F.M. Nolte, B. Aydin, R.B. Kuitert
Samenvatting. Een gezonde volwassen man presenteerde zich, 11 dagen nadat er vaste orthodontische apparatuur was geplaatst, met een plotseling optredende roze coronale verkleuring van gebitselement 21. De dienstdoende spoedtandarts diagnosticeerde de verkleuring, mede naar aanleiding van een röntgenopname, als een niet pijnlijke parodontitis apicalis en indiceerde een endodontische behandeling van gebitselement 21. Voordat de endodontische behandeling zou worden begonnen, werd de patiënt eerst gezien door de orthodontist bij wie de behandeling was gestart. Gebitselement 21 werd onderzocht en reageerde normaal op percussie en palpatie, maar reageerde niet op de koudetest. De patiënt werd naar een endodontoloog verwezen. Die stelde de vermoedelijke diagnose: ‘Transiënt apical breakdown’. Er vond geen endodontische behandeling plaats en de orthodontische behandeling werd niet onderbroken. Zes weken na het optreden van de verkleuring was er sprake van zichtbaar herstel.
Nolte FM, Aydin B, Kuitert RB. Voorbijgaande roze coronale verkleuring van een gebitselement tijdens orthodontische behandeling Ned Tijdschr Tandheelkd 2020; 127: 677-681. doi: https://www.doi.ortg/10.5177/ntvt.2020.12.20029
Leermoment
Een reguliere orthodontische behandeling kan diverse onverwachte effecten in de mond teweegbrengen. Om tot een juiste diagnose te komen is kennis van andere deelgebieden binnen de tandheelkunde en het plegen van interdisciplinair overleg essentieel. Vaak wordt er direct na het vaststellen van een probleem, zonder goede diagnose, gestart met een actieve behandeling. Deze casus benadrukt dat een terughoudende houding soms de juiste aanpak kan zijn.
Gegeven, anamnese, onderzoek, diagnose en behandelplan
Een gezonde man van 42 jaar meldde zich bij de afdeling orthodontie met het verzoek de crowding in onder- en bovenfront en de asymmetrie en de middenlijn te corrigeren. Tevens gaf de patiënt aan moeite te hebben met het dagelijks onderhoud en reiniging van het gebit, vanwege de afwijkende tandstand (afb. 1 t/m 3).
a
b
c
d
Afb. 1. Extraorale opname (a) en initiële intraorale opnamen (b t/m d) van een 42- jarige patiënt, voorafgaand aan de orthodontische behandeling.
Afb. 2. Initiële panoramische röntgenopname van een 42-jarige patiënt toont radix relicta 48, parodontale afbraak bij gebitselementen 17, 27 en 37. Bij gebitselement 47 distaal restauratie overhangend, restauraties gebitselementen 12 en 13 zijn radiolucent.
Afb. 3. Initiële laterale röntgenschedelprofielopname. De relevante cefalometrische waarden zijn: SNA 80,6; SNB 77,3; ANB 3,3; Wits 1,9; SPPL-MPL 29,6; ANS-me 80,6; SPPL-FFH -7,4; nasolabiale hoek 126,4; T-hoek 81,5. Er is sprake van een licht distoprofiel met forse kin, long face-neiging tot divergent.
De patiënt was gedurende de behandeling gezond, gebruikte geen medicatie, rookte niet en er waren geen andere medische bijzonderheden. Uit de tandheelkundige anamnese bleek dat de patiënt op jonge leeftijd logopedie heeft gehad, verder was er geen sprake van gebitstrauma noch parodontale aandoening in het verleden. Tevens was de patiënt nooit eerder orthodontisch behandeld.
Behandeling
Voordat de orthodontische behandeling werd gestart, was de patiënt verwezen naar de eigen tandarts voor parodontale reiniging, aansturen van de mondhygiëne en bijwerken of revisie van de overhangende restauratie bij gebitselement 47. Tevens was de radic relicta 48 door een mka-chirurg voor orthodontische behandeling verwijderd.
De orthodontische behandeling bestond uit een extractietherapie met volledig vaste apparatuur. De gebitselementen 15, 25, 34 en 45 werden daarbij geëxtraheerd. De retentie van het behaalde behandelresultaat bestond uit bonded retainers achter boven- en onderfront in combinatie met uitneembare retentie in de boven- en onderkaak.
