Kennis van mondhygiënisten omtrent hart- en vaatziekten

S. Asadi, H.S. Brand

Inleiding

Hart- en vaatziekten behoren tot de meest voorkomende aandoeningen in Nederland. Volgens de Nederlandse Hartstichting lijden in Nederland circa 1,55 miljoen mensen aan hart- en vaatziekten (Hartstichting, 2020). Vanaf 1970 zijn de behandelmogelijkheden van hart- en vaatziekten sterk verbeterd, vooral op het gebied van ischemische hartziekten. Hierdoor is de kans om een hartinfarct te overleven sterk toegenomen. Toch blijft de morbiditeit aanzienlijk met 400.000 ziekenhuisopnamen voor hart- en vaatziekten per jaar (Leening et al, 2014). Aangezien in 2019 38,5% van de personen in de leeftijdscategorie 25 tot 75 jaar een mondhygiënist bezocht zullen deze mondzorgverleners dus frequent worden geconfronteerd met patiënten die aan hart- en vaatziekten lijden (CBS, 2020). Veel van deze patiënten zullen medicatie gebruiken die mogelijk het behandelplan kunnen beïnvloeden (Brügemann et al, 2006). De medicatie bij cardiologische aandoeningen is aan belangrijke veranderingen onderhevig, bijvoorbeeld bij de orale anticoagulantia die worden toegepast bij hart- en vaatziekten (Brügemann et al, 2006). Ook is bij sommige hartaandoeningen voorafgaand aan een bloedige tandheelkundige behandeling antibioticaprofylaxe geïndiceerd, ter voorkoming van endocarditis (Van der Meer, 2019).

Vanwege deze ontwikkelingen is het voor mondhygiënisten van belang om voldoende actuele kennis over hart- en vaatziekten en de daarbij toegepaste geneesmiddelen te bezitten, zodat zij patiënten adequaat en veilig kunnen behandelen. Het doel van dit onderzoek was daarom de kennis van mondhygiënisten met betrekking tot hart- en vaatziekten te inventariseren.

Materiaal en methoden

Dit onderzoek is op 24 juni 2019 goedgekeurd door de ethische commissie van ACTA, waarbij werd vastgesteld dat het onderzoek niet onder de reikwijdte van de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO) valt (Protocolnummer: 201954).

Voor dit onderzoek is een vragenlijst ontwikkeld. Deze bestond uit de volgende dimensies: algemene vragen, mening over gevolgd onderwijs en huidig kennisniveau, 12 kennisvragen en enkele vragen over bronnen van informatie en behoefte aan bijscholing over het onderwerp. De mening van de respondenten over het onderwijs over hart- en vaatziekten tijdens de opleiding, en de mening over het huidige niveau van de kennis daarover werden gemeten op een 5-punten Likertschaal, variërend van “helemaal mee oneens (1)” tot “helemaal mee eens (5)”. De 12 kennisvragen waren in de vorm van stellingen die beantwoord konden worden met “juist/onjuist/weet ik niet”. Van deze stellingen hadden er 4 betrekking op antibioticaprofylaxe, 4 op bloedstolling en 4 op hypertensie (zie kader).

Het onderzoek vond plaats in de periode 1 september 2019 tot en met 31 oktober 2019. Via de Gouden Gids en Google werden adressen verzameld van mondhygiënisten die in Nederland werkzaam zijn. In Google werd gezocht naar mondhygiënisten per provincie door het gebruik van een combinatie van de zoektermen mondhygiënist en de naam van de provincie. Dit werd voor alle 12 provincies herhaald. Op dezelfde wijze werd de online versie van de Gouden Gids doorzocht. Dit resulteerde in een lijst met praktijken per provincie. Vervolgens werd op de website van de gevonden praktijken gecontroleerd of er inderdaad mondhygiënisten werkzaam waren en zo ja, hoeveel. Op basis daar werden de vragenlijsten opgestuurd.

