Speekselonderzoek in de dagelijkse praktijk

M.L. Laine, D.H.J. Jager, C.P. Bots, A. Vissink, H.S. Brand, F.J. Bikker

Inleiding

Speeksel is een zeer veelzijdige vloeistof met vele functies en speelt een cruciale rol bij het gezond houden van de mond (zie afb. 2 in artikel Bikker in dit thema; Bikker, 2020) Speeksel bevat buffers, zoals bicarbonaat en fosfaat, die de neutralisatie van zuren versnellen en gebitselementen beschermen tegen cariës en erosieve gebitsslijtage. Daarnaast bevat speeksel antimicrobiële eiwitten, zoals lysozym, lactoferrine en lactoperoxidase, die de groei van bacteriën en schimmels kunnen beperken en de orale weefsels beschermen tegen infecties en ontstekingen. In speeksel zitten ook glycoproteïnen, zoals mucinen. Deze glycoproteïnen hebben viskeuze en smerende eigenschappen. Daardoor spelen mucinen een belangrijke rol in het bevochtigen en beschermen van de harde en zachte weefsels, faciliteren zij het kauwen, proeven, slikken en spreken, en beschermen zij de slijmvliezen van de mondhoeken, lippen, tong, slijmvliezen en keel tegen uitdroging. Ten slotte speelt speeksel een rol bij de wondgenezing en bloedstolling en is speeksel essentieel voor het goed functioneren van gebitsprothesen (Veerman et al, 2011). Zoals op grond van het voorgaande kan worden verwacht, heeft een tekort aan speeksel negatieve consequenties voor de kwaliteit van leven en de gezondheid van de mond in het bijzonder (Rogers et al, 2007; Gibson et al, 2020;).

Klachten over een droge mond worden vaker gezien bij ouderen dan bij jongeren. Met de vergrijzing van de bevolking en de toegenomen levensverwachting zullen mondzorgverleners daarom in toenemende mate te maken krijgen met patiënten met een tekort aan speeksel. Het doel van dit artikel is een praktisch overzicht te geven van de mogelijkheden om in de praktijk speeksel op te vangen en te meten.

Hyposialie versus xerostomie

Er wordt onderscheid gemaakt tussen een objectief gemeten verminderde speekselsecretie (hyposialie) en het gevoel van een droge mond (xerostomie). Enerzijds hebben personen met een zeer lage speekselsecretie niet altijd het gevoel van een droge mond, anderzijds produceert niet iedereen die een droge mond ervaart te weinig speeksel (Field et al, 1997; Sreebny, 2000; Guggenheimer et al, 2003; Van der Putten et al, 2003). Het is daarom belangrijk bij de speekseldiagnostiek onderscheid te maken tussen hyposialie en xerostomie.

Het is niet geheel duidelijk wat de prevalentie van xerostomie precies is. De gerapporteerde prevalentie varieert tussen 5,5% en 46%, en is afhankelijk van de analysemethode en de geïncludeerde populatie. De hoogste prevalentie wordt gerapporteerd onder ouderen, waarbij de prevalentie onder vrouwen hoger ligt dan onder mannen (Han et al 2015; Vila et al, 2015). In Nederland wordt de prevalentie van hyposialie in de bevolking geschat op 6-8% (Vissink en Spijkervet, 2013). Bij ouderen komen zowel hyposialie als xerostomie relatief veel vaker voor dan in de jongere populatie. In een Nederlands verpleeghuis werd afhankelijk van de definitie bij 24%-48% van de bewoners hyposalivatie en bij 52% van de bewoners xerostomie geconstateerd (Van der Putten et al, 2003).

Oorzaken van hyposialie en xerostomie

De meest voorkomende oorzaken van droge mond zijn:

1. bijwerkingen van medicijnen;

2. systemische ziekten, in het bijzonder het syndroom van Sjögren maar ook andere auto-immuunziekten;

3. en radiotherapie bij de behandeling van hoofd-hals­tumoren (Villa et al, 2015).

Ook hormonale veranderingen, dehydratatie, speekselklieraandoeningen, speekselstenen en psychische factoren zoals stress en angst kunnen lijden tot droge mond symptomen (Bulthuis et al, 2018). Deze laatste condities zijn echter vaak reversibel.

