Orthodontische retentie: problemen en oplossingen

A.M. Renkema, J.A.D. Padmos, C.A.Z. Wouters

Inleiding

Retentie wordt toegepast om veranderingen na een orthodontische behandeling te voorkomen. Vaak is het moeilijker het ontstaan van veranderingen na een orthodontische behandeling te voorkomen, dan de behandeling van een orthodontische afwijking succesvol af te ronden (NVvO, 2018; Wouters et al, 2020). In het verleden werden veranderingen na een orthodontische behandeling gezien als een terugkeer naar de oorspronkelijke malocclusie. Vaak is er echter geen sprake van een terugkeer naar de oorspronkelijke positie, maar een ongunstige verandering van het resultaat van de orthodontische behandeling, weg van de gecorrigeerde malocclusie (en dus niet per definitie terug naar de oorspronkelijke positie) (Littlewood et al, 2017). Deze veranderingen zijn niet altijd alleen gerelateerd aan de orthodontische behandeling, maar kunnen ook het gevolg zijn van persisterende parafuncties en leeftijdsgerelateerde effecten (Joondeph et al, 2016). Voor een beschrijving van de biologische achtergrond van veranderingen na een orthodontische behandeling, wordt verwezen naar de bijdrage van Wouters et al elders in dit themanummer (Wouters et al, 2020).

Little et al (1988) toonden aan dat, wanneer na de orthodontische behandeling slechts 1-2 jaar werd geretineerd, bij 70% van de patiënten na 10 jaar herbehandeling noodzakelijk was. Dit zijn teleurstellende resultaten. Bijkomend probleem is dat tot op heden niet voorspeld kan worden bij welke patiënten na de behandeling veranderingen optreden. Door het onvoorspelbare karakter van veranderingen na de orthodontische behandeling, wordt ervan uitgegaan dat in potentie bij iedereen relaps kan optreden. Als gevolg hiervan passen de meeste Nederlandse orthodontisten tegenwoordig permanente (levenslange) retentie toe, meestal met vaste retainers en incidenteel met uitneembare retainers (Padmos et al, 2018). Patiënten krijgen vaak het advies de spalken voor altijd in situ te laten als ze willen dat het resultaat van de orthodontische behandeling behouden blijft.

De inzet van permante retentie brengt aanzienlijke verantwoordelijkheden met zich mee voor de orthodontist, de patiënt en de tandarts van de patiënt. De verantwoordelijkheden van de betrokkenen mogen niet worden onderschat (Littlewood et al, 2017). Uit onderzoek is gebleken dat sommige patiënten de retentiefase zelfs als een grotere belasting ervaren dan de actieve orthodontische behandeling (Bennett en Tulloch, 1999).

Clinici die betrokken zijn bij orthodontische behandelingen en retentiecontroles moeten bekend zijn met de etiologie van relaps en de verschillende methoden om relaps zo goed mogelijk te voorkomen. Tevens moeten zij op de hoogte zijn van de voor- en nadelen van de diverse tegenwoordig veel toegepaste retainers, van de problemen die zich hiermee kunnen voordoen en hoe te handelen wanneer deze eenmaal zijn ontstaan. Bovendien kan er slechts sprake zijn van een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de retentiefase van orthodontist, patiënt en tandarts, wanneer voor ieder bekend is wie verantwoordelijk is voor wat, zodat deze verantwoordelijkheid dan ook daadwerkelijk gedragen wordt.

Informed consent

Voordat een orthodontische behandeling wordt gestart, is met behulp van uitvoerige documentatie een behandelplan opgesteld. Het behandelplan wordt met de patiënt – en in geval van een kind tevens met een ouder of verzorger – besproken en afgestemd. Mogelijk zijn er meerdere opties waarover een patiënt eerst rustig moet kunnen nadenken. Nadat er een akkoord is over het uiteindelijke behandelplan en het informed consent is getekend, kan de orthodontische behandeling van start gaan. Onderdeel van het informed consent voor de orthodontische behandeling is dat de patiënt op de hoogte is gebracht van de beperkingen, risico’s en kosten van een orthodontische behandeling, het onvoorspelbare karakter van veranderingen na de orthodontische behandeling, de noodzaak, vorm en duur van de retentie, en de mogelijke kosten tijdens de retentiefase. Bovendien moet de patiënt toezeggen de noodzakelijke retentiemaatregelen te willen opvolgen (Johnston en Littlewood, 2015; Littlewood et al, 2017). Alhoewel de meeste patiënten inmiddels in mindere of meerdere mate bekend zijn met het fenomeen orthodontische retentie, is een aantal patiënten tegen het einde van de actieve orthodontische behandeling de noodzaak en het belang van de retentiefase intussen bewust of onbewust vergeten. Mede daarom is het van belang dat de patiënt begrijpt waardoor er veranderingen na de behandeling kunnen optreden en weet wat te doen en te laten om het risico daarop te minimaliseren.