Er werden in totaal 979 mondhygiënisten benaderd. Deze kregen per post een schriftelijke vragenlijst toegezonden, die geheel anoniem ingevuld kon worden en met een voorgefrankeerde envelop kosteloos en anoniem geretourneerd kon worden.

De antwoorden van de respondenten werden ingevoerd in SPSS (IBM SPSS for Windows, versie 26.0) en vervolgens statistisch geanalyseerd met Mann-Whitney-toetsen, chi-kwadraattoetsen en Kruskal-Wallis-H-toetsen, afhankelijk van de variabelen. Bij de statistische analyse werden de mondhygiënisten verdeeld op grond van: het aantal studiejaren van de gevolgde opleiding (“korter dan 3 jaar” versus “3 jaar en langer”); de gemiddelde leeftijd (39) van de respondenten (“jonger dan 39 jaar” versus “39 jaar en ouder”) en het oordeel over het kennisniveau en het onderwijs over hart- en vaatziekten tijdens de opleiding op de 5-punten Likertschaal (“1 tot en met 3” versus “4 en 5”). P-waarden kleiner dan 0,05 werden als statistisch significant beschouwd.

Resultaten

Van de 979 benaderde mondhygiënisten vulden 152 personen de vragenlijst in. Een van deze personen werd geëxcludeerd omdat deze op het moment van het onderzoek tandheelkunde studeerde, 1 respondent had de vragenlijst niet volledig ingevuld. Er waren 2 enveloppen met vragenlijsten als ‘niet bestelbaar’ geretourneerd. De response rate van het onderzoek was 15,3%. Voor de kenmerken van de respondenten zie tabel 1.

De kennisvragen over antibioticumprofylaxe (AB-profylaxe) werden het frequentst correct beantwoord met een gemiddelde van 69,1%. Stelling 2 (Een 65-jarige man heeft een kunsthartklep. Hij komt voor een uitgebreide parodontale nazorg bij u (een T43). De patiënt dient voorafgaand aan de behandeling AB-profylaxe in te nemen) was het beste gemaakt (88% correct beantwoord). De vragen over bloedstolling waren het minst vaak correct beantwoord met gemiddeld 35,3%. Stelling 6 (Een vrouw van 55 jaar komt bij u voor uitgebreide parodontale nazorg (een T43). Zij gebruikt een trombocyten aggregatieremmer. Voorafgaand aan de behandeling moet haar INR-waarde lager dan 3,5 zijn) scoorde hierbij het slechts (20,1% correct beantwoord). Stelling 8 (Een nieuwe patiënte meldt bij de medische anamnese dat zij sinds een halfjaar een vitamine K-antagonist gebruikt. U verricht vervolgens een mondonderzoek en ziet dat zij last heeft van Candida. U adviseert haar om miconazol tegen deze schimmelinfectie te gebruiken) was door 43,6% als “weet ik niet” beantwoord (tab. 2). Het percentage van de keuze “weet ik niet” was bij de vragen met het onderwerp bloedstolling hoger (24,5%) dan de percentages van deze keuze bij de onderwerpen hypertensie (20,7%) en AB-profylaxe (5,9%). Tevens had 45% van de mondhygiënisten stelling 10 (Voorafgaand aan een non-chirurgische parodontale behandeling (initiële parodontale behandeling) neemt u bij een patiënte een medische anamnese af. Uw patiënte blijkt hypertensie te hebben en gebruikt hiervoor als medicatie thiazide. Voor de napijn adviseert u om GEEN ibuprofen te nemen want dit kan de werking van thiazide verminderen) met “weet ik niet” beantwoord. In totaal beantwoordden de mondhygiënisten gemiddeld iets meer dan de helft (55,6%) van de vragen correct.

Mondhygiënisten die aangaven over voldoende kennis van hart- en vaatziekten te beschikken, scoorden significant hoger op de hypertensievragen en in het totaal aantal correct beantwoorde vragen, in vergelijking met mondhygiënisten die hun kennisniveau lager inschatten (tab. 3). Voor de vragen over AB-profylaxe was het verschil in kennis bijna significant hoger (p = 0,052).