Van honderden verschillende geneesmiddelen is bekend dat ze als bijwerking een droge mond kunnen veroorzaken, zowel hyposialie als xerostomie. Geneesmiddelen zoals antidepressiva, antipsychotica, slaapmiddelen, pijnstillers, antihistaminica, diuretica, antihypertensiva (bètablokkers) en cytostatica hebben een remmende invloed op speekselsecretie (Wolff et al, 2018). Het xerogene effect van deze geneesmiddelen is meestal reversibel en de speekselsecretie normaliseert zich gewoonlijk binnen een paar maanden na beëindiging van het gebruik. Chronisch gebruik (> 3 maanden) van 5 of meer geneesmiddelen per dag wordt polyfarmacie genoemd. Polyfarmacie leidt, ongeacht de soorten geneesmiddelen die worden gebruikt, vrijwel altijd tot zowel hyposalie als xerostomie.

Bij een aantal auto-immuunziekten is er niet alleen sprake van speekselklierpathologie, maar kunnen ook andere exocriene organen zijn aangedaan, zoals de traanklieren. Vooral bij patiënten met het syndroom van Sjögren is een combinatie van hyposialie met een verminderde traansecretie een kenmerkend symptoom. Ook ziekten zoals reumatoïde artritis, lupus erythematodes, diabetes mellitus, cystische fibrose, multipele sclerose en sarcoïdose zijn geassocieerd met hyposialie. Vaak betreft het dan een slecht gereguleerde conditie (bijvoorbeeld diabetes mellitus) of een associatie van het syndroom van Sjögren met een andere auto-immuunziekte (bijvoorbeeld reumatoïde artritis en lupus erythematodes).

Radiotherapie in het hoofd-halsgebied kan op zeer korte termijn lijden tot zeer ernstige vormen van hyposialie en xerostomie wanneer de speekselklieren in het bestralingsveld zijn gelegen. Vooral deze groep patiënten heeft een groot belang bij het vroegtijdig onderkennen van de drogemondproblematiek en het instellen van een adequate, vaak zeer strikte, preventieve zorg om de ernstige consequenties van hyposialie tot een minimum te beperken.

Wanneer is speekselonderzoek nodig?

Bij elk periodiek mondonderzoek dienen veranderingen van de harde en zachte weefsels, zowel intra- als extraoraal te worden beoordeeld. Hierbij wordt gekeken naar cariësactiviteit, gebitserosie, Candida-infectie, parodontiumstatus, tongfissuren, gezwollen speekselklieren, enzovoorts (afb. 1). Daarnaast dient een anamnese met betrekking tot de algemene gezondheid te worden afgenomen en het gebruik van medicamenten te worden genoteerd. Bij risicogroepen, medicatiegebruik of klinische aanwijzingen zoals een droog slijmvlies, behoort een vraag over drogemondklachten ook onderdeel van dit periodieke mondonderzoek te zijn. Voorbeelden van klinische aanwijzingen voor drogemondklachten zijn bijvoorbeeld als patiënten melden dat zij hinder ondervinden van slijm in de mond of een brandend gevoel in de mond hebben. Ook ontstoken mondhoeken, plaque-accumulatie bij een goed niveau van de mondhygiëne, problemen met het dragen van gebitsprothesen, een veranderde smaak of een vieze smaak of ademgeur, taai of schuimig speeksel en moeite ondervinden met kauwen, slikken of praten, kunnen allemaal tekenen zijn van een droge mond (afb. 2). De combinatie van deze subjectieve klachten, klinische symptomen, medische gegevens en medicijngebruik geven aan of nadere speekseldiagnostiek en welke vorm daarvan nodig is. Een vaak gebruikte, eenvoudige test is het bepalen of de mondspiegel aan wangslijmvliezen of aan de tong blijft plakken. Als dat zo is, dan is er meestal al sprake van een vergevorderde monddroogte.

Speekselonderzoek, in het bijzonder speekselsecretiemetingen, worden geadviseerd als de patiënt langer dan 3 maanden xerostomieklachten heeft of als er klinische symptomen van een droge mond zichtbaar zijn. Ook in geval van de aanwezigheid van risicofactoren, zoals het gebruik van xerogene medicijnen, polyfarmacie of de aanwezigheid van systemische ziekten, is het aanbevelingswaardig speekseldiagnostiek uit te voeren.