Problemen en oplossingen met uitneembare retainers

Uitneembare retainers kunnen – wanneer deze volgens de aanbevelingen van de orthodontist worden gedragen – na de behandeling ongewenste veranderingen in de positie van het gebit voorkomen. Wereldwijd worden voornamelijk 2 hoofdtypen toegepast, de Hawley retainer (of afgeleide daarvan) en de dieptrekplaat (ook wel thermoplastische retainer, Orthodontic Invisible Retainer (OIR) of clear retainer. Voor de vervaardiging, reparatie en vervanging van uitneembare retainers is de digitale workflow zeer aantrekkelijk. De benodigde tijd tussen de intraorale scan en het vervaardigen en plaatsen van het apparaat wordt hiermee klein.

Het voordeel van uitneembare retainers is dat deze parttime gedragen kunnen worden en dat de mondhygiëne niet wordt bemoeilijkt. Ook de retainer zelf kan eenvoudig worden gereinigd (Johnston en Littlewood, 2015). Het voordeel van de dieptrekplaat ten opzichte van de Hawley retainer is dat het apparaat nagenoeg onzichtbaar is, de invloed op de spraak gering is en zeer eenvoudig en tegen relatief lage kosten te vervaardigen is (Renkema en Fudalej, 2017a). Daarnaast bestaat de mogelijkheid met een dieptrekplaat veranderingen te corrigeren die ontstaan zijn ten gevolge van een losse spalk. Hiertoe moet eerst een ideale set-up worden gemaakt – in gips of digitaal. De hierop te vervaardigen dieptrekplaat zorgt vervolgens voor correctie van de tandstand analoog aan de werking van Invisalign^® en vergelijkbaar met onzichtbare beugelalternatieven.

Motivatie

Het grootste probleem met uitneembare retainers is dat de motivatie voor het dragen ervan en daarmee de therapietrouw onvoorspelbaar is, wat kan leiden tot instabiliteit van het bereikte resultaat en frustratie voor zowel behandelaar als patiënt (Zachrisson et al, 2017). Een pasklare oplossing voor dit probleem is er niet. Wel is bekend dat niet alleen goede voorlichting, zowel mondeling als schriftelijk, maar ook communicatieve vaardigheden van orthodontist en medewerkers en een goede behandelrelatie tussen patiënt, orthodontist en ouder de motivatie kan vergroten. Patiëntgerichte gedragsveranderingsinterventies via een app kunnen wellicht de therapietrouw met uitneembare retainers verhogen. De resultaten van een recent onderzoek met de app ‘My Retainers’ heeft echter tot nu toe geen significante verbetering in de therapietrouw kunnen aantonen (Al-Moghrabi et al, 2019).

Kapot of verloren

Een ander probleem met uitneembare retainers is dat ze kapot of verloren kunnen gaan. Bij de Hawley retainer gaat het dan meestal om een gebroken klammer of labiale boog. Dit komt, wanneer voorzichtig met de retainer wordt omgegaan, echter weinig voor. Breuk van de Hawley retainer komt nog minder voor, meestal is een patiënt er dan op gaan staan. De dieptrekplaat vertoont, zeker als deze permanent gedragen worden, veel occlusale slijtage en kan scheuren. Na 6 maanden is deze vaak aan vervanging toe. Hetzelfde geldt voor dieptrekplaten die alleen ‘s nachts gedragen worden door patiënten met bruxisme (Pratt et al, 2011). Geadviseerd wordt de dieptrekplaat dan van iets dikker materiaal te (laten) maken.

Wanneer de retainer niet gedragen wordt is het belangrijk deze op te bergen in het meegeleverde doosje. Ook tijdens het ‘alleen maar’ eten. Hiermee kan het probleem van verlies grotendeels worden voorkomen. Menige retainer verdwijnt zonder doosje in een afvalbak. Voor honden is de uitneembare retainer vanwege de geur erg aantrekkelijk, wat regelmatig het einde van de retainer betekent. Met het toepassen van uitneembare retentie moet het voor de patiënt duidelijk zijn dat de verantwoordelijkheid voor het behoud van het behandelingsresultaat zeker ook bij de patiënt zelf ligt. Wanneer een patiënt het resultaat van de orthodontische behandeling zo goed mogelijk wil behouden, wordt geadviseerd de uitneembare retainer ‘s nachts te blijven dragen. De frequentie van het dragen kan langzaamaan teruggeschroefd worden naar uiteindelijk 1 nacht per week. De crux is dat de uitneembare retainer moet blijven passen.