De mondhygiënisten die aangaven voldoende kennis te bezitten, verschilden ten opzichte van de mondhygiënisten die hun kennis onvoldoende achtten niet significant in leeftijd (p = 0,102), studieduur (p = 0,464) en aantal werkzame uren per week (p = 0,136). Mondhygiënisten die het door hen gevolgde onderwijs over hart- en vaatziekten als voldoende beoordeelden, scoorden significant hoger bij de hypertensievragen en in het totaal aantal correcte antwoorden dan mondhygiënisten die hun onderwijs een onvoldoende hadden gegeven (tab. 4).

Oudere mondhygiënisten (> 39 jaar) bleken stelling 1 (Een patiënt die lijdt aan een ischemische hartziekte komt bij u voor een non-chirurgische parodontale behandeling ofwel een initiële parodontale behandeling. De patiënt dient voorafgaand aan de behandeling antibiotica (AB)-profylaxe in te nemen) significant vaker juist te beantwoorden dan de jongere mondhygiënisten (p = 0,015). Voor de andere 11 kennisvragen werden geen significante verschillen tussen beide leeftijdsgroepen waargenomen (p-waarden variërend tussen 0,092 – 0,572). Ook werd geen significant verschil tussen jongere en oudere mondhygiënisten gevonden in de mening of men voldoende onderwijs tijdens de opleiding had gehad (p = 0,111). Wel gaven de oudere mondhygiënisten zichzelf een hogere score qua huidige kennis dan de jongere (p = 0,002).

Er bleek geen relatie te bestaan tussen het oordeel over de eigen kennis en de behoefte van mondhygiënisten aan bijscholing (p-waarden variërend tussen 0,115 tot 0,978). Mondhygiënisten die aangaven hun kennis over hart- en vaatziekten te hebben vergaard door middel van congressen of cursussen hadden gemiddeld op alle kennisdomeinen significant meer correcte antwoorden dan mondhygiënisten die geen congres of cursus gevolgd hadden, en ook het totaal aantal correcte antwoorden was significant hoger (tab. 5).

De meeste mondhygiënisten zouden bijscholing willen ontvangen in de vorm van een nascholingsprogramma of congres. Ook wensten zij een website met duidelijke richtlijnen en protocollen, vergelijkbaar met het Farmacotherapeutisch Kompas.

Discussie

Uit het onderzoek is gebleken dat de kennis van mondhygiënisten op de domeinen AB-profylaxe, bloedstolling en hypertensie voor verbetering vatbaar is, waarbij de scores op de vragen over bloedstolling het laagste waren.

Stelling 7 (Een man komt voor een tweede zitting voor een non-chirurgische parodontale behandeling (een initiële parodontale behandeling). Hij gebruikt een vitamine K-antagonist en heeft een INR-waarde van 1. Dit is een normale INR- waarde, dus kunt u zonder bijzondere voorzorgsmaatregelen met de behandeling beginnen) werd door 51,7% van de respondenten incorrect beantwoord en door 17,4% met “weet ik niet”. De International Normalized Ratio (INR) is een gestandaardiseerde maat voor de verlenging van de protrombinetijd. Een gezond persoon, die niet wordt behandeld met een vitamine K-antagonist, heeft een INR-waarde van 1 (NHG, 2011). Bij behandeling van een patiënt met een vitamine K-antagonist wordt gestreefd naar een waarde van 3,0 (intensiteitsgroep 1) of 3,5 (intensiteitsgroep 2) (NHG, 2011; KIMO, 2019). Indien een patiënt bij gebruik van een vitamine K-antagonist een INR-waarde 1 heeft, zoals in de casus van stelling 7, dan is er geen antitrombotisch effect te verwachten. Hierdoor zal het risico op trombose sterk toenemen bij een patiënt bij wie bloeding optreedt tijdens een tandheelkundige initiële parodontale behandeling (NHG, 2011).