Behandelverloop
Op afbeelding 4a wordt de klinische situatie voor de start van de behandeling getoond, evenals het röntgenbeeld (afb. 4b). Elf dagen na plaatsing van orthodontische apparatuur presenteerde de patiënt zich bij een spoedtandarts. De patiënt ervoer geen pijn aan gebitselement 21, maar had vanwege de plotseling optredende afwijkende kleur contact opgenomen met de spoedtandarts. Sinds de start van de behandeling had er geen dentaal trauma plaatsgevonden. De spoedtandarts kwam na onderzoek tot de diagnose: niet pijnlijke parodontitis apicalis van gebitselement 21 en apicale wortelresorptie ter plaatse van gebitselement 22 (afb. 4c en 4d). Omdat de orthodontische behandeling zeer recent was gestart, leek de diagnose apicale wortelresorptie, als gevolg van orthodontie, van het buurgebitselement 22 onwaarschijnlijk. Om dezelfde redenen werd de diagnose ‘niet pijnlijke parodontitis apicalis van gebitselement 21’ niet waarschijnlijk geacht. Enkele dagen na het consult bij de spoedtandarts werd er ook op de afdeling orthodontie onderzoek verricht en werden desbetreffende gebitselementen wederom getest. Gebitselement 22 reageerde normaal op alle testen. Gebitselement 21 reageerde normaal op percussie en palpatie, maar reageerde niet duidelijk op de koudetest. De patiënt werd verwezen naar een endodontoloog omdat een passende diagnose niet door de orthodontist kon worden gesteld. Na uitgebreid onderzoek, bestaande uit klinische inspectie, percussie, palpatie en sensibiliteitstesten waarbij zowel gebitselement 21 (licht) als gebitselement 22 (duidelijk) reageerden op de koudetest, kwam de endodontoloog tot de werkdiagnose ‘transiënt apical breakdown’ (TAB), ook wel voorbijgaande apicale afbraak genoemd (intermezzo 1). Tevens liet de endodontoloog weten dat, aangezien gebitselementen 21 en 22 vitaal reageerden, er geen indicatie was voor het uitvoeren van een endodontische behandeling. Zes weken na het optreden van de kleuring was er sprake van herstel (afb. 4e en 4f). De orthodontische behandeling werd voortgezet en hierbij werd gebruikgemaakt van zoveel mogelijk kleine continukrachten. Het behandelplan werd niet gewijzigd. De orthodontische behandeling werd succesvol en naar tevredenheid van de patiënt afgerond (afb. 4g en 4h). Gedurende de hele orthodontische behandeling had de patiënt meerdere afspraken gehad bij de endodontoloog ter observatie. Hierbij werden geen verdere afwijkingen gevonden. Aan het einde van de behandeling was een licht kleurverschil tussen gebitselementen 11 en 21 waarneembaar, dit was ook nog het geval 6 maanden na de actieve behandeling (afb. 5). Dit stoorde de patiënt niet. Hij wenste hiervoor geen behandeling.
a
b
c
d
e
f
g
h
Afb. 4. Intraorale opname (a) en uitsnede uit de panoramische röntgenopname (b) van gebitselementen 21 en 22 voor de behandeling. Veertien dagen na de start van de orthodontische behandeling de intraorale opname met de roze verkleuring van gebitselement 21 (c) en intraorale röntgenopname (d) Zes weken na de start van de orthodontische behandeling een intraorale opname (e) en intraorale röntgenopnamen (f); de verkleuring is verdwenen. Intraorale opname van de patiënt (g) en uitsnede uit de panoramische röntgenopname (h) van gebitselementen 21 en 22 aan het einde van de behandeling.
Intermezzo 1. Pulpa reacties ten gevolge van trauma
Verschillende pulpareacties kunnen optreden na luxatie en/of wortelfractuur ten gevolge van trauma. Trauma kan impact hebben op de harde weefsels en kan leiden tot schade aan pulpa en parodontium. Wondgenezingsprocessen trachten de beschadigde weefsels te vervangen of te herstellen (Andreasen, 1989). Vaak is dit niet succesvol en leidt dit tot pulpanecrose en wortelresorptie. Er worden verschillende typen van resorptie onderscheiden:
• externe resorptie • interne resorptie Transiënt Apical Breakdown (TAB), ofwel voorbijgaande apicale afbraak, kan worden gezien als een vorm van externe wortelresorptie. TAB treedt spontaan op, enige tijd na trauma. TAB wordt omschreven als de resorptie van het apicale parodontium in de vorm van een uitgesproken radiolucentie (Andreasen en Kahler, 2015). Het kan ook gaan om een tijdelijke expansie van het parodontale ligament dat weer terugkeert naar normaal, zonder dat er enige blijvende radiologische veranderingen optreden. Een andere mogelijkheid is dat TAB er klinisch uitziet als apicale oppervlakteresorptie: afstomping van de apex. Op langere termijn kan de diagnose TAB ook worden gekenmerkt door pulpaobliteratie (Gonzalez et al, 2014).
