Factoren die een rol spelen bij het falen van retentiespalken

S. Al Fartousi, M. Oosterhuis

Inleiding

Retentie speelt een belangrijke rol in de orthodontische behandeling. Een orthodontische behandeling is op te delen in 2 fasen: een actieve fase waarin de behandeling plaatsvindt met orthodontische apparatuur en een tweede passieve fase van retentie. Met deze tweede fase wordt getracht te voorkomen dat het gebit terugkeert naar de initiële of een andere positie. Een goede retentie blijkt een grote uitdaging, omdat normale verandering in mobiliteit, hervorming van paradontale weefsels, faciale groei na behandeling, occlusale krachten, parafuncties of andere verstorende gewoonten op de lange termijn de stabiliteit tegen kunnen werken (afb. 1) (Melrose en Millett, 1998).

De retentiefase en het type retentie wordt bepaald aan de hand van een aantal factoren:

• de originele malocclusie en het groeipatroon;

• het type uitgevoerde orthodontische behandeling;

• de bepaling van het type retainer;

• de bepaling van de duur van de retentieperiode;

• het gebruik van een eventuele aanvullende behandeling en/of hulpmiddelen (bijvoorbeeld in het geval van parafuncties).

Om een goede stabiliteit van een retentiespalk te kunnen waarborgen, worden al deze factoren in acht genomen.

Na de actieve fase van de orthodontische behandeling is er een natuurlijk verloop in de reorganisatie van de parodontale vezels. Dit proces is moeilijk te onderscheiden van de normale verouderingsprocessen die optreden, ongeacht of een persoon orthodontisch is behandeld of niet. Het gaat om de overgangsveranderingen in groei, dentoalveolaire ontwikkeling en spieraanpassing (Thilander et al, 2000). De aanpassing en reorganisatie van het parodontale ligament vindt gewoonlijk plaats gedurende 3 tot 4 maanden na behandeling. De aanpassingen in het gingivale collagene vezelnetwerk hebben gewoonlijk 4 tot 6 maanden nodig om te remodelleren en de supracrestale vezels zijn na meer dan 232 dagen aangepast (Reitan, 1967). Afhankelijk van het type tandverplaatsing tijdens de behandeling, zoals rotaties en het sluiten van diastemen, kan de relapsneiging na behandeling fors zijn.

In 1973 beschreef Knierim voor het eerst het gebruik van een vaste zogenoemde C-C bar waarbij een rigide roestvrijstalen retentiedraad aan het linguale vlak van de cuspidaten werd gehecht. In de jaren daaropvolgend werd hetzelfde principe gehandhaafd maar werd geëxperimenteerd met variaties in draaddikte, eindlussen of meshpads gesoldeerd op de uiteinden van de spalkdraad (Årtun en Zachrisson, 1982). In 1982 werd een flexibele getwiste retentiedraad door Zachrisson geïntroduceerd. De spalkdraad werd aan alle frontelementen gehecht in plaats van alleen aan de cuspidaten. De idee achter een flexibele draad is dat deze de normale fysiologische mobiliteit van de gebitselementen respecteert. Hoewel de stijfheid van een flexibele draad verbonden aan alle gebitselementen hoger is dan van een louter aan cuspidaten gebonden draad, blijft de beweeglijkheid binnen de fysiologische norm.