Van de mondhygiënisten beantwoordde 16,8% stelling 8 incorrect en 43,6% met “weet ik niet” (Een nieuwe patiënte meldt bij de medische anamnese dat zij sinds een halfjaar een vitamine K-antagonist gebruikt. U verricht vervolgens een mondonderzoek en ziet dat zij last heeft van Candida. U adviseert haar om miconazol tegen deze schimmelinfectie te gebruiken). Het gebrek aan kennis over de combinatie van deze 2 geneesmiddelen kan een gevaar opleveren voor de patiënt. Miconazol versterkt namelijk het effect van de vitamine K-antagonist, waardoor de stollingstijd toeneemt. Er zijn daarbij ernstige INR-stijgingen gemeld (Jessurun en v

Van Puijenbroek, 2013). Het risico op bloedingen na een invasieve ingreep is bij de combinatie van miconazol en een vitamine K-antagonist dus sterk verhoogd.

Stelling 6 (Een vrouw van 55 jaar komt bij u voor een uitgebreide parodontale nazorg (een T43). Zij gebruikt een trombocytenaggregatieremmer. Voorafgaand aan de behandeling moet haar INR-waarde lager dan 3.5 zijn) werd door 24,2% van de respondenten met “weet ik niet” beantwoord, 55,7% beantwoordde deze stelling incorrect. Een trombocytenaggregatieremmer remt het bloedplaatjesenzym cyclo-oxygenase, waardoor de vorming van tromboxaan A2 afneemt. Dit leidt vervolgens tot remming van de primaire homeostase (Knot, 1986). Het is dan ook niet nodig om de INR-waarde te bepalen, dit dient pas te gebeuren bij gebruik van orale antistollingsmiddelen zoals een vitamine K-antagonist. Toch is het belangrijk om kennis hiervan te hebben om onterechte verwijzingen naar de huisarts of trombosedienst voor een INR-waardebepaling te voorkomen.

Bij stelling 10 (Voorafgaand aan een non-chirurgische parodontale behandeling (initiële parodontale behandeling) neemt u bij een patiënte een medische anamnese af. Uw patiënte blijkt hypertensie te hebben en gebruikt hiervoor als medicatie thiazide. Voor de napijn adviseert u om GEEN ibuprofen te nemen want dit kan de werking van thiazide verminderen) heeft 45% gekozen voor het antwoord “weet ik niet” en heeft 11,4% de stelling incorrect beantwoord. De antihypertensieve werking kan worden verminderd door gebruik van NSAID’s. Tevens zijn er meerdere epidemiologische onderzoeken waarin is vastgesteld dat bij patiënten die antihypertensiva gebruikten in combinatie met NSAID’s, er een verminderde werking optrad van de antihypertensiva (Gurwitz en Gerontol, 1998). Het is daarom van belang als mondhygiënisten op de hoogte te zijn van de werking van NSAID’s bij gebruik van medicijnen voor hypertensie.

De oudere mondhygiënisten (> 39 jaar) die zichzelf een hogere score gaven op de Likert-schaal beantwoordden significant vaker een stelling over AB-profylaxe correct dan de mondhygiënisten tot en met 39 jaar. Dit kan komen doordat de oudere mondhygiënisten meer werkervaring hebben opgedaan in de praktijk en zij zich hierdoor zekerder voelen over hun kennis dan hun jongere collega’s. Dat blijkt ook uit onderzoek (Kachmaryk et al, 2020).