TAB werd voor het eerst beschreven als gevolg van luxatie en werd geassocieerd met coronale kleurveranderingen en (tijdelijk) veranderde pulpasensibiliteit. Na intrusieluxatie vertonen sommige gebitselementen klassieke tekenen van pulpanecrose; periapicale resorptie, kroonverkleuring en verlies van sensibiliteit (Andreasen en Kahler, 2015). Sommige hiervan laten na verloop van tijd volledig klinisch en radiologisch herstel zien. In dit laatste geval is er sprake van TAB. In de herstelperiode na intrusieluxatie kan een voorbijgaande coronale verkleuring worden waargenomen. De verkleuring is waarschijnlijk het gevolg van bloedvatschade en intrapulpale bloeding, ontstaan direct na het trauma (bijvoorbeeld intrusieluxatie, orthodontische tandverplaatsing of autotransplantatie). TAB is doorgaans een toevalsbevinding en treedt meestal op binnen 1 jaar nadat een trauma heeft plaatsgevonden (Andreasen en Ahrensburg, 2012).
Ondanks dat verkleuring van een gebitselement een fase kan zijn in het herstelproces, is de kans op pulpa-herstel waarschijnlijk afhankelijk van de aan- of afwezigheid van bacteriën in deze beschadigde gebieden (Andreasen, 1986).
TAB bij afgevormde incisieven omvat vertraagde botgenezing of spontane (peri)apicale resorptie met of zonder verwijding van het foramen apicale (Andreasen en Kahler, 2015). Bij een gesloten foramen kan er geen ingroei van nieuwe vaten tot stand komen. TAB is eigenlijk een proces om apicaal ruimte te krijgen zodat herstel van de vascularisatie kan doordringen in het wortelkanaal.
Richtlijn voor behandeling van luxatie trauma bij gebitselementen met een gesloten apex
Bij trauma, zoals extrusieluxatie en laterale luxatie van volledig afgevormde gebitselementen, kan TAB optreden (Andreasen en Ahrensburg, 2012). Bij laterale luxatie hebben repositie en semi-rigide spalken gedurende 4 weken de voorkeur. Bij aanwijzingen van afwijkende genezing enkele weken langer spalken. Een eventuele noodzakelijke endodontische behandeling dient te worden gestart voordat de fixatie wordt verwijderd. Een uitzondering op dit protocol kan worden gemaakt wanneer bij de patiënt regelmatig sensibiliteits- en röntgencontroles kunnen worden uitgevoerd. Deze dienen plaats te vinden na 2 en 4 weken, na 3 en 6 maanden en tijdens de daaropvolgende periodieke controles gedurende de eerste 2 jaar na het trauma (NMT, 2010).
Afb. 5. Intraorale opname, tijdens retentiecontrole, 6 maanden na het einde van de orthodontische behandeling.
Beschouwing
TAB is een relatief zeldzaam verschijnsel dat kan worden gezien bij afgevormde gebitselementen na milde vormen van trauma zoals extrusie en laterale luxatie (Andreasen, 1989; Andreasen, 2003, Andreasen en Ahrensburg, 2012). Verondersteld wordt dat TAB veroorzaakt wordt door (orthodontische) krachten die een neurogene ontsteking in de pulpa of periapicale regio veroorzaken. Bij TAB treedt er tijdelijke verbreding op ter plaatse van het parodontale ligament, gevolgd door oppervlakteresorptie en het afronden van de apex. De ontsteking veroorzaakt zodoende een ruimte door expansie ter plaatse van het parodontale ligament, waardoor vasculaire ingroei in het wortelkanaal mogelijk wordt (Andreasen en Kahler, 2015). Aan het einde van het genezingsproces, nadat herstel heeft plaatsgevonden, zal de verbreding bij het parodontale ligament verdwijnen, waarna radiologisch weer een normaal en gezond parodontaal ligament zichtbaar is.
In een aantal artikelen wordt tandverkleuring gemeld ten gevolge van veranderingen in de pulpa gedurende orthodontische behandeling (Andreasen, 1986; Cohence et al, 2003; Gonzalez et al, 2014). Door de orthodontische behandeling met milde krachten (50- 250 cN) (Theodorou, 2019), is mogelijk een reactie ontstaan die zich klinisch uit in een roze verkleuring ter plaatse van de kroon (Andreasen, 1989). Meestal herstellen tekenen van TAB zich binnen een aantal weken tot enkele maanden, met amper aantoonbare wortelresorptie of veranderingen in het parodontale ligament (Cohence et al, 2003; Gonzalez et al, 2014). TAB vergt geen actieve behandeling. Er dient een expectatief beleid te worden gevoerd.
