 23 waren mobiel. Opvallend was dat er geen tandsteenvorming leek te zijn. Op een panoramische röntgenopname (afb. 3d) was een gereduceerd botniveau op vele locaties in de mond te zien. De resultaten van het onderzoek naar de secretiesnelheid lieten zien dat er geen meetbare speekselsecretie meer was, ook niet na kauw- of smaakstimulatie van de speekselklieren. De score op de Xerostomievragenlijst was 39 en de CODS-score 7. Op de OHIP-14 vragenlijst scoorde zij 57 (schaal: 14-70).

Diagnose

Naast de algemeen medische diagnose van reumatoïde artritis en het syndroom van Sjögren bestond de diagnose uit een gemutileerde dentitie met als complicerende factoren: hyposalivatie, xerostomie, cariëslaesies, zowel secundair als langs de kroonrand, en ernstige parodontale problematiek met mobiliteit van gebitselementen.

Etiologie

De sterk verlaagde speekselsecretie in rust verklaarde grotendeels haar drogemondklachten, aangezien dit type speeksel vanwege de visco-elasticiteit zorgdraagt voor de lubricatie van de mondholte. Bij een afgenomen volume of gewijzigde samenstelling van het speeksel, zal de lubricatie van de mondholte afnemen. Dit wordt vaak geconstateerd bij patiënten met het syndroom van Sjögren. Daarnaast verzorgt dit speeksel een groot deel van de natuurlijke bescherming van de mondholte en gebitselementen tegen cariës en slijtage en speelt het een rol bij de smaakgewaarwording. Hyposalivatie en xerostomie gerelateerd aan het syndroom van Sjögren ligt voor de hand. Deze waren zeer mogelijk versterkt door het xerogene effect van de gebruikte medicatie.

Behandeling

Advies ter verlichting droge mond

Bij patiënten bij wie er nog een resterende speekselsecretie aanwezig is, kan er gebruikgemaakt worden van de nog aanwezige reactie van de speekselklieren op kauw- en smaakstimulatie om de drogemondklachten te verminderen. Zie tabel 3 voor een overzicht van mogelijkheden die toepasbaar zijn bij deze patiënten. Bij de patiënt uit casus 3 was stimulatie van de speekselsecretie niet meer mogelijk en moest er een palliatieve benadering worden gekozen om de drogemondklachten te verlichten. Eerste keus is het frequent bevochtigen van de mond met slokjes water en tijdens het slapen een luchtbevochtiger in de slaapkamer zetten om doorslapen te bevorderen. Daarnaast kunnen patiënten 3 tot 8 keer per dag de mond met een zout- of zout-sodaoplossing spoelen. Ook kan het invetten van de lippen met vaseline het mondgevoel positief beïnvloeden. Verder kan een palliatieve behandeling met speekselsubstituut (kunstspeeksel) worden overwogen. Zie het Advies Droge Mond in het intermezzo 4 voor een overzicht van beschikbare producten. Helaas zijn deze mogelijkheden niet altijd succesvol (Vissink et al, 2012a). Uit een recent onderzoek blijkt dat vermoedelijk alleen Saliva Orthana spray en GUM Hydral gel beter dan water in staat zijn om de lubricatie van de mondholte te verbeteren (Vinke et al, 2020).