Cariës

Het wordt afgeraden de dieptrekplaat tijdens het eten en drinken te dragen. Hierdoor verkleurt deze, al is dit slechts een esthetisch probleem. Een serieus probleem kan ontstaan door het dragen van een dieptrekplaat in combinatie met veelvuldige consumptie van – veelal sterk – cariogene ‘energy drinks’ en sportdranken met gegeneraliseerde glazuurdemineralisaties en cariës als gevolg (Gambon, 2017).

Problemen en oplossingen met vaste retainers (spalken)

De introductie van de etstechniek heeft grote verandering gebracht in de wijze waarop in de afgelopen eeuw werd geretineerd. Het jaar 1973 – waarin voor eerst de etstechniek en bonding van een mandibulaire spalk werden beschreven – vormt het symbolisch begin van het tijdperk van de moderne orthodontische retentie (Knierim, 1973; Renkema et al, 2017a). De eerste generatie spalken, vervaardigd van een dikke draad en alleen bevestigd aan beide ondercuspidaten, hebben het voordeel dat deze relatief snel te plaatsen zijn en voor de patiënt relatief gemakkelijk te reinigen zijn, maar het nadeel dat vaak kleine positieveranderingen van de incisieven ontstaan, die niet door iedere patiënt geaccepteerd worden (Renkema et al, 2017b). De toepassing van deze spalken is het afgelopen decennium dan ook sterk gedaald (Padmos et al, 2018). Met de huidige spalken, voornamelijk bestaande uit een dunne meervoudige draad, kan de stabiliteit van het bereikte resultaat in de regel uitstekend langdurig worden gewaarborgd, terwijl de afhankelijkheid van de medewerking van de patiënt grotendeels vervalt (Renkema et al, 2017b).

Tandsteen

Een probleem ontstaat als tandsteen wordt gevormd door een beperkte mondhygiëne. Professionele gebitsreiniging is moeilijker door de aanwezigheid van de spalk. Ook kan de spalk daarbij losraken. Er zijn aanwijzingen dat bij de toepassing van vaste retentie meer gingivitis en parodontale aandoeningen ontstaan dan bij de toepassing van uitneembare retentie (Littlewood, 2016a; Iliadi et al, 2015). Dit zou pleiten voor het gebruik van uitneembare retentie. Echter, wanneer de mondhygiëne redelijk is, heeft vaste retentie bijna altijd de voorkeur (Zachrisson, 2017). Immers, het effect van uitneembare retentie is afhankelijk van de motivatie van de patiënt, die zelfs niet optimaal blijkt wanneer de retainer alleen ‘s nachts gedragen moet worden (Wong en Freer, 2005). Sommige patiënten krijgen zeer snel tandsteen, dan ligt het voor de hand in de ondertandboog een vaste retainer te plaatsen die alleen aan de cuspidaten is bevestigd (Rody et al, 2016; Schutz-Fransson et al, 2016). Bij beide kan echter tandsteen gevormd worden (afb. 1a-b). Om parodontale problemen door vaste retentie te voorkomen is een goede uitleg over de noodzaak van een optimale mondhygiëne met extra aandacht voor reiniging rondom de vaste retainer vereist. Uiteraard moet ook worden uitgelegd hoe patiënten een goede mondhygiëne rondom de vaste retainer kunnen bereiken. Het dagelijks gebruik van floss met een flossnaald, superfloss of – voor adolescenten – extra dunne ragertjes, vormt daarbij een noodzakelijke aanvulling.