Vaste retentie kent veel voordelen. De belangrijkste voordelen zijn dat het geen coöperatie van de patiënt vereist en dat het esthetisch acceptabel is vanwege de niet zichtbare linguale locatie van de spalken (Bearn, 1995; Lie Sam Foek et al, 2008; Lee en Mills, 2009; Scheibe en Ruf, 2010). Vaste retentie vermijdt relaps, behoudt de tandboogvorm en voorkomt tertiaire crowding of diasteemvorming (Lumsden, 1999; Scheibe en Ruf, 2010; Schneider en Ruf, 2011; Taner en Aksu, 2012). Er zijn ook nadelen aan vaste retentie. Zo is de interdentale reiniging minder eenvoudig en kunnen plaque- en tandsteenaccumulatie optreden (Gorelick et al, 1982; Årtun et al, 1984). Daarnaast kan een onder spanning ofwel actief geplaatste spalk mogelijk leiden tot verplaatsing van gebitselementen (Zachrisson, 1977; Becker, 1987; Dahl en Zachrisson, 1991). Ondanks de genoemde nadelen is er op basis van de literatuur geen bewijs voor een verhoogd risico op parodontale schade en glazuurontkalking door de aanwezigheid van een retentiespalk (Bearn, 1995; Sam Lie Foek et al, 2008; Lee en Mills, 2009; Scheibe en Ruf, 2010).

In praktijk wordt vanwege de vele voordelen veelal gekozen voor vaste retentie door middel van een retentiedraad. Dit wordt in het algemeen als een relatief betrouwbare en goed geaccepteerde vorm van retentie gezien.

Hoewel de vaste retentiespalk de huidige standaard is in het retentieprotocol, faalt deze nogal eens of meerdere malen. Vooral de procedures bij vervaardigen en plaatsen van een retentiespalk zijn techniekgevoelig (Årtun et al, 1997). Voor de effectiviteit van de retentiefase is het van belang dat de retentiedraad lange tijd op de juiste positie blijft. Uit onderzoek is gebleken dat gemiddeld 34,9% (spreiding van 10,3% - 47%) van de retentiedraden na gemiddeld 2 jaar loskomt (faalt), het hoogste faalpercentage wordt gezien binnen de eerste maand na plaatsing (Årtun et al, 1997; Lumsden, 1999; Segner en Heinrici, 2000; Sam Lie Foek et al, 2008; Scheibe en Ruf, 2010; Taner en Akse, 2012).

In dit artikel wordt in kaart te gebracht welke factoren een rol spelen in het falen van een retentiedraad. Tevens worden op basis van huidige literatuur enkele praktische aanbevelingen gedaan om de levensduur van een retentiespalk te verlengen.

Factoren bij falen

In de literatuur worden de volgende oorzakelijke factoren voor het falen van een vaste retentiespalk genoemd: de toegepaste materialen, de plaatsingsprocedure en de rol van de behandelaar, alsmede de locatie van de retentiespalk. Ook een actieve spalkdraad kan in zekere zin als mislukking worden beschouwd.

De behandelend orthodontist of tandarts voor orthodontie is na de orthodontische behandeling verantwoordelijk voor de retentiespalken. Na een vooraf bepaald aantal retentiecontroles zal de behandelaar de spalk nog een of enkele malen controleren. Na deze controles is de patiënt in principe afbehandeld en wordt de spalk verder gecontroleerd door de huistandarts. Deze kan de spalk herstellen bij falen of de patiënt hiervoor terugverwijzen naar de behandelaar.

Materiaal

De retentiespalk bestaat uit 2 materialen, de spalkdraad en het hechtingsmateriaal - gewoonlijk een composiet - waarmee de draad aan het tandoppervlak verbonden is. Sinds de introductie van de bonded retainer is er veel gepubliceerd over draadtypen en composietsoorten voor het gebruik bij spalken. Qua draden kan er onderscheid gemaakt worden in een aantal typen draden. De eerste is een enkelvoudige roestvrijstalen draad, rond of rechthoekig in doorsnede. Deze werden veelal toegepast bij de C-C bars. De latere flexibele draden zijn multistranded ofwel meeraderige draden. Deze draden kunnen verdeeld worden in twisted ofwel verdraaide/getwijnde draden, braided ofwel gevlochten draden en coaxiale draden waarbij meerdere draden zijn getwijnd om een enkele kerndraad.