In een casusbeschrijving van Gonzalez et al (2014) werd, 5 weken na aanvang van de orthodontische behandeling, een verkleuring waargenomen. Dit werd gediagnosticeerd als transient apical breakdown. Gonzalez et al kozen er vervolgens voor om een aantal weken verder te behandelen met lichte orthodontische krachten. Vier weken na het optreden van de verkleuring werd een afname van de verkleuring waargenomen. Vervolgens werden de actieve orthodontische apparatuur en draden verwijderd. Tien weken na het optreden van TAB was er sprake van radiologisch en klinisch herstel.
Bij de huidige casus is gekozen voor een andere aanpak. De behandeling is nimmer onderbroken en geleidelijk voortgezet met gebruikmaking van geringe krachten. De reden hiervoor is dat na het verwijderen van orthodontische draden ook ongecontroleerde relaps kan optreden, waarbij evengoed krachten en tandverplaatsing kunnen optreden. Afbeeldingen 6a t/m d tonen het behaalde resultaat van de orthodontische behandeling.
a
b
c
d
Afb. 6. a t/m d. Extra- en intraorale opnamen van de patiënt, aan het einde van de orthodontische behandeling.
Conclusie
Tijdens een orthodontische behandeling kunnen zich onverwachte effecten voordoen zoals roze coronale verkleuring van gebitselementen. Dit kan duiden op transient apical breakdown (TAB). Het belang van interdisciplinair overleg, het stellen van de juiste diagnose aan de hand van goede documentatie en het uitstellen van endodontische behandeling komt duidelijk naar voren in deze casus. De keuze voor expectatief beleid betreffende gebitselement 21 bleek een effectieve benadering.
Literatuur
* Andreasen FM. Transient apical breakdown and its relation to color and sensibility changes after luxation injuries to teeth. Endod Dent Traumatol 1986; 2: 9-19. * Andreasen FM. Pulpa healing after luxation injuries and root fracture in permanent dentition. Endod Dent Traumatol 1989; 5: 111-131. * Andreasen FM. Transient root resorption after dental trauma: The clinician’s dilemma., J Esthet Restor Dent 2003; 15: 80-92. * Andreasen FM, Kahler B. Pulpal response after acute dental injury in the permanent dentition: Clinical implications- a review. J Endod 2015; 41: 299–308. * Andreasen JO, Ahrensburg SS. History of the dental trauma guide. Dent Traumatol 2012; 28: 336–344. * Cohence N, Karni S, Rotstein I. Transient apical breakdown following tooth luxation. Dent Traumatol 2003; 19: 289-291. * Gonzalez OL, Vera J, Orozco MS, Trigueros Mancera J, Gonzalez K, Vega Malagon G. Transient apical breakdown and its relationship with orthodontic forces: A case report. J Endod 2014; 40: 1265–1267. * Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandkeelkunde. NMT-praktijkrichtlijn tandletsel. Nieuwegein: NMT, 2010. * Theodorou CI, Kuijpers-Jagtman AM, Bronkhorst EM, Wagener FADTG. Optimal force magnitude for bodily orthodontic tooth movement with fixed appliances: A systematic review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2019;156: 582-592.
Summary
Transient pink tooth discoloration during orthodontic treatment.
A healthy adult male patient presented himself, 11 days after a fixed orthodontic appliance was placed, with a sudden pink discoloration of the dental crown of tooth 21. The emergency dentist on call diagnosed the discoloration as non-painful peri-apical periodontitis, partly on the basis of a radiograph, and recommended endodontic treatment of tooth 21. Prior to endodontic treatment, the patient was first seen by the orthodontist who had initiated treatment. Tooth 21 was investigated and reacted normally to percussion and palpation but did not react to the cold test. The patient was referred to an endodontist who made the likely diagnosis: ‘Transient apical breakdown’. No endodontic treatment was carried out and the orthodontic treatment was not interrupted. Six weeks after the discoloration appeared, visible recovery was evident.
Auteursinformatie
F.M. Nolte¹, B. Aydin1,2, R.B. Kuitert1,2
1 Praktiserend orthodontist en uit 2de afdeling Orthodontie van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA)
Datum van acceptatie: 14 oktober 2020
Adres: mw. F.M. Nolte, Derde Helmersstraat 47DHs, 1054 BC, Amsterdam
fleurnolte@gmail.com