Losraken of breken

Een vaak voorkomend probleem is het losraken of breken van vaste retainers (afb. 2a-d). Gebleken is dat 23% tot 58% van de maxillaire retainers en 5% tot 37% van de mandibulaire retainers op de een of andere manier falen (Kravitz et al, 2017). Een spalk raakt meestal los op de glazuur-adhesief interface. Dit kan duiden op onvoldoende etsen en speekselcontaminatie tijdens het plaatsen. Voorop staat dat een spalk volgens de regels der kunst geplaatst dient te worden, waarbij gebruikgemaakt wordt van adhesief met goede materiaalspecifieke eigenschappen, zoals Transbond LR (3M Unitek™) (Sifakakis et al, 2017). Daarnaast zullen patiënten de noodzakelijke voorzichtigheid moeten betrachten (NVvO, 2018; Wouters et al, 2020). Mocht de retainer toch losraken of breken dan is het belangrijk reparatie zo snel mogelijk te laten plaatsvinden, om ongewenste positieveranderingen te voorkomen.

Breuk, maar ook losraken vindt vaak plaats tussen de cuspidaat en laterale incisief in de boventandboog. Dit wordt veroorzaakt door contact tijdens occlusie en articulatie tussen de ondercuspidaat en de spalk in de boventandboog. Daarom moet altijd overwogen worden of het verstandig dan wel noodzakelijk is de vaste retainer in de boventandboog van cuspidaat tot cuspidaat te plaatsen. Wanneer een spalk van laterale naar laterale bovenincisief gecombineerd wordt met een uitneembare retainer is de retentie meestal voldoende (Steinnes, 2017). Het probleem van een gebroken spalk tussen laterale incisief en cuspidaat is daarmee opgelost. Veel orthodontisten passen standaard een extra uitneembare retainer toe om te voorkomen dat migratie van gebitselementen plaatsvindt wanneer een vaste retainer losraakt (Padmos et al, 2018).

Ongewenste veranderingen en diastemen

Twee andere problemen die zich kunnen voordoen, zijn het ontstaan van ongewenste veranderingen in de zijdelingse delen, en van kleine diastemen in het front, terwijl de spalk vast zit aan alle frontelementen. Het eerste probleem wordt veroorzaakt doordat retentie met een spalk zich beperkt tot die gebitselementen waaraan deze is bevestigd. Wanneer in de initiële situatie sprake was van compressie van de boventandboog, fors ruimtegebrek of ruimteoverschot in de zijdelingse delen, of wanneer er extracties hebben plaatsgevonden, wordt ter voorkoming van het comprimeren van de boventandboog, het buccaal- of linguaalwaarts migreren van premolaren, en het opnieuw ontstaan van diastemen, geadviseerd een extra uitneembare retainer te plaatsen. Het parttime dragen hiervan is in de regel voldoende. Het tweede probleem, het – ondanks de aanwezigheid van een spalk – ontstaan van kleine diastemen in het front, kan ontstaan door een persisterende afwijkende mondgewoonte of tongpositie. Als logopedie in het verleden geen soelaas heeft geboden en er na de actieve behandeling nog steeds sprake is van afwijkende mondgewoonten – al dan niet in combinatie met een initieel open beet – weten we dat de kans op relaps met 20-30% groot is. In dergelijke situaties kan worden gekozen voor het toepassen van een extra uitneembare retainer in de boventandboog. Deze retainer vereist een specifiek ontwerp en kan daardoor de stabiliteit van het behandelingsresultaat vergroten (Littlewood, 2016b).

Allergische reactie

Een zelden voorkomend probleem is een allergische reactie door de aanwezigheid van een spalk (Leenen et al, 2009). Spalken worden hoofdzakelijk vervaardigd uit roestvaststaal (RVS) draadmateriaal dat nikkel bevat, en sporadisch de oorzaak is van een nikkelallergie. Nikkel verleent aan RVS gunstigere materiaalspecifieke eigenschappen zoals een hogere corrosiebestendigheid en een betere vervormbaarheid. Bij een patiënt met een allergische reactie op een RVS-spalk, dient de spalk verwijderd te worden. Als alternatief zijn nikkelarme draden en vergulde RVS draden (afb. 1a) verkrijgbaar. Wanneer er een goede medewerking te verwachten is, kan eventueel alleen met een dieptrekplaat worden geretineerd.