Tandheelkundig behandeladvies

Bij de patiënt van casus 1 (syndroom van Sjögren) werd een zorg- en behandelplan opgesteld dat was gericht op het zo lang mogelijk behouden van de eigen dentitie. Het is bekend dat bij patiënten met het syndroom van Sjö­gren, cariës de voornaamste oorzaak is van verlies van gebitselementen en niet parodontitis (Maarse et al, 2018; Maarse et al, 2019). Naast het opvolgen van de adviezen in tabel 3 en het Advies Droge Mond van het Ivoren Kruis (intermezzo 4), zullen de door cariës aangetaste gebitselementen moeten worden gerestaureerd en lokaal de slijtage worden behandeld. Dit kan door middel van directe restauratiematerialen. Voor elke cervicale slijtage en/of initiële cariëslaesie moet worden beoordeeld of behandeling wijsheid is en welk materiaal de voorkeur heeft afhankelijk van de locatie en het substraat. Er zal zoveel mogelijk een terughoudend beleid met betrekking tot het restaureren van de cervicale problematiek worden gevolgd en door middel van verhoogde fluorideapplicatie geprobeerd worden dit zolang mogelijk niet restauratief te behandelen (bij voorkeur fluoridekappen of Duraphat™ 5.000 ppm tandpasta). Hierbij wordt het Advies Droge Mond van het Ivoren Kruis gevolgd (intermezzo 4). Verder is de patiënt erop gewezen zo min als mogelijk zure voeding of dranken te gebruiken. Een erosief voedingspatroon wordt vaker aangetroffen bij patiënten met drogemondklachten met een goed te stimuleren speekselsecretie. Het drinken van zure dranken geeft dan een fris gevoel in de mond en tegelijkertijd wordt de speekselsecretie gestimuleerd. Hierdoor loopt de patiënt echter een extra hoog risico op het ontstaan van tanderosie omdat de bescherming tegen tanderosie door het speeksel verminderd is ten opzichte van mensen zonder droge mond (Hara en Zero, 2014).

Bij de patiënt van casus 2 (bipolaire stoornis) zag de dentitie er op het eerste zicht nog redelijk uit maar bleken bij nadere inspectie meerdere gebitselementen vrijwel zeker niet meer te behandelen te zijn. Bij het verloren gaan van deze gebitselementen resteren er nog slechts enkele tanden en kiezen. Er werden 3 opties met de patiënt besproken:

1. Directe afbouw naar een volledige gebitsprothese (al dan niet met overkapping van enkele radices). Eventueel zou in een latere fase gekozen kunnen worden voor een overkappingsprothese op implantaten.

2. Gefaseerde afbouw. Een volledige gebitsprothese in de bovenkaak gecombineerd met een gedeeltelijke gebitsprothese in de onderkaak. Hierbij wordt het onderfront nog behouden en aangevuld met een frameprothese.

3. Kiezen voor het zoveel mogelijk behouden van de resterende gebitselementen en vervanging van de verloren gebitselementen door middel van partiële (frame)prosthesen.

Uiteindelijk werd besloten tot het vervaardigen van een conventionele immediaatprothese in de boven- en onderkaak. Deze gebitsprothese werd na een genezings- en resorptieperiode van 3 maanden aangepast. De gebitsprothese had in de perioden dat de patiënt zijn medicatie niet gebruikte een goede retentie. Echter, indien hij weer zijn medicatie moest innemen nam zijn gevoel van een droge mond toe en tegelijkertijd de retentie van de gebitsprothese af. Dan was het in die periode noodzakelijk om kleefpasta te gebruiken. De mogelijkheid om in de toekomst implantaten te gebruiken voor extra retentie is besproken, maar de patiënt gaf aan dat hij voorlopig tevreden is over de huidige situatie.

Bij de patiënt uit casus 3 (implantaten en droge mond) was er sprake van een desolate gebitssituatie in combinatie met een extreem droge mond. Ook hier werd besloten de resterende dentitie te verwijderen. Gezien de extreem droge mond werd besloten hier direct over te gaan naar een implantaat ondersteunde gebitsprothese. De mate van monddroogte heeft bij deze keuze een zeer belangrijke rol gespeeld. Speeksel speelt een belangrijke rol in het verkrijgen van retentie voor een gebitsprothese en het voorkomen van frictie tussen de gebitsprothese en de mucosa (Niedermeier en Krämer, 1992). Een conventionele gebitsprothese zal in een mond waar nauwelijks speeksel aanwezig is vrijwel geen retentie hebben. Daarnaast is een droge mond geassocieerd met het optreden van mondbranden (niet-idiopathisch burning mouth syndroom) wat het dragen van een conventionele gebitsprothese zeer moeilijk maakt (Ritchie en Kramer, 2018). Bij patiënten met het syndroom van Sjögren wordt door recidiverende orale candidiasisinfecties de orale mucosa bovendien erg kwetsbaar en snel vatbaar voor traumatische laesies (Mathews et al, 2008). Al met al zal een conventionele gebitsprothese vanwege het retentieverlies en gevoeligheid voor discomfort zorgen en uiteindelijk leiden tot een tot een slechte patiënttevredenheid.