De gebruikte composieten die genoemd worden in de literatuur zijn vaak specifiek ontwikkelde orthodontische composieten met eigenschappen geschikt voor plaatsing van retentiespalken. Door de hoge snelheid in de ontwikkeling van composieten is een deel van de composieten genoemd in de oudere literatuur al niet meer leverbaar. Desondanks kunnen op basis van de literatuur de volgende kerneigenschappen van een goede spalkcomposiet worden benoemd: goed hanteerbaar en verwerkbaar, goede vloei-eigenschappen (zoals een flowable composiet), hoge abrasiebestendigheid en hechtsterkte van een posterieure composiet.

Bij het falen van een spalk wordt onderscheid gemaakt in breuk van de draad of een breuk in de composiet. Een breuk van de draad zelf is geassocieerd met de leeftijd. Hoe ouder de retentiedraad, des te groter de kans op breuk. Occlusale factoren als kauwen, nagelbijten en tandenknarsen, waarbij de draad in occlusie staat met een antagonerend gebitselement, spelen hierbij een rol. Een draadbreuk wordt met 10,5% van aantal spalken dat faalt, veel minder vaak waargenomen dan een breuk in de composiet (Lumsden, 1999; Schneider en Ruf, 2011). Bij het loskomen van een spalkdraad kan de hechting van de draad in het composiet een rol spelen. Deze ‘hechtsterkte’ aan een multistranded draad, zoals de Penta-one 0.0215-inch, is groter dan aan een enkelvoudige roestvrijstalen draad (Segner en Heinrici, 2000; Cooke en Sherriff, 2010; Baysala et al, 2012). Voorbehandeling van een spalkdraad kan gunstigere hechteigenschappen geven. Micro-etsen of zandstralen van de draad geeft een significant hogere hechting van het composiet aan de draad, silanisatie van de draad levert daarentegen minder winst op (Oesterle et al, 2001.

Een breuk in de composiet wordt onderverdeeld in een composiet-glazuurbreuk of een composiet-draadbreuk. Bij een composiet-draadbreuk speelt de dikte van de composietlaag een rol. In het algemeen heeft een grotere laagdikte composiet een gunstig effect op de belastingsweerstand van de spalk. Een bedekking van ten minste 1 mm wordt geadviseerd voor een optimale sterkte (Bearn, 1997). De laagdikte moet niet verward worden met de oppervlaktegrootte van de composietverbinding. Een ideale composietverbinding met een spalk heeft een maximale breedte van een derde van de mesio-distale breedte van het gebitselement. Indien de composietverbinding te breed gemaakt wordt, zal de spalk meer rigide worden en minder de fysiologische mobiliteit van de gebitselementen respecteren. Een spalk kan hierdoor mogelijk sneller loskomen.

Te weinig composiet of verlies door mechanische of chemische abrasie kunnen een breuk veroorzaken tussen draad en composiet (Segner en Heinrici, 2000). Gebruik van grotere laagdikte van composiet of abrasieresistenter materiaal lijken een positieve bijdrage te leveren aan de levensduur van de retentiedraad (Segner en Heinrici, 2000). Flowable composieten scoren significant lager in trekkracht in vergelijking met een standaard composiet. Flowable composieten zijn over het algemeen minder abrasiebestendig dan een conventionele posterieure composiet. Ondanks de lagere trekkrachtscores van flowable composieten in een in vitro setting zijn deze waarden ruim voldoende voor klinische toepassing (Tabrizi et al, 2010).

Een composiet-glazuurbreuk duidt veelal op een hechtingsprobleem. Het loskomen van spalken waarbij een breuk tussen glazuur en composiet ontstaat, kan het gevolg zijn van een procedurefout. Bijvoorbeeld verkeerd gebruik van materialen en contaminatie met vocht of bloed bij plaatsing van de spalk.

Procedure en behandelaar

De retentiedraad kan met een directe of indirecte methode worden geplaatst. De directe methode wordt het meest toegepast. Daarbij wordt de spalkdraad door middel van een puttyslot, een transparante kunststof mal, over de incisieven of met flossdraad direct op het tandoppervlak geplaatst. Bij de indirecte methode wordt de spalk via een transfertray op het tandoppervlak aangebracht. De plaatsingsmethode heeft geen effect op de incidentie van breuk of loslaten van de composiet (Taner en Aksu, 2012).