De meeste mondhygiënisten die hebben deelgenomen aan dit onderzoek willen graag meer informatie ontvangen over hart- en vaatziekten door middel van een nascholingsprogramma of congres. Uit eerder onderzoek is gebleken dat mensen actief bij een onderwerp betrekken de effectiefste manier van informatie ontvangen en leren is, in plaats van passief aan de hand van een presentatie, een congres, nascholingsprogramma of les te volgen. Wanneer mensen actief bij het onderwerp worden betrokken, beklijft de gegeven informatie ook veel langer. Hierbij kan gedacht worden aan interactieve colleges of werkgroepen, waarbij participanten actief deelnemen aan het contextualiseren van de inhoud (Alaagib et al, 2019). Een andere manier waarop informatie goed onthouden wordt, is door middel van een e-learning met video. Hierbij luisteren mensen niet alleen naar informatie, maar ontvangen ze die ook visueel. Beeld beklijft beter dan alleen tekst (Bassili, 2008; Sadeghi et al, 2014). Alhoewel deze argumenten voor inzet van actieve onderwijsvormen pleiten, suggereert dit onderzoek dat meer traditionele onderwijsvormen ook leiden tot kennisoverdracht. Mondhygiënisten die congressen of cursussen hebben gevolgd bleken een hoger kennisniveau te bezitten dan degenen die deze niet bijwoonden (tab. 5).

Enkele mondhygiënisten schreven bij stelling 4 (Een vrouw heeft een maand geleden een pacemaker gekregen. Zij komt bij u voor een non-chirurgische parodontale behandeling, een initiële parodontale behandeling. U kunt bij deze behandeling ultrasone apparatuur gebruiken) een notitie bij hun antwoord: ze zouden overleggen met de medisch specialist. Ook hebben enkele respondenten bij deze stelling aangegeven dat wanneer het om een nieuwe pacemaker gaat, zij de ultrasone apparatuur wel zouden gebruiken. Er is echter geen bewijs dat ultrasone apparaten bij normaal gebruik interfereren met een normale functie van pacemakers. Wanneer een afstand van 10 tot 15 cm wordt aangehouden tussen de pacemaker en het ultrasone apparaat, is geen significant effect van ultrasone apparatuur op een pacemaker waargenomen (Kamal et al, 2016).

Qua geslacht vormen de respondenten een goede weerspiegeling van de beroepsgroep (tab 1). De response rate van 15,3% in het huidige onderzoek is goed vergelijkbaar met een recent onderzoek onder tandartsen. Bij dat onderzoek was ook gebruikgemaakt van een schriftelijke vragenlijst voor het onderzoeken van methoden die de blootstelling aan straling verminderen. Dat onderzoek resulteerde in een response rate van 16% (Campbell et al, 2020).

Desondanks kan een response rate van 15,3% een mogelijke bias in de resultaten van het onderzoek hebben geïntroduceerd. Mondhygiënisten die meededen aan dit onderzoek gaven als opmerking op de vragenlijst soms aan dat zij het onderwerp hart- en vaatziekten interessant en van groot belang vinden. Indien mondhygiënisten die meer interesse hebben in het onderwerp meededen aan dit onderzoek, hebben zij waarschijnlijk gemiddeld meer vragen correct beantwoord dan de gemiddelde mondhygiënist in Nederland. Hierdoor zou de kennis van de mondhygiënisten in Nederland over hart- en vaatziekten in dit onderzoek overschat kunnen zijn. Daarnaast is het mogelijk dat sommige mondhygiënisten tijdens het onderzoek toch antwoorden hebben opgezocht, ondanks de instructie dat dit niet de bedoeling was. Om de kans dat respondenten door gokken het juiste antwoord kiezen te reduceren was er in dit onderzoek voor gekozen als antwoordmogelijkheid “weet ik niet” op te nemen. Desondanks kan niet uitgesloten worden dat sommige deelnemers alsnog een antwoord correct geraden hebben. Dit kan leiden tot een overschatting van de kennis van mondhygiënisten over hart- en vaatziekten.

De wijze van verspreiding van de vragenlijst kan ook een bias in de onderzoeksresultaten hebben geïntroduceerd. Door de zoekstrategie zullen zelfstandig werkzame mondhygiënisten en personen die een groepspraktijk voor mondhygiëne werkzaam zijn wellicht eerder geïdentificeerd zijn dan mondhygiënisten werkzaam in een tandartspraktijk of verbonden aan een ziekenhuis. Het is mogelijk dat laatstgenoemden qua kennis afwijken.