Aangezien er in de onderkaak bij deze patiënt al een groot aantal gebitselementen verwijderd was, kon er strategisch geïmplanteerd worden. Dit terwijl de resterende gebitselementen nog aanwezig waren. Dit had als voordeel dat de patiënt gedurende de osseo-integratieperiode nog kon kauwen met deze gebitselementen en zij geen conventionele immediaatprothese hoefde te dragen.

Discussie

Speeksel is onmisbaar voor het behoud van een goede mondgezondheid. In de beschreven casuïstiek is er een sterke reductie van de hoeveelheid speeksel. De oorzaken van een droge mond zijn divers. Medicatiegebruik is de meest voorkomende oorzaak, gevolgd door het syndroom van Sjögren en radiotherapie in het hoofd-halsgebied (Vissink et al, 2012b). Bij medicatiegebruik is het vaak nog mogelijk om de secretie te simuleren en soms kan door verandering of stoppen van de medicatie het gevoel van een droge mond afnemen. Bij het syndroom van Sjögren en/of radiotherapie is dat niet meer goed mogelijk. Hierdoor is de prognose voor de monddroogte ongunstig.

Helaas leert de ervaring dat er een grote kans bestaat op het voortijdig verliezen van de eigen dentitie in vergelijking met mensen zonder een hyposalivatie (Maarse et al, 2018). Bij patiënten met het syndroom van Sjögren lijkt dit gerelateerd te zijn aan de hoge cariësincidentie en niet aan parodontitis (Maarse et al, 2019). Er blijkt een sterke correlatie te bestaan tussen een verlaagde secretiesnelheid in rust en het ontstaan van cariës (Flink, 2007). Ook is het zo dat bij een lage secretiesnelheid, ook vaak een verlaagde pH wordt geconstateerd, hetgeen een potentieel negatieve impact heeft op het mondmilieu.

Wat betreft parodontitis bij mensen met een droge mond, valt het op dat er niet vaker of in ernstigere mate parodontitis optreedt dan bij mensen zonder een droge mond. In een systematisch literatuuronderzoek werd gevonden dat er geen verschil in gingiva-index, plaque-index, klinisch aanhechtingsverlies of de pocketdiepte was ten opzichte van patiënten zonder het syndroom van Sjögren (Maarse et al, 2019). Wel worden er meer recessies aangetroffen bij een verder gezond parodontium, zoals beschreven in casus 1. Dit heeft zeer waarschijnlijk te maken met het zeer frequent en met te veel kracht poetsen van het gebit.

Bij veel patiënten met een droge mond raakt het gebit op den duur zodanig aangetast dat zij een gebitsprothese nodig hebben om de kauwfunctie te behouden. Helaas functioneert een uitneembare, losse gebitsprothese vaak slecht bij deze patiënten vanwege de monddroogte (Niedermeier en Krämer, 1992; Ritchie en Kramer, 2018; Mathews et al, 2008). Implantaatondersteunde constructies zijn voor deze patiënten vaak een goede oplossing. Een onderzoek van Korfage et al (2016) laat zien dat wanneer Sjögren-patiënten met een droge mond worden vergeleken met een controlegroep zonder een droge mond de kans op peri-implantaire problematiek even groot blijkt te zijn. Wel werd er meer mucositis rondom de implantaten gevonden (Korfage et al, 2016). In een onderzoek waarin het succes van 705 implantaten retrospectief werd beoordeeld, bleek dat bij Sjögren-patiënten het verlies van implantaten na 6 jaar uitkwam op 4,1% en bij niet-Sjögren-patiënten op 3% (Chrcanovic et al, 2019). Op dit moment wordt in Nederland onderzoek gedaan naar het succes van implantaatondersteunde gebitsprothesen bij patiënten met het syndroom van Sjögren (Jager, 2016). Bij de patiënt uit casus 3 is gekozen voor een uitneembare implantaatondersteunde constructie. Of een uitneembare gebitsprothese bij drogemondpatiënten de voorkeur heeft boven een vaste constructie hangt af van de individuele keuze van de patiënt en de behandelaar. De mogelijkheid om de implantaten te kunnen reinigen heeft in deze casus een belangrijke rol gespeeld. De reiniging van de mond werd de laatste jaren bemoeilijkt door de afnemende manuele vaardigheden ten gevolge van reumatoïde artritis. Daarnaast zal er ten gevolge van de nagenoeg afwezige natuurlijke reiniging van de mond door het speeksel vaak sprake zijn van voedselretentie. Een uitneembare gebitsprothese en titanium mesostructuur (afb. 3d) zijn eenvoudiger te reinigen en worden meer gewaardeerd door patiënten dan een vaste brug op implantaten (Heydecke et al, 2003).