Als een spalkverbinding los is en de composietverbinding hersteld wordt, moet het oppervlak voor de nieuwe composietlaag goed schoongemaakt of opgeruwd worden. Er is geen significant verschil in hechtsterkte ten opzichte van de initieel geplakte retentiedraad, mits dit geplakt wordt op schoon glazuur waarvan de composiet geheel is verwijderd of waarbij de oude composietlaag goed wordt opgeruwd. Goed opgeruwd composiet biedt een goede hechtsterkte die niet significant verschilt van volledig composietvrij glazuur, maar volledige verwijdering van de composiet heeft de voorkeur indien dit goed mogelijk is zonder de draad te beschadigen (Tabrizi et al, 2010). Bij 28% van de waargenomen spalken die faalden, is sprake van een herhaaldelijk terugkerend falen op dezelfde locatie (Taner en Aksu, 2012).

Er lijkt een relatie te zijn tussen de deskundigheid van de behandelaar en het voorkomen van falende retentiespalken. Een minder ervaren behandelaar lijkt gecorreleerd te zijn met het voorkomen van meer losse spalken (Segner en Heinrici, 2000; Scheibe en Ruf, 2010). Uit de literatuur werd een significant lager voorkomen van losse spalken waargenomen wanneer de spalk door een ervaren orthodontist werd geplaatst in vergelijking met een specialist in opleiding (Schneider en Ruf, 2011).

Locaties van falen

De meest voorkomende plaats van falen is breuk van het composiet op de draad-composietinterface (Segner en Heinrici, 2000). Een onvoldoende laagdikte van de composiet en abrasieve invloeden spelen hier een rol bij. Verlies van hechtmateriaal wordt in zowel de boven- als de onderkaak gezien. Abrasieve invloeden zoals kauwen en poetsen worden bij langetermijn-follow up in 62% van de patiënten waargenomen (Bearn, 1995). Occlusale factoren spelen een belangrijke rol in het voorkomen en de locatie van een losse spalk. Retentiedraden in de bovenkaak komen circa 2 keer vaker los dan in de onderkaak (Bearn, 1995; Lumsden, 1999; Schnedier en Ruf, 2011). Als in de bovenkaak de cuspidaten in de retentiedraad worden betrokken, komt falen vaker voor (Segner en Heinrici, 2000). Wanneer een retentiedraad in de onderkaak loskomt, is dit veelal bij de onderincisieven (Taner en Aksu, 2012). Bij plaatsing van een spalk in de bovenkaak is het goed om een afweging te maken of het noodzakelijk is om de cuspidaten in de spalk te betrekken. Als betrekking van de cuspidaten in de spalk te veel occlusale interferentie geeft, kan een I2-I2 bar met een uitneembare retentieplaat een goed alternatief bieden. Er is dan minder kans op falen van de spalk. Een additionele retentieplaat kan geïndiceerd zijn wanneer de kans op diasteemvorming of rotaties te is verwachten.

Deformatie van spalkdraad en actieve spalken

Een retentiespalk kan door mechanische of elastische krachten deformeren en zijn functie verliezen. Het gevolg hiervan is ongecontroleerde tandverplaatsing, ofwel: er is sprake van een actieve spalk. Een actieve spalk komt bij 3-5% van de behandelingen voor, vooral ter plaatse van de onderincisieven (Wennström, 1996).

Bij tijdige detectie van een actieve spalk moet de retentiespalk worden verwijderd. Wanneer verplaatsing van gebitselementen is opgetreden kan eerst een afwachtende houding worden aangenomen en worden bezien of de gebitselementen terugkeren naar een gunstigere positie. In sommige situaties is de verplaatsing zo ernstig dat een orthodontische (her)behandeling wenselijk is. Wanneer er geen actie wordt ondernomen bij een actieve spalk, kunnen de gevolgen zwaar wegen en kan de positie of asrichting van een gebitselement aanzienlijk veranderen, waarbij parodontale problemen zoals gingivarecessies kunnen ontstaan (casus 1 en 2).