Diagnostiek van xerostomie in de praktijk

Basaal onderzoek naar de droge mond kan in elke mondzorgpraktijk uitgevoerd worden. Om de ernst van xerostomie te bepalen zijn xerostomievragenlijsten ontwikkeld en gevalideerd. Het meest wordt momenteel de zogenoemde Xerostomia Inventory (XI) gebruikt, de Nederlandse versie luidt ‘Xerostomievragenlijst’ (beschikbaar via www.ntvt.nl, zie kader). Dit is een internationaal gevalideerde vragenlijst met 11 vragen die elk op een 5-puntenschaal worden beantwoord (Thomson et al, 1999; Thomson et al, 2011). Hoe hoger de score, hoe ernstiger het drogemondgevoel van de patiënt. Het minimale aantal punten (11) duidt op het ontbreken van een drogemondgevoel, het maximale aantal punten (55) op een extreem gevoel van monddroogheid. Een bijkomend voordeel van de vragenlijst is dat deze in verschillende talen gevalideerd en beschikbaar is (waaronder Engels, Spaans en Portugees), waardoor ook bij patiënten die de Nederlandse taal niet beheersen de ernst van de xerostomie kan worden bepaald.

Speekselsecretieonderzoek in de praktijk

Speekselsecretietesten kunnen op verschillende manieren worden uitgevoerd. Deze testen weerspiegelen de secretie van alle speekselklieren samen (totaalspeeksel), maar het is ook mogelijk om speeksel van specifieke klieren te verzamelen. Het verzamelen van totaalspeeksel is mogelijk in elke mondzorgpraktijk, voor het verzamelen van klierspecifiek speeksel zijn speciale hulpmiddelen nodig. Voor het beantwoorden van de vraag of een patiënt hyposialie heeft en de speekselsecretie te stimuleren is, kan met het verzamelen van totaalspeeksel worden volstaan. Namelijk door middel van het verzamelen van ongestimuleerd en (kauw)gestimuleerd totaalspeeksel. Hiervoor zijn slechts een wegwerpbekertje, een simpele weegschaal, een stopwatch en een stukje paraffine nodig (afb. 3 en 4). Indien geen weegschaal beschikbaar is, kan worden volstaan met een opvangbekertje voorzien van een schaalverdeling.

Het verzamelen (on)gestimuleerd speeksel moet volgens een protocol worden uitgevoerd (zie kader ‘Protocol verzamelen (on)gestimuleerd speeksel’). De resultaten van speekselonderzoek worden met de patiënt besproken en worden meegenomen in tandheelkundige preventie- en behandelplannen.

Er zijn in Nederland verschillende gespecialiseerde speekselklinieken. Daar wordt bij patiënten naast kauwstimulatie ook de speekselsecretie na stimulatie met citroenzuur en eventueel na smaak- en geurstimuli gemeten. Verder kunnen in deze klinieken de pH, de buffercapaciteit, de viscositeit, de spinnbarkeit (visco-elasticiteit van het speeksel) en monddroogte op verschillende locaties binnen de mond worden bepaald. Daarnaast wordt de patiënt gevraagd om een week lang een voedingsdagboek bij te houden, om een goed beeld te krijgen van de eet- en drinkgewoonten en frequentie. Zo nodig kan in deze klinieken ook klierspecifiek speeksel worden verzameld, dat wil zeggen speeksel van de parotiden of submandibulaire speekselklieren. Een beschrijving hiervan en het hoe, wanneer en waarom verzamelen van klierspecifiek speeksel overstijgt het doel van dit artikel (Van Nieuw Amerongen et al, 2004).

Tot slot

Op basis van de uitkomsten van het speekselonderzoek wordt een individueel advies gegeven aan de patiënt en een behandelplan opgesteld. Patiënten met een lage speekselsecretie of xerostomie hebben extra begeleiding en zorg nodig. In hoofdlijnen wordt gekozen voor een curatief of palliatief traject (Villa et al, 2015). Een patiënt met hyposialie in rust, maar met normale waarden na kauwstimulatie wordt geadviseerd om de speekselsecretie te stimuleren met bijvoorbeeld suikervrije kauwgom. Soms wordt er gekozen voor het medicamenteus stimuleren van de speekselsecretie, bijvoorbeeld met pilocarpine (Jager en Bots, 2020). In geval dat hyposialie ook na stimulatie persisteert, resteert helaas vaak alleen palliatieve zorg; de patiënt wordt dan aangeraden speekselsubstituten te gebruiken om zijn mond te bevochtigen en daarmee de klachten te verminderen.