Torqueverschil

Het grootste probleem van spalken vervaardigd uit een dunne samengestelde draad, is het torqueverschil dat tussen de radices van buurelementen of contralaterale cuspidaten kan ontstaan terwijl de spalk vastzit aan alle frontelementen. Dit fenomeen wordt ook wel aangeduid met het twist-effect en X-effect (afb. 3a-f en 4a-d). De incidentie is met 3-5% – ruwe schatting – laag. Het exacte ontstaansmechanisme is niet bekend. De theorie is dat door plastische deformatie als gevolg van mechanische invloeden (kauwkrachten en parafuncties) of elastische deflectie (niet passief plaatsen en niet passief repareren van de retainerdraad) spanning in de draad ontstaat, met tandverplaatsing en torqueverschil als gevolg (Padmos et al, 2018). Het ontwinden van de draad en eigenschappen van het toegepaste draadmateriaal kunnen hierbij ook een rol spelen (Sifakakis et al, 2017). Het fenomeen komt vooral voor bij de toepassing van ronde twistflex en coaxiale draden (afb. 5a-b). Het draadmateriaal voor spalken moet een hoge torqueresistentie hebben. Een 8-voudig gevlochten 0.016 x 0.022-inch RVS-draad voldoet hieraan, een dunne ronde twistflex draad en coaxiale draad en de Ortho-FlexTech^® niet (Arnold et al, 2016). Het advies van Zachrisson et al (2017) om vooral een ronde 5-voudige coaxiale draad (5 draden getwist rond een enkelvoudige kern) toe te passen wordt hiermee ondergraven. Ook voor het gemakkelijk te plaatsen kettinkje Ortho-FlexTech^® en de dead-soft draad Bond-a-Braid^® (beide van Reliance^® Orthodontic Products) geldt dat deze niet goed bestand zijn tegen torsiekrachten en daarmee onvoldoende retineren (afb. 6a-b) (Arnold et al, 2016).

Wanneer wordt vastgesteld dat er sprake is van een torqueverschil en dan direct wordt ingegrepen, zullen de nadelige gevolgen beperkt blijven (afb. 3c-d). De spalk moet geheel of gedeeltelijk verwijderd worden om spontane correctie mogelijk te maken. Het is verstandig de situatie na een paar maanden opnieuw te beoordelen. Vaak is het nodig een front opnieuw op te lijnen met (gedeeltelijk) vaste apparatuur. Vervolgens kan na enkele maanden tot een half jaar een nieuwe spalk worden geplaatst.

Wanneer bovengenoemde ongewenste complicatie optreedt merkt de patiënt dit vaak niet op, of meldt deze zich pas als er een substantiële tandstandverandering heeft plaatsgevonden (afb. 4a-d en afb. 7a-b). Hiermee wordt ontegenzeggelijk duidelijk dat het noodzakelijk is na een orthodontische behandeling retentiecontroles uit te voeren – die uiteindelijk gelijktijdig met het periodiek mondonderzoek kunnen plaatsvinden. Dit draagt ertoe bij dat losse of gebroken retainers, verandering van de tandboogvorm en tandstand, gingivarecessies en torqueverschillen zo vroeg mogelijk worden gedetecteerd. Het vaststellen van torqueverschillen kan het beste plaatsvinden door nauwkeurige inspectie van de frontelementen vanaf incisaal/occlusaal. Vergelijking met mondfoto’s gemaakt direct nadat de spalken werden geplaatst kan een toegevoegde waarde hebben. Met regelmatige en zorgvuldig uitgevoerde retentiecontroles kan de schade beperkt blijven en de noodzaak van een orthodontische herbehandeling voorkomen worden (Renkema et al, 2017).

Rody et al (2016) stellen dat met de toepassing van een extra uitneembare retainer, het ontstaan van torqueverschillen en de daarmee verband houdende botdehiscenties en gingivarecessies voorkomen kunnen worden en pleiten ervoor om een vaste retainer altijd te combineren met een uitneembare retainer.

Verantwoordelijkheid voor de retentiefase

Vanwege de onvoorspelbaarheid van veranderingen na de orthodontische behandeling wordt door de meeste Nederlandse orthodontisten permanente retentie aanbevolen met vaste retainers, die geregeld gecombineerd worden met uitneembare retainers. Deze aanbeveling brengt een permanente zorgplicht met zich mee. Het gevolg hiervan is dat niet alleen orthodontisten en patiënten, maar ook tandartsen bij de retentiefase betrokken zijn. Immers, mondzorg wordt levenslang door tandartsen aan patiënten geleverd.

De verantwoordelijkheid voor de retentiefase ligt in eerste instantie bij de orthodontist met het verstrekken van de juiste informatie aan de patiënt. Is de retentieapparatuur eenmaal geplaatst, dan heeft de patiënt ook een zekere verantwoordelijkheid. Voor een voorbeeld van een informatieblad voor de patiënt over de uitneembare en vaste retainer met do’s en don’t’s wordt verwezen naar bijlage 1 en 2 (zie kader Bijlagen). De inhoud dient slechts als voorbeeld, kan naar believen worden aangepast of totaal anders worden geformuleerd. Het belangrijkste is het overbrengen van de boodschap: retentie is een heel belangrijk onderdeel van je orthodontische behandeling, je zult je moeten houden aan bepaalde regels als je wilt dat het resultaat van je orthodontische behandeling behouden blijft en je bent er zelf medeverantwoordelijk voor.