Door palpatie van de radix, waarbij deze prominent aanvoelt, is er vaak sprake van een inclinatieverschil. Een sterk veranderde inclinatie van een tandwortel zal orthodontisch gecorrigeerd moeten worden. De radix zal door middel van een orthodontische behandeling opgericht moeten worden waardoor nieuw bot kan ontstaan en de dikte van de gingiva toe kan nemen (Steiner et al, 1981; Karring et al, 1982; Engelking en Zachrisson, 1982; Wennström et al, 1987). Na het oprichten van de radix vindt er echter vaak geen volledig herstel plaats. De orthodontische behandeling creëert een gunstiger beginpunt voor het uitvoeren van parodontale behandeling, met een blijvend positief eindresultaat (Sterrett, 2008).

Aanbevelingen

Bij het plaatsen van een retentiespalk kan een aantal dingen in acht worden genomen om kans op het falen van een spalk te verkleinen. Er kan gekeken worden naar de beetdiepte vóór de plaatsing van een spalk achter het bovenfront. Omdat occlusale factoren een grote rol spelen bij het loslaten van een spalk moet bekeken worden of er voldoende plaats is om een draad te kunnen plaatsen zonder dat deze in directe occlusie en articulatie staan. Indien de cuspidaten hierbij kritisch in occlusie staan kan er gekozen worden om een I2-I2 bar te maken en de cuspidaten buiten beschouwing te laten. Een aanvullende uitneembare rententieplaat kan hierbij worden overwogen.

Naast occlusale factoren wordt gekeken naar de aanwezigheid van tandsteen of oude composietresten bij herplaatsing van een spalk. Tandsteen moet ruim voor plaatsing verwijderd worden om bloeding van de gingiva tijdens het plaatsen van de spalk te voorkomen. Hoewel oude composietresten de hechting in een in vitro-setting niet significant beïnvloeden, verdient het wel de aanbeveling deze volledig te verwijderen. Composietrestauraties kunnen ter plaatse opgeruwd worden.

Bij het plaatsen van de spalk is het essentieel dat de spalkdraad passief tegen de betreffende gebitselementen aan ligt. De spalkdraad mag nergens van het tandoppervlak afstaan om activiteit van de spalkdraad te voorkomen.

Bij plaatsing moet het werkgebied goed worden drooggelegd met wattenrollen en met behulp van een speekselzuiger of een Nola dryfield afzuiger. De procedure van etsen en verwerking van het bondingsysteem moeten altijd worden uitgevoerd naar de instructies van de fabrikant. De positionering van de spalk kan via de directe methode plaatsvinden met een putty- of transparante kunststof mal of flossdraad. De spalkdraad wordt daarna met een geschikt composiet vastgezet met composietverbindingen van ten minste 1 mm laagdikte en een maximale breedte van een derde van de mesiodistale breedte van het gebitselement.

Na plaatsing moet de occlusie en articulatie goed gecontroleerd worden met articulatiepapier. Eventuele zware contacten worden ingeslepen.