Sommige mondhygiënisten voegden als opmerking toe dat zij vinden dat er één website zou moeten zijn voor tandartsen en mondhygiënisten, zoals het Farmacotherapeutisch Kompas, waarop alle richtlijnen en protocollen duidelijk zijn vermeld en informatie gemakkelijk kan worden opgezocht. Een aanbeveling is dan ook om na te gaan in hoeverre dit realiseerbaar is.

Conclusie

Op basis van het onderzoek blijkt dat de kennis van mondhygiënisten over hart- en vaatziekten, vooral over bloedstolling, voor verbetering vatbaar is.

Literatuur

* Alaagib NA, Musa OA, Saeed AM. Comparison of the effectiveness of lectures based on problems and traditional lectures in physiology teaching in Sudan. BMC Med Educ 2019; 19: 365. * Bassili JN. Motivation and cognitive strategies in the choice to attend lectures or watch them online. Journal of Distance Education 2008; 22: 129–148. * Brügemann J, Van Gelder IC, Van der Meer J, Zijlstra F. Cardiologie en tandheelkunde. NedTijdschr Tandheelkd 2006; 113: 75–81. * Campbell RE, Wilson S, Zhang Y, Scarfe WC.. A survey on radiation exposure reduction methods including rectangular collimation for intraoral radiography by pediatric dentists in the United States. J Am Dent Assoc2020; 151: 287–296. * CBS Statline. Gezondheod en zorggebruik; persoonskenmerken. https://opendata.cbs.nl/statline/#/CBS/nl/dataset/83005NED/table?ts=1592486059331. Geraadpleegd op 18 juni 2020. * Gurwitz JH, Gerontol J. Effecten van NSAID’s op antihypertensieve therapie. MFAM 1998; 36: 12-13. * KIMO. Klinische praktijkrichtlijn antitrombotica. Vereniging Kennisinstituut Mondzorg 2019. * Jessurun NT, van Puijenbroek EP. Interacties tussen cumarinederivaten en antimycotica: ook mogelijk bij cutaan gebruik van antimycotica. Ned Tijdschr Geneeskd 2013; 157: A5317. * Kachmaryk K, Grabovska S, Ostrovska K, Syniev V. Tolerance for uncertainty in elderly people. Journal of Education Culture and Society 2020; 5: 20-27. * Kamal R, Dahiya P, Saini H. Dental treatment in patients with cardiac pacemakers: Is it a risky affair? J Dent Res Rev 2016; 3: 76–78. * Knot EAR. Acetylsalicylzuur en bloedplaatjes. Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130: 504. * Leening MJG, Siregar S, Vaartjes I, et al. Heart disease in the Netherlands: a quantitative update. Neth Heart J 2014; 22: 3-10. * Van der Meer JTM. AB-profylaxe en endocarditis. Ned Tijdschr Tandheelkd 2019; 126: 501-505. * De Nederlandse Hartstichting. Cijfers hart- en vaatziekten. https://www.hartstichting.nl/hart-en-vaatziekten/feiten-en-cijfers-hart-en-vaatziekten. (Geraadpleegd op 30 juli 2020) * NHG. Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Kennisdocument Antistolling (horend bij LESA Antistolling),. 2011. * Nielen MMJ, Poos MJJC, Jager FF. Hart- en vaatziekten, de huidige situatie. Volksgezondheidenzorg.info, 2019. * Sadeghi R, Sedaghat MM, Sha Ahmadi F. Comparison of the effect of lecture and blended teaching methods on students’ learning and satisfaction. J Adv Med Educ Prof 2014; 2: 146–150. * Smeets E C, de Jong KJM, Abraham-Inpijn L. Detecting the medically compromised patient in dentistry by means of the medical misk-related history. Prev Med 1998;, 27: 530–535.

Summary

Knowledge of dental hygienists about cardiovascular diseases

Auteursinformatie