Tot slot is het van belang om bij mensen die zich melden met drogemondklachten de secretiesnelheid van het speeksel te (laten) bepalen en de factor speeksel als onderdeel mee te nemen bij de etiologie en het opstellen van het tandheelkundig zorgplan.

Literatuur

* Aframian DJ, Baaton S, Mazor S, et al. Improvement of dry mouth following intraductal irrigation of salivary glands. Oral Dis 2019; 25: 1735-1743. * Alajbeg I, Falcão DP, Tran SD, et al. Intraoral electrostimulator for xerostomia relief: a long-term, multicenter, open-label, uncontrolled, clinical trial. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol 2012; 113: 773–781. * APA - American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th edition (DSM-5). Arlington: American Psychiatric Association, 2013. * Barbe AG, Schmidt-Park Y, Hamacher S, Derman SHM, Noack MJ. Efficacy of GUM® Hydral versus Biotène® Oralbalance mouthwashes plus gels on symptoms of medication-induced xerostomia: a randomized, double-blind, crossover study. Clin Oral Investig 2018; 22: 169–180. * Bikker FJ: Het belang van speeksel voor de mondgezondheid, van Haddock tot histatine. Ned Tijdschr Tandheelkd 2020; 127: 551-555. * Bulthuis MS, Jager DHJ, Brand HS. Relationship among perceived stress, xerostomia, and salivary flow rate in patients visiting a saliva clinic. Clin. Oral Investig 2018; 22: 3121–3127. * Chaudhury NMA, Shirlaw P, Pramanik R, Carpenter GH, Proctor GB. Changes in saliva rheological properties and mucin glycosylation in dry mouth. J Dent Res 2015; 94: 1660–1667. * Chrcanovic BR, Kisch J, Wennerberg A. Dental implants in patients with Sjögren’s syndrome: a case series and a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg 2019; 48: 1250–1259. * Eveson JW. Xerostomia. Periodontol 2000 2008; 48: 85–91. * Flink H. Studies on the prevalence of reduced salivary flow rate in relation to general health and dental caries, and effect of iron supplementation. Swed Dent J 2007; 192 Suppl.:3–50. * Frenkel ES, Ribbeck K. Salivary mucins in host defense and disease prevention. J Oral Microbiol 2015; 7: 29759. * Al Hamad A, Lodi G, Porter S, Fedele S, Mercadante V. Interventions for dry mouth and hyposalivation in Sjögren’s syndrome: A systematic review and meta-analysis. Oral Dis 2019; 25: 1027–1047. * Hara AT, Zero DT. The potential of saliva in protecting against dental erosion. Monogr Oral Sci 2014; 25: 197–205. * Heydecke G, Boudrias P, Awad MA, de Albuquerque RF, Lund JP, Feine JS. Within-subject comparisons of maxillary fixed and removable implant prostheses. Patient satisfaction and choice of prosthesis. Clin Oral Implants Res 2003; 14: 125–130. * Ivoren Kruis. Advies droge mond. Utrecht: Ivoren Kruis, 2018. * Jager DHJ. Implantology and sjögren’s syndrome (NCT02661243). Beschikbaar via https://clinicaltrials.gov/ct2/home. * Jager DHJ, Karagozoglu KH, Maarse F, Brand HS, Forouzanfar T. Sialendoscopy of salivary glands affected by Sjögren syndrome: A randomized controlled pilot study. J Oral Maxillofac Surg 