Literatuur

* Årtun J. Caries and periodontal reactions associated with long-term use of different types of bonded lingual retainers. Am J Orthod 1984; 86: 112-118. * Årtun J, Spadafora AT, Shapiro PA. A 3-year follow-up study of various types of orthodontic canine-to-canine retainers. Eur J Orthod 1997; 19: 501-509. * Årtun J, Zachrisson B. Improving the handling properties of a composite resin for direct bonding. Am J Orthod 1982; 81: 269-276. * Baysal A,Uysal T, Gula N, Alan MB, Ramoglu SI. Comparison of three different orthodontic wires for bonded lingual retainer fabrication. Korean J Orthod 2012; 42: 39-46. * Bearn DR. Bonded orthodontic retainers: a review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995; 108: 207-213. * Beam DR, McCabe JF, Gordon PH, Aird JC. Bonded orthodontic retainers: the wire-composite interface. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997; 111: 67-74. * Becker A. Periodontal splinting with multistranded wire following orthodontic realignment of migrated teeth: report of 38 cases. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 1987; 2: 99-109. * Cooke ME, Sherriff M. Debonding force and deformation of two multi-stranded lingual retainer wires bonded to incisor enamel: an in vitro study. Eur J Orthod 2010; 32: 741-746. * Dahl EH, Zachrisson BU. Long-term experience with direct-bonded lingual retainers. J Clin Orthod 1991; 25: 619-630. * Engelking G, Zachrisson BU. Effects of incisor repositioning on monkey periodontium after expansion through the cortical plate. Am J Orthod 1982; 82: 23-32. * Gorelick L, Geiger AM, Gwinnett AJ. Incidence of white spot formation after bonding and banding. Am J Orthod 1982; 81: 93-98. * Karring T, Nyman S, Thilander B Magnusson I. Bone regeneration in orthodontically produced alveolar bone dehiscences. J Periodontal Res 1982; 17: 309-315. * Knierim RW. Invisible lower cuspid to cuspid retainer. Angle Orthod 1973; 43: 218-220. * Lee KD, Mills CM. Bond failure rates for V-loop vs straight wire lingual retainers. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009; 135: 502-506. * Lie Sam Foek DJ, Ozcan M, Verkerke GJ, Sandham A, Dijkstra PU. Survival of flexible, braided, bonded stainless steel lingual retainers: a historic cohort study. Eur J Orthod 2008; 30: 199-204. * Lumsden KW, Saidler G, McColl JH. Breakage incidence with direct bonded lingual retainers. Br J Orthod 1999; 26: 191-194. * Melrose C, Millett DT. Toward a perspective on orthodontic retention? Am J Orthod Dentofac Orthop 1998; 113: 507-514. * Oesterle LJ, Shellhart WC, Henderson S. Enhancing wire-composite bond strength of bonded retainers with wire surface treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001: 119; 625-631. * Reitan K. Clinical and histologic observations on tooth movement during and after orthodontic treatment. Am J Orthod 1967; 53: 721-745. * Scheibe K, Ruf S. Lower bonded retainers: survival and failure rates particularly considering operator experience. J Orofac Orthop 2010; 71: 300-307. * Schneider E, Ruf S. Upper bonded retainers. Angle Orthod 2011; 81: 1050-1056. * Segner D, Heinrici B. Bonded retainers--clinical reliability. J Orofac Orthop. 2000; 61: 352-358. * Steiner GG, Pearson JK, Ainamo J. Changes of marginal periodontium as a result of labial tooth movements in monkeys. J Periodontol 1981; 52: 314-320. * Sterrett JD. The management of large mucogingival defects with an ‘epithelial embossed’connective tissue graft. Int J Periodontics Restorative Dent 2008; 28: 577-583. * Tabrizi S, Salemis E, Usumez S. Flowable composites for bonding orthodontic retainers. Angle Orthod 2010; 80: 195-200. * Taner T, Muge Aksu. A prospective clinical evaluation of mandibular lingual retainer survival. Eur J Orthod 2012; 34: 470-474. * Thilander B. Biological basis for orthodontic relapse. Sem Orthod 2000; 6: 195-205. * Wennström JL, Lindhe J, Sinclair F, Thilander B. Some periodontal tissue reactions to orthodontic tooth movement in monkeys. J Clin Periodontol 1987; 14: 121-129. * Wennström J. Mucogingival therapy. Ann Periodontol 1996; 1: 671–701. * Zachrisson BU. A posttreatment evaluation of direct bonding in orthodontics. Am J Orthod 1977; 71: 173-189. * Zachrisson BU. The bonded lingual retainer and multiple spacing of anterior teeth. Swed Dent J Suppl 1982; 15: 247-255.

Summary

Factors playing a part in the failure of retention wires

Auteursinformatie