In het algemeen geldt dat hoe lager de speekselsecretie is, hoe hoger de risico’s zijn voor de mondgezondheid. Drogemondpatiënten behoeven daarom een hogere frequentie van periodiek mondonderzoek, aangevuld met individuele preventieve adviezen en behandelingen. Een goede dagelijkse mondhygiëne, gebruik van een neutrale fluoridemondspoeling of -mondgel en gezonde eet- en drinkgewoonten zijn essentieel. Voor een uitgebreid speekselonderzoek kunnen patiënten naar een speekselkliniek worden verwezen of voor een medische diagnose naar een huisarts, een reumatoloog of een internist.

Literatuur

* Bikker FJ. Het belang van speeksel voor de mondgezondheid, van Haddock tot histatine. Ned Tijdschr Tandheelkd 2020; 127: 551-555. * Bulthuis MS, Jager DHJ, Brand HS. Relationship among perceived stress, xerostomia, and salivary flow rate in patients visiting a saliva clinic. Clin Oral Investig 2018; 22: 3121–3127. * Field EA, Longman LP, Bucknall R, Kaye SB, Higham SM, Edgar WM. The establishment of a xerostomia clinic: a prospective study. Br J Oral Maxillofac Surg 1997; 35: 96-103. * Gibson B, Periyakaruppiah K, Thornhill MH, Baker SR, Robinson PG. Measuring the symptomatic, physical, emotional and social impacts of dry mouth: A qualitative study. Gerodontology 2020; 37: 132-142. * Guggenheimer J, Moore PA. Xerostomia: etiology, recognition and treatment. J Am Dent Assoc 2003; 134: 61–69 (quiz 118–119). * Han P, Suarez-Durall P, Mulligan R. Dry mouth: A critical topic for older adult patients. J Prosthodont Res 2015; 59: 6-19. * Ivoren kruis. Advies droge mond. Utrecht: Ivoren Kruis, 2019. * Jager DHJ, Bots CP. De droge mond. Casuïstiek uit het speekselspreekuur. Ned Tijdschr Tandheelkd 2020: 127: 533-542. * van Nieuw Amerongen A, Veerman ECI, Vissink A. Onderzoeksmethoden in de tandheelkunde 2. Methoden voor het meten van de afgiftesnelheid van speeksel. Ned Tijdschr Tandheelkd 2004; 111: 276-282. * van der Putten GJ, Brand HS, Bots CP, Nieuw Amerongen A van. Prevalentie van xerostomie en hyposalivatie in een verpleeghuis en de relatie met voorgeschreven medicatie. Tijdschr Gerontol Geriatr 2003; 34: 30-36. * van der Putten GJ, Brand HS, Schols JMGA, de Baat C. The diagnostic suitability of a xerostomia questionnaire and the association between xerostomia, hyposalivation and medication use in a group of nursing home residents. Clin Oral Investig 2011; 15: 185-192. * Rogers SN, Ahad SA, Murphy AP. A structured review and theme analysis of papers published on ’quality of life’ in head and neck cancer: 2000–2005. Oral Oncol 2007; 43: 843–868. * Sreebny LM. Saliva in health and disease: an appraisal and update. Int Dent J 2000; 50: 140–161. * Sreebny LM. Dry mouth: a multifaceted diagnostic dilemma. In: Sreebny LM, Vissink A (eds). Dry mouth. The malevolent symptom: a clinical guide. London: Wiley-Blackwell Publishing, 2010. * Thomson WM, Chalmers JM, Spencer AJ, Williams SM. The Xerostomia Inventory: a multi-item approach to measuring dry mouth. Community Dent Health 1999; 16: 12–17. * Thomson WM, van der Putten GJ, de Baat C, Ikebe K, Matsuda K, Enoki K, Hopcraft MS, Ling GY. Shortening the xerostomia inventory. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011; 112: 322-327. * Veerman ECI, Oudhoff MJ, Brand HS. Speeksel en wondgenezing. Ned Tijdschr Tandheelkd 2011; 118: 253-256. * Villa A, Connell CL, Abati S. Diagnosis and management of xerostomia and hyposalivation. Ther Clin Risk Manag 2015; 11: 45-51. * Vissink A, Spijkervelt FKL. Afwijkingen van speeksel en de speekselklieren. In: Stegenga B, Vissink A, de Bont LGM, Spijkervet FKL (red.). MKA-chirurgie. Handboek voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie. Assen: Van Gorcum, 2013. * Wolff A, Joshi RK, Ekström J, et al. Serie: Medicamenten en mondzorg. Systematisch literatuuronderzoek naar eff ect van medicatie op de speekselklieren. Ned Tijdschr Tandheelkd 2018; 125: 593-601.

Summary

Saliva testing in the daily practice

Auteursinformatie