2016; 74: 1167-1174. * Janssen MJEJ, Bots CP, Brand HS. Elektrostimulatie voor de behandeling van een drogemondgevoel. Ned Tijdschr Tandheelkd 2015; 122: 517–520. * Karagozoglu KH, Vissink A, Forouzanfar T, Brand HS, Maarse F, Jager DHJ. Sialendoscopy enhances salivary gland function in Sjögren’s syndrome: a 6-month follow-up, randomised and controlled, single blind study. Ann Rheum Dis 2018; 77: 1025–1031. * Korfage A, Raghoebar GM, Arends S, et al. Dental implants in patients with Sjögren’s syndrome. Clin Implant Dent Relat Res 2016; 18: 937–945. * Laine ML, Jager DHJ, Bots CP, Vissink A, Brand HS, Bikker FJ. Speekselonderzoek in de dagelijkse praktijk. Ned Tijdschr Tandheelkd 2020; 127: 567-571. * Maarse F, Jager DHJ, Forouzanfar T, Wolff J, Brand HS. Tooth loss in Sjögren’s syndrome patients compared to age and gender matched controls. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2018; 23: e545–e551. * Maarse F, Jager DHJ, Alterch S, et al. Sjögren’s syndrome is not a risk factor for periodontal disease: a systematic review. Clin Exp Rheumatol 2019; 37 Suppl 118: 225–233. * Mathews SA, Kurien BT, Scofield RH. Oral manifestations of Sjogren’s syndrome. J Dent Res 2008; 87: 308–318. * Niedermeier WH, Krämer R. Salivary secretion and denture retention. J Prosthet Dent 1992; 67: 211–216. * Prodan A, Brand HS, Ligtenberg AJM, et al. Interindividual variation, correlations, and sex-related differences in the salivary biochemistry of young healthy adults. Eur J Oral Sci 2015; 123: 149–157. * Ritchie A, Kramer JM. Recent advances in the etiology and treatment of burning mouth syndrome. J Dent Res 2018; 97: 1193–1199. * Saleh J, Figueiredo MAZ, Cherubini K, Salum FG. Salivary hypofunction: an update on aetiology, diagnosis and therapeutics. Arch Oral Biol 2015; 60: 242–255. * Thomson WM, Chalmers JM, Spencer AJ, Williams SM. The Xerostomia Inventory: a multi-item approach to measuring dry mouth. Community Dent Health 1999; 16: 12–7. * Thomson WM, van der Putten GJ, de Baat C, et al. Shortening the Xerostomia Inventory. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011; 112: 322–732. * Veerman ECI, Hof W van ’t. Onderzoek naar speekseleiwitten: van eigenschappen naar functies. Ned Tijdschr Tandheelkd 2020; 127: 525-531. * Vinke J, Kaper HJ, Vissink A, Sharma PK. Dry mouth: saliva substitutes which adsorb and modify existing salivary condition films improve oral lubrication. Clin Oral Investig; Epub ahead of print 17 april 2020. * Vissink A, Visser A, Spijkervet FKL. Oral medicine 2. Behandeling van monddroogheid. Ned Tijdschr Tandheelkd 2012a; 119:555–560. * Vissink A, Visser A, Spijkervet FKL. Oral Medicine 1. Oorzaken en klinisch beeld van monddroogheid. Ned Tijdschr Tandheelkd 2012b; 119: 493–498. * de Vries SAG, Tan CXW, Bouma G, Forouzanfar T, Brand HS, de Boer NK. Salivary function and oral health problems in Crohn’s disease patients. Inflamm Bowel Dis 2018; 24: 1361–1367.

Summary

Dry mouth. Case histories from a saliva clinic

Auteursinformatie