Voor de tandarts geldt dat er pas echt sprake kan zijn van een verantwoordelijkheid als ook deze goed geïnformeerd is over de retentiefase van de patiënt. In 3 online beschikbare tabellen worden de diverse verantwoordelijkheden van de orthodontist, patiënt en tandarts samengevat, waaruit duidelijk wordt dat het hele proces alleen dán goed kan functioneren als alle partijen hieraan voldoen (zie kader Bijlagen). Als de patiënt bijvoorbeeld geen uitleg heeft gekregen over veranderingen die na de behandeling kunnen optreden, dan is er bij de patiënt geen begrip en geen motivatie om deze mede te voorkomen. Als de tandarts niet weet dat de orthodontist bij problemen met de spalk de voorkeur geeft aan een terugverwijzing, dan zal de tandarts dit niet ‘automatisch’ doen. Wanneer een gezamenlijke verantwoordelijkheid daadwerkelijk door zowel orthodontist, als patiënt, als tandarts gedragen wordt, kan de continuïteit van zorg tijdens de retentiefase worden gewaarborgd. Dit laat onverlet dat zich tijdens de retentiefase problemen kunnen voordoen. Echter, wanneer hierbij direct passend wordt ingegrepen, zullen deze problemen te overzien zijn en de gevolgen een stuk minder ingrijpend zijn dan als getoond in de diverse voorbeelden.

Conclusies

Het resultaat van de actieve orthodontische behandeling is vrijwel nooit stabiel. Met het plaatsen van retentieapparatuur wordt getracht het resultaat van de orthodontische behandeling zo goed mogelijk te behouden. Hiertoe wordt in de regel permanente retentie geadviseerd. De beschreven problemen die zich hierbij kunnen voordoen geven aan dat permanente retentie zeker niet altijd probleemloos is. Voor de diverse problemen is er ook niet altijd een pasklare oplossing. Wel is duidelijk dat de problematiek die gepaard kan gaan met permanente retentie binnen de perken kan blijven met een goede voorlichting aan de patiënt en de noodzakelijke medewerking van de patiënt, gecombineerd met regelmatige en zorgvuldig uitgevoerde retentiecontroles, in eerste instantie door de orthodontist en in tweede instantie door de tandarts. De verantwoordelijkheid voor de retentiefase ligt dus niet alleen bij de orthodontist, maar zeker ook bij de patiënt en de tandarts.

Literatuur

* Al-Moghrabi D, Pandis N, McLaughlin K, Johal A, Donos N, Fleming PS. Evaluation of the effectiveness of a tailored mobile application in increasing the duration of wear of thermoplastic retainer: a randomized controlled trial. Eur J Orthod 2019; 42: 571-579. * Arnold DT, Dalstra M, Verna C. Torque resistance of different stainless-steel wires commonly used for fixed retainers in orthodontics. J Orthod 2016; 43: 121–129. * Bennett ME, Tulloch JF. Understanding orthodontic treatment satisfaction from the patients’ perspective: A qualitative approach. Clin Orthod Res 1999; 2: 53-61. * Gambon DL. Energiedranken: een risico voor het gebit? Tandartspraktijk 2017; 38, 21–25. * Iliadi A, Kloukos D, Gkantidis N, Katsaros C, Pandis N. Failure of fixed orthodontic retainers: A systematic review. J Dent 2015; 43: 876-896. * Johnston CD, Littlewood SJ. Retention in orthodontics. Br Dent J 2015; 218: 119-122. * Joondeph DR, Huang GJ, Little RM. Stability, retention, and relapse. In: Graber LW, Vanarsdall RL jr, Vig KWL, GJ Huang (red). Orthodontics: current principles and techniques. St Louis: Elsevier, 2016: 981-997. * Knierim RW. Invisible lower cuspid to cuspid retainer. Angle Orthod 1973; 43: 218–220. * Kravitz N, Grauer D, Schuhmacher P, Jo YM. Memotain: A CAD/CAM nickel-titanium lingual retainer. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2017; 151: 812-815.

Summary

Orthodontic retention: problems and problem-solving strategies

Auteursinformatie